機(jī)械通氣與護(hù)理(ICU)課件整理

機(jī)械通氣與護(hù)理(ICU)16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣。——赫拉克利特17、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富?！獝郢I(xiàn)生機(jī)械通氣與護(hù)理(ICU)機(jī)械通氣與護(hù)理(ICU)16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富?！獝郢I(xiàn)生機(jī)械通氣和護(hù)理2呼吸機(jī)(respirator)縱觀當(dāng)下農(nóng)村小學(xué)語文閱讀教學(xué)，許多現(xiàn)象需要我們重視：有些教師無視學(xué)生的認(rèn)知水平，無視學(xué)生的自主能力，一味地介紹自己的閱讀感受；有些教師放手讓學(xué)生自己讀書，一味地在同一層次的理解水平上反復(fù)地讀，其間只是在讀書形式上做些變化；有些教師只滿足于課前研讀《教師用書》，課堂上局限于“教材分析”中的幾個問題，置“教學(xué)建議”于一邊，就課文內(nèi)容隨意發(fā)問、不停地問，不顧所提的問題學(xué)生是否掌握、能否回答；有些教師過分依賴現(xiàn)代化教學(xué)手段，朗讀指導(dǎo)、生字詞教學(xué)、言語訓(xùn)練等全都通過液晶屏幕完成，一節(jié)課下來，黑板上幾乎沒有一個字，學(xué)生也幾乎沒有接觸課本，沒有認(rèn)真通讀一遍課文；有些教師在課堂中忽略了引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行語言本身的推敲、揣摩與品味，而是沒有目地、不加節(jié)制地開發(fā)課程資源，圍繞課文內(nèi)容外加了大量的教化性補(bǔ)充“學(xué)習(xí)材料”，出現(xiàn)了許多“關(guān)于語文”和“無關(guān)語文”的內(nèi)容；還有些教師不管實(shí)際是否需要，遇到問題就組織學(xué)生小組合作，學(xué)生沒有經(jīng)過個體熟讀深思而匆忙展開“討論”，表達(dá)的見解既不成熟，也沒有深度，更談不上有所創(chuàng)建……這些現(xiàn)象極可能導(dǎo)致一些小學(xué)語文教師在新課程改革的道路上陷入泥沼，導(dǎo)致我們的小學(xué)語文閱讀教學(xué)效率日益低下，導(dǎo)致我們的學(xué)生在兒童階段就對母語學(xué)習(xí)的興趣消失殆盡。究其原因，主要是我們的閱讀課堂缺少有內(nèi)涵的問題；缺少學(xué)生自主閱讀思維的時間；缺少教師有針對性的指導(dǎo)與點(diǎn)化；缺少教師富有真知灼見的啟發(fā)與提升。要想扭轉(zhuǎn)這種不良現(xiàn)狀，我覺得必須認(rèn)真審視以下兩個問題。一、全面認(rèn)識語文教學(xué)中的“閱讀”什么是閱讀?《中國大百科全書》是這樣定義的：閱讀是一種從印的或?qū)懙恼Z言符號中取得意義的心理過程。閱讀是一種“感官外置活動”與“心靈內(nèi)覺體驗(yàn)”相結(jié)合的生命活動，是個體生命的一種生存狀態(tài)，是個體表現(xiàn)和升華情感、激發(fā)生命活力、發(fā)展創(chuàng)造熱情、開啟智慧、養(yǎng)育性情的體驗(yàn)過程。對于學(xué)生來說，閱讀的主要目的是學(xué)習(xí)。學(xué)生閱讀的是漢語言文字，捕捉的是隱藏在文字背后的意蘊(yùn)和思想。在閱讀中，學(xué)生一方面從課文中汲取信息，通過課文習(xí)得語言；一方面又不斷地向課文輸出自己既有的知識、經(jīng)驗(yàn)和情感。正如弗西斯·格瑞萊特在《培養(yǎng)閱讀技巧》一書中所說：“閱讀是讀者積極活動的過程。讀者帶入這一過程的東西，往往比他從讀物中所找到的東西還重要”。二、準(zhǔn)確把握閱讀教學(xué)中的“讀”《義務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)》中出現(xiàn)的有關(guān)“讀”的概念有朗讀、默讀、誦讀、背誦。