腎功能不全患者圍術(shù)期處理課件

急性腎功能衰竭患者的圍手術(shù)期處理2020/12/191概述急性腎衰竭是一種較常見的臨床重、危、急癥，可發(fā)生于臨床多個學(xué)科。是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)(幾小時至幾周)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。腎功能下降---可發(fā)生在原來無腎臟病患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病患者。

氮質(zhì)廢物（Cr/BUN）升高表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂全身各系統(tǒng)并發(fā)癥常伴有少尿（<400ml/d）,但也可以無少尿表現(xiàn)。2020/12/192廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死

(acutetubularnecrosis,ATN)

病因和分類

2020/12/193有效循環(huán)血量下降所致功能性腎小球灌注壓下降，腎實質(zhì)的結(jié)構(gòu)并無異常變化。

血容量不足——各種原因液體丟失和出血：燒傷、腹瀉、手術(shù)、高熱心排血量下降——心臟疾病：心肌梗死、充血性心衰全身血管擴(kuò)張——休克、降壓藥、麻醉藥過量腎內(nèi)血流動力學(xué)改變腎血管收縮：藥物、肝功能衰竭、膿毒癥腎自身調(diào)節(jié)受損血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI

非類固醇類消炎藥NSAIDS

腎灌注量減少在6小時內(nèi)得到糾正，腎功能可迅速恢復(fù)，否則ATN。

１、腎前性急性腎衰竭2020/12/194

急性尿路梗阻可發(fā)生從腎盂到尿道的任一水平

腎內(nèi)梗阻：骨髓瘤、尿酸、磺胺雙側(cè)腎盂、輸尿管梗阻管腔內(nèi)：結(jié)石、腫瘤管腔外：腹膜后纖維化、誤結(jié)扎膀胱及以下部位：結(jié)石、腫瘤、血塊神經(jīng)源性膀胱前列腺肥大

可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)2、腎后性急性腎衰竭2020/12/1953、腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)損傷腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管。

常見原因：腎缺血：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷生物毒素：魚膽外源性毒素化學(xué)毒素：百草枯腎毒性物質(zhì)腎毒性藥物：造影劑、草藥

內(nèi)源性毒素血紅蛋白：溶血肌紅蛋白：擠壓傷綜合征腎小管2020/12/196圍手術(shù)期急性腎功能損傷圍術(shù)期少尿少尿的定義：尿量<400ml/d，<100ml/d時稱作無尿絕對性容量缺失：急性失血、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、容量限制相對性容量不足：充血性心衰、膿毒癥、肝功能衰竭2020/12/197脫水低血容量低血壓滲透壓感受器容量感受器壓力感受器交感腎上腺|(zhì)腎素|血管緊張素系統(tǒng)醛固酮抗利尿激素（精氨酸血管加壓素，AVP）水鈉重吸收濃縮尿腎前性少尿表現(xiàn)為典型的高尿液滲透壓和低尿鈉觸發(fā)2020/12/198膿毒血癥肝功能衰竭腎臟血流減少少尿鈉潴留（尿鈉<10mEq/L）內(nèi)毒素腎前性“血管運動性腎病”對補液治療反應(yīng)較差，只有對因治療才有效果2020/12/199圍手術(shù)期少尿比較常見，但很少即意味發(fā)生急性腎功能衰竭少尿是血容量不足的表現(xiàn)，在證實存在其他因素之前應(yīng)按照腎前性因素處理尿量正常并不能排除急性腎功能衰竭肌酐清除率逐漸降低是漸進(jìn)性腎功能不全和急性腎功能衰竭最可靠的臨床指標(biāo)，反映了腎小球濾過率（GFR）2020/12/1910在缺血性急性腎小管壞死的經(jīng)典動物模型中，損傷的性質(zhì)取決于腎動脈內(nèi)灌注去甲腎上腺素的時間腎前性綜合征一次小于60min的簡單灌注能導(dǎo)致可逆性少尿，未受損傷的腎小管充分發(fā)揮保水保鈉作用，故尿液呈高滲性而尿鈉較低：當(dāng)停止去甲腎上腺素灌注時，少尿情況改善。急性腎小管壞死（ATN）長達(dá)60~120min的灌注可導(dǎo)致持續(xù)性少尿，并在停止去甲腎上腺素灌注后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。腎小管喪失其保鈉保水作用，以致出現(xiàn)高鈉低滲尿。當(dāng)血流動力學(xué)恢復(fù)時，由于近端腎小管被壞死細(xì)胞阻塞等原因，導(dǎo)致GFR仍低于10%。若缺血損傷持續(xù)時間足夠長，可逆的生理性腎前性綜合征可會進(jìn)展為頑固的急性腎小管壞死。

