危重病人與營(yíng)養(yǎng)支持

危重病人急性胃腸損傷與營(yíng)養(yǎng)第一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.急性胃腸損-

歐洲危重病學(xué)會(huì)指南(2022)簡(jiǎn)介第二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.前言高達(dá)62％的ICU患者發(fā)生胃腸道病癥。越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，重癥患者胃腸道疾病〔AGI)的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)。雖然胃腸道功能障礙是多器官功能障礙綜合征(MODS)的組成局部第三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS第四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.危重病人

胃腸道功能障礙的臨床表現(xiàn)第五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.1.食物不耐受綜合征〔FI〕當(dāng)經(jīng)過(guò)72h,20kcal/kgBW/d的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn),或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的,需考慮FI。常需要臨床干預(yù)來(lái)維持或重建胃腸道功能:限制使用損害腸動(dòng)力藥物,應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物(grade1C),控制腹腔內(nèi)壓。嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.2.腹腔內(nèi)高壓指6h內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP≥12mmHg。處理意見(jiàn):動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇。建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法,用于排出胃腸道的內(nèi)容物。腹腔積液患者,推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓。床頭抬高超過(guò)20是IAH開(kāi)展的額外危險(xiǎn)因素。肌松藥可以降低IAP,但由于其過(guò)多的副作用,僅在特定的患者中使用。第七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.3.腹腔間隔室綜合征(ACS)指腹內(nèi)壓持續(xù)增高,6h內(nèi)至少兩次腹內(nèi)壓測(cè)量均超過(guò)20mmHg,并出現(xiàn)新的器官功能障礙。處理意見(jiàn):盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施,對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者,推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施，對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者,在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí),可以給予預(yù)防性減壓措施。第八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.4.胃潴留單次胃液回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留。需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估,但是僅僅單次殘留量在200—500ml時(shí)不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處理意見(jiàn):如果單次殘留超過(guò)500ml,建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng),給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素,不推薦使用西沙比，不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物。第九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.5.腹瀉每天解三次以上稀水樣便,并且量大于200~250g/d(或超過(guò)250ml/d)。而在ICU,建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。處理意見(jiàn):對(duì)癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。參加膳食纖維長(zhǎng)食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的難辨梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬(wàn)古霉素,而非甲硝唑。第十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.6.胃腸道出血指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血,并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗(yàn)證實(shí)。處理意見(jiàn):對(duì)于明顯的胃腸道出血,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的出血,血管造影術(shù)是適宜的選擇。聯(lián)合使用腎上腺素和血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法第十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.7.下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻):指腸蠕動(dòng)功能受損,導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床病癥包括至少3d肛門(mén)停止排便,腸鳴音存在或消失,同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻處理意見(jiàn):盡可能撤除減慢腸蠕動(dòng)的藥物(兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、阿片類(lèi)藥物)和糾正損害腸動(dòng)力的因素(高血糖、低鉀血癥);促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施〔多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，新斯的明〕第十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.8.腸管擴(kuò)張

當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm(盲腸超過(guò)9cm)或小腸直徑超過(guò)3cm即可診斷。處理意見(jiàn):維持水電解質(zhì)平衡,胃腸減壓〔結(jié)腸鏡減壓，外科手術(shù)治療〕第十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.AGI處理流程第十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持急診科EICU朱繼金主任醫(yī)師第十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.〔一〕、營(yíng)養(yǎng)的根本問(wèn)題凱文卡特