這是四個既有聯(lián)系又有區(qū)別的概念，它們的共同點(diǎn)都是讀，但在形式、要求等方面不同。朗讀和默讀，主要區(qū)別在出聲和不出聲上；朗讀和背誦，主要區(qū)別在出聲讀時看不看文本上；朗讀和誦讀，主要區(qū)別在讀的要求和層次上，誦讀不是一般意義上的念文章，它首先是熟讀，并在熟讀的基礎(chǔ)上，通過一定的節(jié)奏、語氣、旋律等把作品中的情感表達(dá)出來。誦讀和朗讀比較，更加強(qiáng)調(diào)熟練、技巧和情感。另外，從讀的對象來看，朗讀的對象是課文，誦讀的對象是課文中的優(yōu)秀詩文。就小學(xué)階段的閱讀教學(xué)而言，朗讀和默讀是最主要的兩種讀書方式。朗讀又分為三個層次：正確地朗讀，流利地朗讀，有感情地朗讀。默讀的要領(lǐng)是不出聲、不指讀，還要有一定的速度，默讀有利于邊讀邊思考。小學(xué)語文閱讀教學(xué)中的“讀”，既是手段，又是目標(biāo)。說它是手段，是指閱讀中理解和運(yùn)用祖國語言文字，要憑借讀；說它是目標(biāo)，朗讀能力、默讀能力、誦讀能力、背誦能力本身就是閱讀能力的重要組成部分，也就是說閱讀教學(xué)一個很重要的目標(biāo)就是要培養(yǎng)學(xué)生朗讀、默讀、誦讀、背誦能力。我們小學(xué)語文教師必須真正琢磨明白上述兩個問題，在此基礎(chǔ)上深入研讀教材，發(fā)現(xiàn)文本的閱讀價值，即課文的思想內(nèi)容對讀者產(chǎn)生的精神影響、價值引導(dǎo)等，體現(xiàn)教材的人文性；發(fā)現(xiàn)教材的教學(xué)價值，即課文的言語表達(dá)形式對學(xué)生積累語言材料，習(xí)得語言規(guī)律，發(fā)展語文能力，獲得言語智慧等方面的獨(dú)特功能，體現(xiàn)語文的工具性。只有這樣，我們才能走出閱讀教學(xué)低效的泥沼，也只有這樣，我們才能步入課程改革的正軌?。ㄘ?zé)編張亞莎）一、農(nóng)村小學(xué)的教育現(xiàn)狀及原因1、學(xué)校生存存在問題。我們農(nóng)村小學(xué)都面臨一個共同的問題，生源逐年減少，學(xué)生每年大量向城鎮(zhèn)學(xué)校轉(zhuǎn)移，一個班剩下幾個學(xué)生，又還不能拆班，學(xué)校的生存逐漸存在問題。2、學(xué)生家庭教育存在問題。我校80%的學(xué)生屬于留守兒童，隔代教育與現(xiàn)代教育的的偏差，父母外出務(wù)工給留守兒童帶來的諸如心理關(guān)懷缺失、情感發(fā)育不良；脫離父母監(jiān)護(hù)，安全隱患凸顯；智力發(fā)展滯后，學(xué)習(xí)成績不佳；缺乏父母管教，行為習(xí)慣不良等問題十分嚴(yán)重。3、社會大環(huán)境對教育的影響，苦讀書，出來還是找不到工作，不如“早輟學(xué)，早掙錢”。貧窮滯錮了孩子高飛的志向，傳統(tǒng)扭曲了學(xué)生遠(yuǎn)大的理想。農(nóng)村孩子早早被大人拷上了重重的思想枷鎖，幼稚的心被這樣的教育理念侵蝕：讀書浪費(fèi)錢，毫無用處，不如早輟學(xué)，早打工，早掙錢。無須擔(dān)憂與思考，簡簡單單的生活。安于現(xiàn)狀，得過且過的思想使他們未曾考慮過改變，無法擺脫傳統(tǒng)束縛。在潛移默化之中學(xué)生心理滋生出了這樣的怪念：我不是讀書的料。由重勞輕學(xué)而感到學(xué)習(xí)吃力，由吃力而生畏懼，由畏懼而生厭棄，在連鎖反應(yīng)中草草的結(jié)業(yè)，草草的釋脫，拿著讓人心寒的畢業(yè)證書，跟隨家鄉(xiāng)父老鄉(xiāng)親南下打工，靠出賣勞力掙錢。這就是大多數(shù)農(nóng)村孩子的命運(yùn)。4、學(xué)生厭學(xué)，對學(xué)習(xí)不感興趣或是對老師有畏懼情緒，造成教學(xué)質(zhì)量不高。5、教師素質(zhì)對教育的影響。農(nóng)村小學(xué)教師有好大一批是民師轉(zhuǎn)正的。表現(xiàn)為知識水平低、知識老化、陳舊，專業(yè)技能薄弱，職業(yè)素養(yǎng)欠缺等問題。