2020/12/1911導(dǎo)致ATN的腎毒性途徑單個藥物的損傷不足以導(dǎo)致腎毒性急性腎損傷（AKI）在使用多種藥物時會導(dǎo)致處于不利環(huán)境的腎臟的損害成指數(shù)級激增腎毒性藥物不僅可直接作用于靶細(xì)胞，還可通過破壞腎髓質(zhì)亨氏襻（mTAL，髓袢）的氧平衡從而間接導(dǎo)致腎損傷腎毒性急性腎功能衰竭通常是非少尿性的，血肌酐清除率（SCr）上升也比較緩慢2020/12/1912氨基糖甙類慶大霉素、卡那霉素、依替米星氨基糖甙類被細(xì)胞內(nèi)溶酶體吸收后，通過抑制氧化磷酸化和ATP合成起作用。氨基糖甙類的腎毒性與其持續(xù)血漿高濃度相關(guān)，因此通過水化、控制血藥濃度、肌酐清除率和每日一次給藥可減輕腎毒性。2020/12/1913非甾體類抗炎藥（NSAIDs）吲哚美辛、甲氯滅酸、酮咯酸可抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）從而降低腎髓質(zhì)血管擴(kuò)張劑前列腺素的合成在應(yīng)激時可導(dǎo)致腎血流量和腎小球濾過率降低，對利尿無反應(yīng)，并出現(xiàn)高鉀血癥2020/12/1914神經(jīng)貯鈣蛋白

拮抗劑環(huán)孢素A、他克莫司導(dǎo)致交感高敏和腎血管收縮可被鈣離子通道阻滯劑所中和內(nèi)源性激肽釋放酶抑制劑近來發(fā)現(xiàn)其與急性腎功能障礙和死亡率增高相關(guān)抑肽酶2020/12/1915放射性造影劑高滲性放射性造影劑可導(dǎo)致滲透性利尿、紅細(xì)胞皺縮和氧自由基釋放，可分別導(dǎo)致血容量不足、微循環(huán)阻塞和腎小管毒性低血容量、糖尿病和充血性心力衰竭會增加發(fā)生造影劑腎病（RCN）的風(fēng)險應(yīng)通過水化治療、使用低滲透性造影劑、碳酸氫鹽或N-乙酰半胱氨酸減少RCN的發(fā)生率2020/12/1916少尿的臨床探討少尿的處理流程

1.假定少尿是腎前性

2.評估、監(jiān)測并治療血容量不足

3.改善血流動力學(xué)使腎臟血流達(dá)到最大流量

4.使用縮血管藥物以維持腎臟灌注壓（去甲腎上腺素±精氨酸加壓素）

5.考慮使用利尿治療

6.消除利尿劑抵抗作用2020/12/1917利尿治療治療在改善血容量、血流動力學(xué)狀態(tài)和腎臟灌注壓后，若少尿仍存在，則考慮利尿治療。當(dāng)存在低血容量或低血壓時，使用利尿劑來“制造尿量”或減輕水腫，會加劇血容量不足進(jìn)一步增加急性腎損傷的風(fēng)險。2020/12/1918利尿治療預(yù)防利尿劑可導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管擴(kuò)張（多巴胺能類藥物、襻利尿劑）、預(yù)防腎小管阻塞（滲透性利尿劑、襻利尿劑）、抑制血管收縮反應(yīng)（多巴胺能類藥物、ANP）、降低腎小管氧耗（多巴胺能類藥物、襻利尿劑）。通常在主動脈阻斷前、體外循環(huán)和色素性腎病（橫紋肌溶解、血管內(nèi)溶血、黃疸）中，預(yù)防性使用甘露醇。2020/12/1919利尿治療利尿劑耐受

?急性耐受或“制動現(xiàn)象”：是指機(jī)體在低血容量時對利尿劑產(chǎn)生快速耐受現(xiàn)象，或重復(fù)劑量使用利尿劑時細(xì)胞外液（ECF）反而減少并激活保鈉機(jī)制；當(dāng)充分補液后耐受現(xiàn)象即可消失。注意：小劑量多巴胺并不能替代液體治療。

?慢性耐受：是指長期使用襻利尿劑引起遠(yuǎn)端腎小管代償性肥大，以致對利尿劑無反應(yīng)。

?急慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征所導(dǎo)致的全身性水腫通常對利尿治療無反應(yīng)。2020/12/1920利尿治療利尿劑抵抗的處理原則