第十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.能量與營(yíng)養(yǎng)根本概念根本含義攝入的總能量不同底物的能量比例影響因素健康人群：年齡、性別、身材、活動(dòng)一般病人：饑餓或者營(yíng)養(yǎng)不良的程度、手術(shù)應(yīng)激，臥床〔下降〕危重病人：嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰腺炎、膿毒癥、MODS第十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.根本概念能量消耗〔EE〕：生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中所伴隨的能量釋放和轉(zhuǎn)移利用〔能量轉(zhuǎn)換定律〕，可判斷機(jī)體新陳代謝總量根底能量消耗〔BEE〕又稱(chēng)根底代謝率〔BMR〕：機(jī)體清醒、安靜、不受影響時(shí)的能量代謝率靜息能量消耗〔REE〕：人體餐后兩小時(shí)安靜狀態(tài)的能量消耗。與BEE消耗相比，多了食物特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)，一般高10%，臨床上常用第十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.代謝能量消耗〔MEE〕：危重病人的能量消耗，該類(lèi)病人不能到達(dá)真正“安靜〞，即全天的能量總能量消耗〔TEE〕：特定狀態(tài)下的全天能量消耗呼吸商〔RQ〕：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化時(shí)二氧化碳產(chǎn)生量和氧耗量的比值。用來(lái)估計(jì)被氧化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其大致比例，是計(jì)算能量消耗的必要數(shù)據(jù)第十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.能量來(lái)源呼吸商（RQ）脂肪0.7蛋白質(zhì)0.8碳水化合物（糖）1混合食物0.85純脂肪合成＞1.01過(guò)度通氣營(yíng)養(yǎng)過(guò)量＞1.1＞1.2酮體＜0.6

各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商第二十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.能量確定方法

測(cè)熱法1、直接測(cè)熱法

用于實(shí)驗(yàn)研究2、間接測(cè)熱法

測(cè)定一定時(shí)間內(nèi)氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生

量，計(jì)算出機(jī)體產(chǎn)熱量①閉合式測(cè)定法②開(kāi)放式測(cè)定法

離線(xiàn)式

在線(xiàn)式：

代謝車(chē)第二十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.計(jì)算法1、HB公式(Harris-Benedict)男性=(66.473+5.003身高+13.752體重-6.755x年齡)X4.184女性=(655.096+1.850身高+9.563體重-4.676x年齡)X4.184(Kcal/d〕2、Weir公式通過(guò)測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)的氧耗量〔VO2〕和二氧化碳產(chǎn)生量〔VCO2〕，結(jié)合24小時(shí)尿總氮排出量〔UN〕進(jìn)行計(jì)算BEE=4.825XVO2BEE=3.9XVO2+1.1XVCO2BEE=3.941XVO2+1.106XVCO2-2.17XUN第二十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.3、實(shí)際能量消耗最終完整的計(jì)算：

=

BMRX

AF

XIF

XTFAF：活動(dòng)因素

IF：損傷因素TF：體溫因素

臥床1.2無(wú)并發(fā)癥1.038℃1.1

活動(dòng)1.3

骨折1.240℃1.3

膿毒癥1.341℃1.4

多發(fā)傷、

膿毒癥1.6第二十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.能量需要的臨床校正系數(shù) 因素 增加量體溫〔>37℃，每增加1℃〕 +10%嚴(yán)重感染/膿毒血癥 +10-30%大范圍手術(shù)〔新近〕 +10-30%骨折/創(chuàng)傷 +10-30%燒傷 +50-150%ARDS +20%營(yíng)養(yǎng)不良 +10%年齡≥70歲 -10%第二十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要考慮到疾病的進(jìn)程和腸道耐受性，危重病人的急性期和初期，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量供給20-25kcal/kgBW/day比較合理；恢復(fù)期(分解代謝下降〕能量可到達(dá)25－30kcal/kgBW/day【ESPEN2006】危重病人使用公式計(jì)算熱量要慎重，因?yàn)椴蝗玳g接能量代謝儀的結(jié)果準(zhǔn)確。EN越接近目標(biāo)量，臨床結(jié)局越好〔感染和并發(fā)癥下降、住院時(shí)間縮短、死亡率下降〕【ASPENAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition2022】估計(jì)法〔按每kg體重計(jì)算，除外肥胖和水腫〕第二十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.常用能量底物代謝特點(diǎn)第二十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.七種營(yíng)養(yǎng)成分水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(Glycophose)微量元素(Addamel)第二十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.糖類(lèi)〔碳水化合物〕代謝特點(diǎn)最根本功能：為代謝提供能量〔4kcal/g〕可被機(jī)體大局部細(xì)胞利用，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞及愈合組織肝糖原的儲(chǔ)存有限，禁食24～36小時(shí)后耗盡，之后利用氨基酸甘油和乳酸糖異生合成葡萄糖；肌糖原不能被肌肉以外的細(xì)胞利用價(jià)廉,與脂肪乳比較并發(fā)癥少，是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要底物第二十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.碳水化合物Carbohydrate正常成人大多數(shù)飲食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白質(zhì)熱量，碳水化合物最少需要為2g/kg·d，最大攝入量不應(yīng)超過(guò)7g/kg·d(4.8mg/kg·min)第二十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.