最主要的原因是受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，由于農(nóng)村環(huán)境及生活條件差不能吸引優(yōu)秀人才，難以注入“新鮮血液”，來了個能力稍微強(qiáng)點(diǎn)的，也要想盡辦法“逃離”。再者，由于農(nóng)村學(xué)校信息閉塞，農(nóng)村教育經(jīng)費(fèi)短缺，使得許多教師不能完整系統(tǒng)地吸收、理解新課程實(shí)施中的思想、目標(biāo)及方法，僅憑為數(shù)不多的幾次課程培訓(xùn)和觀摩學(xué)習(xí)，所得十分有限，無法很好的運(yùn)用于教學(xué)實(shí)踐。教師不能走出去學(xué)習(xí)先進(jìn)的教育理念、先進(jìn)的教育教學(xué)方法，很難接受新思維、新觀念、新方法，造成小學(xué)教師教學(xué)觀念滯后，教育教學(xué)能力不強(qiáng)，落伍已成不爭的事實(shí)等，使其教育教學(xué)質(zhì)量不高。還有教師的收入與物價的上漲不均衡。城鄉(xiāng)教師因地域的差異和經(jīng)濟(jì)收入的不均衡造成農(nóng)村教師“愛崗不敬業(yè)，出工不出力”的現(xiàn)象，也是影響教育的一個因素。當(dāng)今社會想要穩(wěn)健立足需靠知識、信息、技術(shù)，還敏銳的洞察力。單憑一股蠻力已不能適應(yīng)社會需求。社會發(fā)展促使教育發(fā)展，農(nóng)村教育應(yīng)倍受重視。外出打工的父母們已開始認(rèn)識到學(xué)習(xí)的重要，農(nóng)村孩子亦可出人頭地，只要農(nóng)村教師在教學(xué)實(shí)踐中力求創(chuàng)新，積極探索，不斷提高農(nóng)村教育教學(xué)質(zhì)量。二、如何提高農(nóng)村小學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)思考1、重視學(xué)前教育，養(yǎng)成良好習(xí)慣學(xué)校安排責(zé)任心強(qiáng)的，有耐心的教師做幼兒教師，對學(xué)生的行為習(xí)慣，文明禮儀，強(qiáng)化訓(xùn)練，讓他們養(yǎng)成愛清潔，講衛(wèi)生，尊敬長輩的良好習(xí)慣。同時開設(shè)寓教于樂的兒童故事，口語訓(xùn)練，再傳授一些簡單的字，詞，口算等等。幼兒教育主要是開發(fā)智力，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓他們喜歡老師，喜歡學(xué)校。2、重視家校聯(lián)系，共同教育孩子在農(nóng)村，大多數(shù)父母都是外出打工，由上一輩帶著幾家的孩子，他們是沒有文化的社會低層勞動人民，他們短淺的眼光和粗陋的思想根深蒂固的影響著孩子們。認(rèn)為讓孩子們吃飽，穿暖，愛偏袒自己的孩子，自家孩子無論對錯都是對的，生怕自己的孩子吃虧，小民意識相當(dāng)嚴(yán)重，特別是享受政策方面，對學(xué)生的人生觀、世界觀、價值觀有相當(dāng)大的影響。怎樣對家長進(jìn)行教育呢？最好的方式是多開家長會，在家長會上對家長進(jìn)行動之以情，曉之以理的勸說，旁征博引，明以利害，證明讀書有用。并鼓勵他們：其實(shí)孩子不笨，只要家長支持，必將大有作為。讓家長們認(rèn)識到只有靠學(xué)生自身的努力，學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會吃苦，學(xué)會生存的本領(lǐng)，還要學(xué)會體貼長輩，成為一位有愛心，有上進(jìn)心的人。同時利用身邊成功人士的實(shí)例，引導(dǎo)孩子們朝著目標(biāo)奮進(jìn)。3、強(qiáng)化德育管理，向?qū)W生行為要質(zhì)量德育為首，是學(xué)校教育學(xué)生的重要原則。任何一項(xiàng)工作，沒有領(lǐng)導(dǎo)的重視和推進(jìn)是難以做好的。重視學(xué)校德育工作的重要性，著力進(jìn)行德育系列的建設(shè)：如制定全面系統(tǒng)的具體德育目標(biāo)，合理安排智育活動的時間和空間，優(yōu)化德育環(huán)境，建設(shè)校園文化等，保證多渠道、多方位的教育途徑，創(chuàng)造出德育的實(shí)效。