1.恢復(fù)正常的血流動力學(xué)

2.使用大量的利尿劑

3.同時使用人血白蛋白

4.持續(xù)靜脈輸注利尿劑，如呋塞米1~10mg/h5.襻利尿劑和噻嗪類利尿劑雙通道作用，如布美他尼2.5~5mg+氫氯噻嗪125~250mg靜脈推注2020/12/1921預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制甘露醇

?具有腎保護(hù)作用的一種“惰性”糖原：通過增加前負(fù)荷、心排出量和ANP來擴(kuò)充血管內(nèi)容量，誘導(dǎo)滲透性利尿預(yù)防腎小管阻塞，釋放腎內(nèi)前列腺素和清除自由基以減輕再灌注損傷。

?在腎臟損傷時應(yīng)立即使用甘露醇以達(dá)到其最佳的腎保護(hù)作用。2020/12/1922預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制襻利尿劑呋塞米、布美他尼、托拉塞米、依他尼酸可抑制Na+在髓袢升支段的重吸收作用，若在腎缺血或腎毒性損害前使用能夠減輕急性腎損傷的程度。大劑量呋塞米（2~10mg/kg）曾被用于糾正少尿性急性腎功能衰竭為非少尿性，但這并不能改變臨床結(jié)局。2020/12/1923預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制多巴胺受體激動劑興奮DA1受體能擴(kuò)張血管，并阻止Na+向近端腎小管的主動轉(zhuǎn)運，從而導(dǎo)致利尿和排鈉作用。興奮突觸前DA2受體可阻止去甲腎上腺素的釋放，并促進(jìn)外周血管擴(kuò)張，但這似乎減弱了DA1受體增加腎臟血流的效果。2020/12/1924預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制多巴胺

?“小劑量”多巴胺(0.5~3.0μg/kg/min)廣泛用作腎臟保護(hù)性藥物。不同個體的血漿多巴胺水平相差十分顯著。

?其腎保護(hù)作用可能是通過興奮腎上腺素β受體增加心排出量、增加腎臟血流及灌注壓而發(fā)揮作用。

?使用小劑量多巴胺常因引起竇速、室上性和室性心律失常而受到限制。2020/12/1925預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制非諾多泮

?苯酚-多巴胺結(jié)構(gòu)相似體，選擇性DA1受體激動劑，能快速起效并快速消除，其清除半衰期為10min。輸注速度為0.03~0.3μg/kg/min時，非諾多泮增加腎血流的作用呈劑量相關(guān)性。

?少數(shù)證據(jù)顯示非諾多泮可能在體外循環(huán)時對腎臟有保護(hù)作用。2020/12/1926預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制N-乙酰半胱氨酸

?一種抗氧化劑，長期應(yīng)用于對乙酰氨基酚中毒的解毒?？筛纳埔蚴褂迷煊皠┮餜CN的高?；颊叩念A(yù)后，減輕PCI治療患者急性腎損傷的程度并降低其死亡率。

?在使用體外循環(huán)的心臟手術(shù)中，N-乙酰半胱氨酸尚未顯示出預(yù)防急性腎損傷的作用。2020/12/1927預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制鈉利尿肽能對抗交感腎上腺素、腎素-血管緊張素-醛固酮和AVP系統(tǒng)，抵消低血容量引起的血管收縮和抗利尿反應(yīng)，在高血容量及高血壓時誘發(fā)保護(hù)性血管舒張和利鈉作用。其舒張血管和腎保護(hù)作用是由cGMP介導(dǎo)，通過舒張腎入球小動脈以增加GFR。2020/12/1928預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制A型鈉利尿肽(ANP):由心房細(xì)胞合成，在心房受到牽張或CVP升高時釋放B型鈉利尿肽(BNP):在左右心室合成，在心室擴(kuò)張時被釋放入血。BNP及其前體水平測定可用于急性充血性心衰的診斷。C型鈉利尿肽(CNP):由大血管的內(nèi)皮細(xì)胞合成。2020/12/1929預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制阿那立肽(Anaritide)

人工重組的ANP，通過靜脈注射擴(kuò)張動脈和靜脈以降低系統(tǒng)血壓，增加GFR，誘導(dǎo)利鈉，糾正腎性高血壓。在缺血或腎毒性急性腎小管壞死的動物模型中，阿那立肽具有明確的逆轉(zhuǎn)作用。2020/12/1930預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF的藥理學(xué)機(jī)制奈西立肽(Nesiritide)

?人工重組BNP，已被FDA批準(zhǔn)用于腸外治療進(jìn)展期失代償充血性心衰(CHF)。