應(yīng)激代謝改變－高血糖

胰島素抵抗，葡萄糖耐量下降分解代謝激素增多：胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素糖原合成抑制糖原分解增多糖異生增多

第三十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.新進(jìn)展攝入的葡萄糖不能直接供能，只能轉(zhuǎn)化為糖原或游離脂肪酸，因此過(guò)量給予會(huì)引起在肝臟積聚，引起肝損害輸入適宜或低于能量消耗時(shí)病人的代謝異常會(huì)顯著降低

第三十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.葡萄糖輸注量及方法理想需要量：監(jiān)測(cè)血糖到達(dá)理想值〔150mg/dl以下,2C〕,可以防止消耗蛋白質(zhì)和防止高血糖最小輸注量：為1mg/min.kg，防止酮癥最大輸注量：為5mg/min.kg，危重患者輸注量不超過(guò)4mg/min.kg強(qiáng)化胰島素治療的進(jìn)展第三十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.

脂類(lèi)代謝特點(diǎn)：高熱量的能量來(lái)源〔9kcal/g〕應(yīng)激代謝變化：-脂肪分解增多-組織的氧化利用增加-脂肪分解往往超過(guò)器官對(duì)能量的需求，重新合成甘油三酯，導(dǎo)致血脂升高第三十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.脂肪Lipid脂肪供能應(yīng)占總能量的20%-30%〔應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50%〕，脂肪最少需要為0.3g/kg·d，最大攝入量不應(yīng)超過(guò)2g/kg·d。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%-2%和0.5%時(shí)，即可滿(mǎn)足人體需要。第三十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.混合輸注可降低葡萄糖的利用，減少高糖引起的并發(fā)癥。機(jī)體的利用存在個(gè)體差異，一般可占非蛋白熱卡的30%～50%，危重患者不超過(guò)1g/kg.d高脂血癥時(shí)應(yīng)少量給予或不用〔血脂應(yīng)小于4mmol/L〕應(yīng)激病人第一天應(yīng)用時(shí)盡可能慢，LCT應(yīng)低于0.1g/kg.h，MCT/LCT應(yīng)低于0.15g/kg.h第三十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.新進(jìn)展Ω-3脂肪酸可抑制炎癥反響Ω-6脂肪酸的代謝產(chǎn)物為潛在的炎癥因子，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)加速新的配方調(diào)節(jié)機(jī)體代謝反響，不僅作為能量物質(zhì)和提供脂溶性維生素，還將改善細(xì)胞膜的脂肪酸成分和作為炎癥反響的免疫調(diào)節(jié)劑第三十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.