學(xué)校強(qiáng)化了對學(xué)生的日常行為規(guī)范養(yǎng)成教育，不斷加強(qiáng)對學(xué)生的愛國主義教育、法制教育、心理健康教育和養(yǎng)成習(xí)慣教育等，為教育教學(xué)質(zhì)量的提高創(chuàng)造條件。學(xué)生良好的行為習(xí)慣是學(xué)校教育教學(xué)質(zhì)量得以提高的重要基礎(chǔ)。晨會、班會、思想品德課等，當(dāng)然是學(xué)生行為規(guī)范教育的常規(guī)渠道。學(xué)校以“文明班”、“示范班”為載體，對學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)道德和行為規(guī)范養(yǎng)成教育。加強(qiáng)真空時段的學(xué)生管理，對學(xué)生行為習(xí)慣養(yǎng)成的另一渠道。真空時段就是缺少教師管理或教師管理的薄弱時段，如課間、午休、回家后，是學(xué)生不良行為產(chǎn)生的主要時間，我們稱之為真空時間。學(xué)校組織教師，負(fù)責(zé)真空時間學(xué)生的行為指導(dǎo)，確保學(xué)生真空時段的行為規(guī)范。通過教師真空管理，教育指導(dǎo)，做到對學(xué)生的全程關(guān)注，規(guī)范學(xué)生行為，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。4、加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)為提高育人質(zhì)量，學(xué)校要高度重視教師隊(duì)伍建設(shè)，特別是班主任隊(duì)伍建設(shè)，選拔優(yōu)秀教師擔(dān)任班主任，組織班主任培訓(xùn)。為調(diào)動班主任抓好班級管理的積極性，學(xué)校在充分討論的基礎(chǔ)上制定了《班級管理考核細(xì)則》和《班主任考核細(xì)則》，有效地調(diào)動了班主任班級管理的自主性和創(chuàng)造性。校領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常與班主任坐在一起，共同梳理班級管理中出現(xiàn)的問題與困惑，共同探討學(xué)生管理的方法與對策。學(xué)校還實(shí)行班主任競爭考核機(jī)制，根據(jù)班主任考核辦法，學(xué)校從班級紀(jì)律情況、參加各類競賽情況、弱勢群體學(xué)生關(guān)注情況、學(xué)生各科學(xué)習(xí)情況等多方面進(jìn)行檢查考評，每月一匯總，每學(xué)期一考核，讓班主任真正為班級的教育教學(xué)質(zhì)量負(fù)起責(zé)任。同時須提高班主任的待遇，實(shí)行山區(qū)教師補(bǔ)貼。在此基礎(chǔ)上，為切實(shí)規(guī)范教師從教行為，定期對教師業(yè)績，工作態(tài)度，進(jìn)行考核，結(jié)果對教師崗位輪換?？傊覐闹苓厡W(xué)校近幾年的教學(xué)業(yè)績和我在小學(xué)教育教學(xué)管理工作實(shí)踐中，進(jìn)行了以上幾點(diǎn)思考。希望大家都來關(guān)心和支持基礎(chǔ)教育，特別是農(nóng)村小學(xué)的基礎(chǔ)教育，奮力推進(jìn)農(nóng)村學(xué)校義務(wù)教育的均衡發(fā)展，努力提高教育教學(xué)質(zhì)量。機(jī)械通氣基本原理呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工氣道。送氣時，呼吸機(jī)通過提高氣道的壓力，使氣道壓超過肺泡內(nèi)壓，氣流進(jìn)入肺泡內(nèi)，繼而呼吸機(jī)除去或減小對氣道的壓力，當(dāng)肺泡內(nèi)壓大于氣道壓時，開始排氣，完成呼吸全過程。機(jī)械通氣基本原理任何正壓通氣方式均應(yīng)有3個必備的機(jī)械功能——啟動、限定、切換。啟動：是指使呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動方式。

1.時間啟動：按固定頻率通氣，不受病人自主呼吸影響；

2.壓力啟動：呼吸機(jī)與病人吸氣同步，常用于輔助呼吸；

3.流量啟動：微機(jī)測量呼吸回路入口和出口兩端的流速差值，達(dá)到預(yù)定水平，呼吸機(jī)送氣。機(jī)械通氣基本原理限定：是指限定呼吸機(jī)輸送氣體量的方式。

1.容量限定：預(yù)設(shè)潮氣量

2.壓力限定：預(yù)設(shè)氣道壓力

3.流速限定：預(yù)設(shè)流速切換:是指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。

1.時間切換：達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣時間，停止送氣→呼氣

2.容量切換：預(yù)設(shè)潮氣量送入肺后，轉(zhuǎn)向呼氣

3.流速切換：吸氣流量降低到預(yù)設(shè)值，轉(zhuǎn)向呼氣

4.壓力切換：吸氣壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值，轉(zhuǎn)向呼氣通過改變流量、壓力和時間3個變量來輸送潮氣量。通過改變流量、容量和時間3個變量來維持回路內(nèi)壓力。通過改變壓力、容量和時間3個變量來達(dá)到預(yù)設(shè)的流速機(jī)械通氣的作用與副作用作用：

增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓→肺泡和間質(zhì)液回流增加→萎陷肺泡擴(kuò)張和不張肺泡復(fù)張→提高肺順應(yīng)性→促進(jìn)水腫消退→改善肺循環(huán)→提高氧分壓副作用：

高于15cmH2O時胸腔壓力增高→阻礙靜脈回流→心排血量和腎血流量減少呼吸機(jī)分型按呼吸機(jī)用途：急救呼吸機(jī)、治療呼吸機(jī)、麻醉呼吸機(jī)按吸氣向呼氣的切換方式：壓力切換型、容積切換型、時間切換型、流速切換性、聯(lián)合切換型按通氣頻率的高低：常規(guī)頻率呼吸機(jī)、高頻噴射呼吸機(jī)、高頻震蕩呼吸機(jī)按應(yīng)用對象：成人呼吸機(jī)、小兒呼吸機(jī)、成人-小兒兼用呼吸機(jī)機(jī)械通氣適應(yīng)證肺部疾?。篊OPD、ARDS、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等。腦部病變：炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭。自主呼吸障礙：胸部外傷、反常呼吸運(yùn)動。大手術(shù)病人：心臟直視手術(shù)、體外循環(huán)。嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力。心肺復(fù)蘇術(shù)。機(jī)械通氣生理指標(biāo)

呼吸頻率(RR)＞35次/min或＜5次/min肺活量(VC)＜10～15ml/kg（正常30～70ml）潮氣量低于正常的1/3（正常VT5～7ml/kg)生理無效腔/潮氣量(VD/VT)＞0.6（正常0.3）最大吸氣負(fù)壓＜25cmH2OPaCO2>50mmHg(除COPD)，且進(jìn)行性升高PaO2低于正常值的1/3(60mmHg)P(A-a)O2(肺泡氣-動脈血氧分壓差)>50mmHg(吸空氣)，>300mmHg(吸純氧：FiO2=1.0)成人的呼吸生理指標(biāo)只要達(dá)到其中一項(xiàng)即可進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的禁忌證未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。低血容量性休克未補(bǔ)充血容量之前。大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭?；顒有苑谓Y(jié)核。伴肺大皰的呼吸衰竭。（以上均為相對禁忌證）呼吸機(jī)通氣模式控制通氣(controlledventilation,CV或controlledmechanicalventilation,CMV)：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。輔助通氣(assistventilation,AV或assistmechanicalventilation,AMV)：病人控制呼吸頻率，呼吸機(jī)控制呼吸深度，人機(jī)呼吸同步。輔助/控制通氣(assist-controlledventilation,A-CV)：輔助通氣和控制通氣的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用。呼吸機(jī)通氣模式控制通氣(CMV或CV)最基本的通氣方式。呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機(jī)控制，與病人呼吸周期無關(guān)。適用于自主呼吸完全停止或較微弱。容量控制通氣(VCV)壓力控制通氣(PCV)間歇指令通氣(IMV）間歇正壓通氣(IPPV）呼吸機(jī)在容量切換的前提下控制病人的通氣頻率和通氣量，以維持病人的呼吸。在壓力切換的條件下，呼吸機(jī)控制病人的呼吸，具有氣道壓力恒定的優(yōu)點(diǎn)。是一種在每分鐘時間內(nèi)既有自主呼吸，又加以強(qiáng)制性通氣，兩者交替進(jìn)行，共同構(gòu)成通氣量的機(jī)械通氣方法。指呼吸機(jī)在吸氣時相用正壓將氣體送入病人肺內(nèi)，呼氣時相將壓力將為零，使病人排氣的一種通氣方法。呼吸機(jī)通氣模式輔助通氣（AMV或AV）由病人控制呼吸頻率，呼吸機(jī)控制呼吸深度，病人呼吸深度不夠時呼吸機(jī)開始工作，呼吸機(jī)與病人的呼吸具有同步性的通氣方式。適用于有自主呼吸，但通氣量不足的病人。容量輔助通氣(VSV)壓力輔助通氣(PSV)同步間歇指令呼吸(SIMV)持續(xù)正壓呼吸(CPAP)指令性每分鐘通氣(MMV)通氣容量恒定，但需要自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)工作，目的是補(bǔ)充自主呼吸的不足。自主呼吸容量不足時呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助，使更多氣體進(jìn)入病人肺內(nèi)的通氣方法。在間隔時間里由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)自動產(chǎn)生氣流，補(bǔ)充病人呼吸通氣的方法。自主呼吸與控制呼吸有機(jī)結(jié)合，在呼吸機(jī)工作以外的時間里，完全由病人自由呼吸。此模式常用來撤離呼吸機(jī)。在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，在吸氣相和呼氣相均向氣道內(nèi)輸送正壓氣流，使整個呼吸周期氣道內(nèi)壓均高于大氣壓，使肺泡充分?jǐn)U張。如果自主呼吸的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；自主呼吸的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動停止供氣。呼吸機(jī)通氣模式雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）是近十年來才發(fā)展起來的無創(chuàng)性通氣方式，即持續(xù)正壓呼吸(CPAP)+壓力支持通氣(PSV)。當(dāng)患者吸氣時，由BIPAP呼吸機(jī)提供一個較高的吸氣壓幫助患者克服氣道阻塞，以增加通氣量并減少患者呼吸作功。呼氣時機(jī)器自動將壓力調(diào)低，以便患者能較容易地呼出氣體，同時又提供適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?。?yōu)點(diǎn)是經(jīng)面罩進(jìn)行通氣支持，不需建立人工氣道。呼吸機(jī)通氣模式輔助/控制通氣（A/C）將AMV和CMV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用的通氣模式。當(dāng)患者存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時為AMV，通氣頻率由病人自主呼吸決定；當(dāng)病人無自主呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度時，機(jī)械自動轉(zhuǎn)為CMV并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣。是目前最常用的通氣模式。呼吸末正壓通氣(PEEP)反比通氣(IRV)

吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)發(fā)生，而呼氣終末借助于裝在呼吸端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。呼吸末正壓能使肺泡在呼吸末仍保持膨脹，防止小氣道閉合。因而有利于減少肺泡萎陷、增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，提高動脈血氧分壓。多用于ARDS。一種延長吸氣時間的通氣方式。常規(guī)通氣吸氣:呼氣為1:1.5～2.0；反比通氣時吸氣:呼氣為1.5～4:1呼吸機(jī)使用前的檢查氣源是否充足，接頭是否合適，回路是否漏氣。根據(jù)病人情況，確定控制呼吸或輔助呼吸以及機(jī)械通氣的方式。采用模擬肺對各種參數(shù)進(jìn)行預(yù)調(diào)，注意送氣壓力，呼吸頻率，吸/呼比值及潮氣量是否正確、合適。濕化設(shè)備是否完善，物化性能如何。同步性能是否靈敏。報(bào)警界限的設(shè)定是否合理，報(bào)警是否正確。呼吸機(jī)與患者的連接鼻面罩:用于無創(chuàng)通氣氣管插管:經(jīng)口插管、經(jīng)鼻插管氣管切開——適應(yīng)征：長期行機(jī)械通氣者。已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管分泌物者。頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。解剖死腔占潮氣量比較大的患者，如單側(cè)肺。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)通氣量：正確估計(jì)和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。潮氣量(tidalvolume，VT）每分通氣量(minuteventilation，MV）呼吸頻率(frequency，F(xiàn)）吸/呼比值(inspiratory:expiratoryratio，I:E)：吸氣由呼吸機(jī)正壓送氣，而呼氣需依賴腹及肺、胸彈性回縮完成。兒童5～6ml/kg成人8～12ml/kg嬰兒120～150ml/kg兒童100～120ml/kg成人90～100ml/kg新生兒40次/min嬰幼兒30次/min學(xué)齡兒童20次/min成人12～16次/min一般I:E≈1:1.5～1:2；慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥I:E≈1:2.5～4；限制性呼吸功能障礙及呼吸性堿中毒I:E=1:1呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)氣道壓力(ventilationpressure,VP)：定壓型呼吸機(jī)靠調(diào)節(jié)氣道壓力來獲得適當(dāng)?shù)某睔饬?，通氣壓力的高低以能維持滿意的潮氣量，同時又不影響循環(huán)為原則：1.成人一般為10～20cmH2O2.肺部輕度病變：20～25cmH2O3.肺部中度病變：25～30cmH2O4.肺部重度病變：30cmH2O以上定容型呼吸機(jī)的通氣壓不能單獨(dú)調(diào)節(jié)，只要確保適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，不必?jīng)常調(diào)節(jié)氣道壓力。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)

：一般機(jī)器氧濃度從21%～100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般40%～50%，不宜超過60%。如超過60%，時間應(yīng)小于24小時，100%純氧吸入不超過6小時。調(diào)節(jié)的原則：以最低的FiO2達(dá)到理想的動脈血PaO2