蛋白質(zhì)和氨基酸代謝特點(diǎn)氨基酸不僅是蛋白質(zhì)的合成原料，而且是合成一些重要生物和生理化合物的前提〔特殊功能〕總的蛋白質(zhì)代謝可通過(guò)氮平衡來(lái)表現(xiàn)，氮平衡公式的結(jié)果由于偏高存在廣泛爭(zhēng)議提供足夠的〔必需〕氨基酸是根底，最佳答案氮平衡的持續(xù)時(shí)間是關(guān)鍵，取決于原來(lái)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)激狀況，成人一般需要一周時(shí)間；第三十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.一般成人經(jīng)小便、大便、體表喪失蛋白質(zhì)約1.2g/kg·d。在不進(jìn)食蛋白質(zhì)時(shí)，成人每日最低分解約20克蛋白質(zhì)。由于食物蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)組成的差異，攝入的蛋白質(zhì)不可能全部被利用，故成人每日需要量為60-80g蛋白質(zhì)。PN時(shí)：正常成人根底需要量為0.8-1.0g(≈0.15g氮)/kg·d。蛋白質(zhì)Protein第三十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.應(yīng)激時(shí)的代謝－負(fù)氮平衡全身蛋白分解增加蛋白合成輕度增高〔急性期反響蛋白〕氮排泄和損傷程度有關(guān)潛在的必需氨基酸？谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、?；撬岬谌彭?yè)，共一百一十七頁(yè)。.

氨基酸的作用

人體只能利用兩種物質(zhì)――糖及脂肪供能。蛋白質(zhì)，無(wú)論是攝入者還是分解而來(lái)，均需先轉(zhuǎn)變成糖才能供能。

必須強(qiáng)調(diào)的是氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之熱源。

氨基酸Aminoacid第四十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.新進(jìn)展蛋白質(zhì)和氨基酸的攝入應(yīng)在疾病的各個(gè)階段有所區(qū)分,急性期、恢復(fù)期成人及老年人為1.0～1.5g/kg.d；危重病人1.2～2g/kg.d【ASPEN2022】肝腎等不同的疾病的攝入量有所不同，“個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持〞第四十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.外科病人體內(nèi)蛋白質(zhì)多處于分解代謝，在進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，較為平安的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5-2g/kg·d，最低不應(yīng)低于1g/kg·d。在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kca1)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100-150:1。蛋白質(zhì)Protein第四十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.〔二〕、疾病與營(yíng)養(yǎng)不良第四十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題國(guó)家

病人組

發(fā)生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 內(nèi)科 48USA 內(nèi)科 3245USA 普外科 31UK 矯形外科 18UK 普外科 1744UK 炎性腸病 3050第四十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)不良在危重病人中十分普遍第四十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)生率1、門(mén)診癌癥、急慢性疾病10%2、住院病人30%～60%〔其中10%～25%屬?lài)?yán)重〕3、呼吸道疾病45%4、老年病人50%5、炎性腸病患者80%6、惡性腫瘤85%

第四十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)單純性饑餓〔干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良〕原因?yàn)闊崃繑z入缺乏，常見(jiàn)于慢性疾病或長(zhǎng)期饑餓的病人，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降。應(yīng)激性饑餓〔水腫型營(yíng)養(yǎng)不良〕又稱(chēng)低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良，由長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入缺乏或創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)，在幾天之內(nèi)即可發(fā)生脂肪分解、糖異生和蛋白分解，同時(shí)產(chǎn)生胰島素抵抗，谷氨酰胺耗盡。單用營(yíng)養(yǎng)支持不能扭轉(zhuǎn)分解代謝?；旌闲妥顕?yán)重的一類(lèi)，由于蛋白質(zhì)和熱量的攝入均缺乏所致，常見(jiàn)于晚期癌癥以及消化道瘺病人。第四十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以下至少有一項(xiàng)：6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%～15%；體重指數(shù)(BMI)<18.5Kg/m2；主觀全面評(píng)定法〔SubjectiveGlobalAssessment,SGA〕為C級(jí)或NRS≥3分血清白蛋白<30g/L(沒(méi)有肝腎功能障礙的證據(jù))第四十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.早期：分解代謝，伴有胰島素抵抗的高血糖—“應(yīng)激性高糖血癥〞后期：LBM持續(xù)下降。主要原因在于持續(xù)的骨骼肌蛋白喪失與內(nèi)臟蛋白減少，導(dǎo)致嚴(yán)重衰弱和需要長(zhǎng)時(shí)間的ICU支持。危重疾病狀態(tài)下的代謝改變

第四十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)不良的危害免疫功能下降：感染時(shí)機(jī)增加瘦肉體喪失，肌力下降，呼吸肌無(wú)力肺部感染，脫離呼吸機(jī)困難傷口愈合能力下降吻合口瘺，切口裂開(kāi)，切口疝等器官功能障礙住院時(shí)間延長(zhǎng)第五十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

ARDS

腎功能衰竭

感染

褥瘡

營(yíng)養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率第五十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.Bodymassindex.AnadditionalprognosticfactorinICUpatients.CONCLUSIONS:

AlowBMIwasindependentlyassociatedwithhighermortalityandahighBMIwithlowermortalityinthislargecohortofcriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Mar;30(3):437-43.Epub2004Feb6.第五十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.BodymassindexandmortalityinKoreanintensivecareunits:aprospectivemulticentercohortstudy.CONCLUSIONS:AgradedinverseassociationbetweenBMIandhospitalmortalitywithastrongsignificanttrendwasfoundincriticallyillpatientsinKorea.

PLoSOne.2022;9(4):e90039.第五十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)糖代謝的改變創(chuàng)傷/應(yīng)激下丘腦髓質(zhì)腎上腺去甲腎上腺素腎上腺素肝糖原分解糖異生胰高糖素釋放胰島素分泌胰島素阻抗〔葡萄糖利用〕高