，8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用100%氧氣，不必顧及氧中毒。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不同呼吸模式各種參數(shù)的調(diào)節(jié)：容量控制壓力控制壓力支持SIMV(同步間歇指令呼吸）SIMV+PSV(壓力支持通氣）CPAP(持續(xù)氣道正壓）1.CAPA:FiO22.CAPA+PEEP:FiO2、PEEP值每分通氣量(VE)、呼吸次數(shù)、吸/呼比、FiO2、觸發(fā)值(PEEP)吸氣壓力水平、呼吸次數(shù)、吸/呼比、FiO2、觸發(fā)值(PEEP)吸氣壓力水平、FiO2、觸發(fā)值每分通氣量、呼吸次數(shù)、吸/呼比、觸發(fā)值、FiO2、SIMV次數(shù)每分通氣量、呼吸次數(shù)、吸/呼比、FiO2觸發(fā)值、

SIMV次數(shù)、吸氣壓力水平呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。根據(jù)PaO2和PaCO2調(diào)節(jié)機(jī)械通氣：PaCO2低于正常值或出現(xiàn)呼堿，提示通氣過度，應(yīng)降低潮氣量。PaO2下降、PaCO2高于正常值或在原水平上升高，提示機(jī)械通氣不足，應(yīng)升高潮氣量或升高FiO2。PaO2＞13.3kPa(100mmHg)，提示氧濃度過高，應(yīng)降低FiO2。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)報(bào)警參數(shù)：在呼吸機(jī)使用中，報(bào)警上下限設(shè)置非常重要。如果報(bào)警設(shè)置與病人實(shí)際值太接近，就會造成呼吸機(jī)經(jīng)常性的報(bào)警；而如果報(bào)警設(shè)置范圍太大，就會失去報(bào)警意義。因機(jī)型的不同報(bào)警的設(shè)置也各不一樣，但一般都應(yīng)有：通氣量報(bào)警:高限及低限報(bào)警(高于、低于20%～30%)氣道壓力高限報(bào)警:35～40cmH2O

氧氣濃度報(bào)警:高限、低限報(bào)警(必須安裝氧電池）窒息報(bào)警:氣源報(bào)警:霧化溫度報(bào)警:氣道口處溫度28～37℃在規(guī)定時間內(nèi)(＞15秒）無自主呼吸，呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警，用于輔助呼吸病人。呼吸機(jī)沒有足夠的氧氣或空氣供應(yīng)，工作壓力表指針讀數(shù)為零或在吸氣時擺動大，擺動幅度超過20cmH2O。

應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)糾正低氧血癥——SaO2和PaCO2正常糾正呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁穩(wěn)定由機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑鲃恿W(xué)穩(wěn)定人工氣道護(hù)理經(jīng)口腔氣管插管：一般48～72小時。經(jīng)鼻腔器官插管：需較長時間呼吸支持者，經(jīng)口腔插管48～72小時后改用經(jīng)鼻腔插管，一般保留2～4周，每周更換1次鼻導(dǎo)管，必要時可延長。氣管造口：不能耐受鼻插管，氣道分泌物過多、濃稠經(jīng)氣管導(dǎo)管不易吸引出，可行氣管造口。氣管造口的優(yōu)點(diǎn)：分泌物容易清除；呼吸道阻力及死腔明顯減少；可以進(jìn)食；不必多用鎮(zhèn)靜劑；適合長時間機(jī)械通氣。氣管造口的缺點(diǎn)：喪失呼吸道保溫功能；增加呼吸道感染機(jī)會；時久易致氣管出血、潰爛及狹窄。保持呼吸道通暢加強(qiáng)氣道濕化室內(nèi)保持適宜的溫度與濕度：溫度22～24℃，濕度50%～70%。必要時用濕化器加溫、加濕。氣道內(nèi)霧化吸入：超聲霧化器。氣道內(nèi)滴注濕化液：滅菌注射用水、生理鹽水或稀釋抗生素液。吸痰前向氣管內(nèi)滴注2～3ml(濕化液溫度32～35℃)。每日濕化液不少于250ml。保持呼吸道通暢呼吸道分泌物吸引:吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/3～1/2；吸痰前適當(dāng)提高FiO2，用三通管不停呼吸機(jī)供氧者，可不必提高FiO2；阻斷吸痰管前端負(fù)壓，吸痰管插入超過氣管導(dǎo)管或套管外約0.5～1.0cm，接通負(fù)壓，邊退邊旋轉(zhuǎn)邊吸引；每次吸痰后應(yīng)提高FiO2；痰不易咳出時，用抗生素液生理鹽水灌后再吸痰。病情觀察有無人機(jī)對抗：人機(jī)同步：病人安靜，神態(tài)自如，血壓、生命體征平穩(wěn)；人機(jī)對抗：病人呼吸急促、躁動不安、發(fā)紺明顯，出汗，血壓升高，心率加快。使用定容呼吸機(jī)病人的氣道壓改變使用定壓型呼吸機(jī)病人的潮氣量變化觀察生命體征、四肢色澤、溫度心電圖變化生活護(hù)理口腔護(hù)理：及時清除口腔分泌物，防止分泌物流入氣道。加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況直接影響病情恢復(fù)及預(yù)后。營養(yǎng)供給充足，順利脫機(jī)率93%；營養(yǎng)供給不足，順利退機(jī)率55%；營養(yǎng)低下，增加感染機(jī)會;出腸外營養(yǎng)外，要給予鼻飼高蛋白飲食。人機(jī)對抗的處理人機(jī)對抗：當(dāng)呼吸機(jī)送氣時，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸對抗。人機(jī)對抗可導(dǎo)致氣道壓力升高，胸內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少及通氣效果欠佳。人機(jī)對抗的原因：病人不習(xí)慣呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高通氣不足嚴(yán)重缺氧，病人煩躁難以合作疼痛及其他引起用力呼吸的疾患人機(jī)對抗的處理處理人機(jī)對抗的措施用手法過度通氣，使自主呼吸變?nèi)酰俳由虾粑鼨C(jī)將呼吸機(jī)頻率調(diào)到與病人自主呼吸合拍微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，可不予處理謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥：嗎啡5～10mg，少量分次靜注經(jīng)上述處理仍不合拍，可用肌松藥消除自主呼吸，阿曲庫銨、潘庫溴銨等。1.肌松藥的優(yōu)點(diǎn)：2.肌松藥的缺點(diǎn)：減少病人呼吸做工；維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。抑制咳嗽反射；肌松深度不易掌握；對心血管功能有影響；不利于自主呼吸盡早恢復(fù)。呼吸機(jī)的撤離撤離呼吸機(jī)的指征病情明顯好轉(zhuǎn)，原發(fā)病得到控制。神志清楚，咳嗽反射良好。血流動力學(xué)平穩(wěn)，無心律失常。呼吸功能明顯改善：血?dú)夥治鲈谝欢〞r間保持穩(wěn)定：PaO2＞60mmHg;PaCO2＜50mmHg酸堿失衡基本糾正，PH值接近正常。無嚴(yán)重肺部及全身并發(fā)癥。自主呼吸頻率＜25次/min;自主VT＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg;肺活量＞10～15ml/kg；FiO2＜40%；最大吸氣負(fù)壓＞20cmH2O;VD/VT＜0.6。撤離呼吸機(jī)的方法直接撤機(jī)：短期進(jìn)行機(jī)械通氣者(全麻及術(shù)后呼吸支持)，可直接撤機(jī)，讓病人自主呼吸。必要時繼續(xù)面罩和鼻導(dǎo)管吸氧。間接撤機(jī)：間斷斷離呼吸機(jī)，用“T”型管接于氣管導(dǎo)管進(jìn)行供氧，每次脫機(jī)時間逐步延長，直至脫機(jī)數(shù)小時病情無變化，完全撤離。過渡撤機(jī)：利用SIMV等進(jìn)行自主呼吸鍛煉，逐步停用呼吸機(jī)。開始停機(jī)時間宜短，十?dāng)?shù)分鐘，3~5次/日，逐漸延長至1h，直至停機(jī)時間超過帶機(jī)時間。撤離呼吸機(jī)時應(yīng)注意的問題心理準(zhǔn)備：做好心理護(hù)理，使病人積極配合。在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松藥作用消失后方可撤機(jī)。撤機(jī)宜在上午，嚴(yán)密觀察，病情加重，立即恢復(fù)機(jī)械通氣。長期使用呼吸機(jī)通氣的病人，撤機(jī)前應(yīng)訓(xùn)練呼吸機(jī)功能，加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持。撤機(jī)后繼續(xù)吸氧。常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理通氣不足常見原因：“人機(jī)對抗”、機(jī)械故障、氣道阻力增加、管道漏氣、氣囊滑脫堵塞、呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)?。護(hù)理：及時吸盡呼吸道分泌物；觀察管道有無漏氣、氣道有無堵塞，并及時糾正；及時調(diào)節(jié)各種參數(shù)和通氣模式。

特別要重視有效通氣量呼吸性堿中毒主要原因：過度通氣，主要因控制或輔助呼吸時通氣量過大所致。CO2排出過多，PaCO2↓預(yù)防和糾正：合理調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率；一旦通氣過度，應(yīng)減小通氣量；必要時在呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管之間增加一條管道，加大死腔，減少CO2排出。氣壓傷主要原因：氣道壓過高或通氣量過大。有肺氣腫、肺大泡、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張時更易發(fā)生。表現(xiàn)：氣胸、