血

糖皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺第五十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)脂肪代謝的特點(diǎn)脂肪發(fā)動(dòng)成為手術(shù)創(chuàng)傷病人能量的主要來(lái)源，大多數(shù)組織和器官均依賴(lài)脂肪酸獲得能量促進(jìn)脂肪發(fā)動(dòng)的因素應(yīng)激激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素和生長(zhǎng)激素等交感神經(jīng)興奮脂肪發(fā)動(dòng)不受葡萄糖攝入的抑制第五十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)代謝的改變糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等使蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)喪失合成急性相蛋白通過(guò)糖異生滿(mǎn)足局部組織對(duì)葡萄糖的需求〔糖150-200g/kg.d,約合300-350g蛋白質(zhì)〕為組織修復(fù)和更新提供原料骨骼肌分解最明顯第五十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.創(chuàng)傷/應(yīng)激時(shí)的營(yíng)養(yǎng)需求與供給第五十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.膿毒癥時(shí)糖和脂肪氧化的變化Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5第五十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.ICU病人熱卡缺失嚴(yán)重48例外科ICU病人住ICU時(shí)間>5天共住ICU669天EN433天開(kāi)始EN時(shí)間3.12.2天熱卡供給1090930kcal第1周第2周第3周第4周VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9第五十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.ICU病人常伴有熱卡供給缺乏接受EN的病人問(wèn)題更嚴(yán)重?cái)z入熱卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能夠耐受EN營(yíng)養(yǎng)和熱卡缺乏是造成預(yù)后不良的重要因素第六十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.呼吸支持病人熱卡缺乏很常見(jiàn)呼吸機(jī)支持病人第1-6天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量只到達(dá)目標(biāo)量的50%-70%呼吸支持前5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及氮量的供給量<總需求量的66.6%第六十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.〔三〕危重病的營(yíng)養(yǎng)支持第六十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.EN時(shí)腸道不耐受的原因蠕動(dòng)功能異常腸道灌注缺乏〔腸缺血〕消化液分泌減少肝、胰、胃、腸液等分泌缺乏返流性食管炎誤吸惡心嘔吐腹脹腹瀉吸收不良第六十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證外科病人手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良糾正營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持重大復(fù)雜的手術(shù)重癥急性胰腺炎復(fù)雜創(chuàng)傷食道、胃、十二指腸、胰腺等手術(shù)危重病器官功能支持預(yù)防MODS嚴(yán)重分解代謝胃腸道疾病腸功能障礙其他：第六十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)第六十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.危重病人EN實(shí)施中常見(jiàn)的問(wèn)題Engel,ClinNutr2003;22:187-92第六十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.EN熱卡供給缺乏的應(yīng)對(duì)措施Heidegger,Pichardetal.IntCareMed,2007;33(6):963-9EN+PN第六十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.PN的適應(yīng)癥既往健康,沒(méi)有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良證據(jù)的危重病人,應(yīng)該在入院后7天再使用PN(EN不可用時(shí)).(E)過(guò)早使用風(fēng)險(xiǎn)大于收益(C)有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的病人,EN又不可使用,應(yīng)在充分復(fù)蘇后盡快使用PN.(C)【ASPEN2022】EN為禁忌或不能耐受，且估計(jì)3天不能到達(dá)正常營(yíng)養(yǎng)的病人，應(yīng)該在24～48小時(shí)增加PN.(C)2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到目標(biāo)量的病人，應(yīng)考慮增加PN.(C)1【ESPEN2022】第六十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)機(jī)Whenthegutworks,useit!Butwhatshouldwedoifthegutdoesn'twork?—PN何時(shí)使用EN，何時(shí)添加PN？仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智第六十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)需要量確實(shí)定間接能量測(cè)定儀25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式防止過(guò)度喂養(yǎng)第七十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)支持的理想模式摘自JonathanAsprer:Principles＆practiceofparenteralnutrition:AllInOneConcept第七十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)支持種類(lèi)根據(jù)提供能量的多少低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持〔hypocaloricnutrition〕創(chuàng)傷/應(yīng)激早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持〔normocaloricnutrition〕代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持〔hypercaloricnutrition〕營(yíng)養(yǎng)不良或高分解代謝病人，1.25－1.5倍REE第七十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.單瓶輸注的弊病營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……第七十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌缺乏胰島素成效下降，如“胰島素抵抗〞感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第七十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷能量供給缺乏，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān)第七十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高〔目前少見(jiàn)〕氨基酸輸入過(guò)快精氨酸缺乏，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎第七十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制第七十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高第七十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.防止單瓶輸注副作用的措施改進(jìn)輸注方式AIO方式放慢輸注速度減少輸注量改善臟器功能第七十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.“全合一〞的概念包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〞建立在雙能源系統(tǒng)根底上科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時(shí)輸注病人第八十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.卡文Kabiven第八十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.三腔袋混合順序微量元素和電解質(zhì)參加氨基酸磷酸鹽參加葡萄糖上述二種溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性維生素混合后參加脂乳將該混合物參加三腔袋中排氣，輕搖其它藥物不能參加TNA中整個(gè)過(guò)程中注意無(wú)菌操作第八十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.“全合一〞的特性和優(yōu)勢(shì)更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995第八十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.三腔袋和雙腔袋第八十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.“三腔袋〞特點(diǎn)適合絕大多數(shù)病人〔70%-90%〕特殊病人需單獨(dú)配制減少污染時(shí)機(jī)使用方便配方中如何能夠包含最新成分劑型更適合低熱卡要求第八十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的進(jìn)步高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持〔hyperalimentation〕代謝支持〔metabolicsupport〕提供最低需要的營(yíng)養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷代謝調(diào)理〔metabolicintervention〕應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝第八十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.過(guò)度喂養(yǎng)的危害

高血糖控制血糖的優(yōu)點(diǎn)VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒〔乳酸酸中毒〕電解質(zhì)紊亂等VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4第八十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù)創(chuàng)傷/應(yīng)激早期高血糖，葡萄糖利用率下降創(chuàng)傷/應(yīng)激早期機(jī)體主要依賴(lài)脂肪分解供能適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的喪失第八十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的特點(diǎn)減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥減少蛋白質(zhì)分解早期進(jìn)行〔術(shù)后24—48h內(nèi)開(kāi)始〕應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5—10天經(jīng)周?chē)o脈進(jìn)行第八十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的方法碳水化合物≤200g/d減少或防止糖異生過(guò)多的碳水化合物加劇高血糖和乳酸酸中毒，增加肺負(fù)擔(dān)氨基酸1.2~1.5g/kg.d不能減少蛋白質(zhì)喪失，但增加蛋白質(zhì)的合成第九十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.適當(dāng)提高脂肪熱卡比例等氮等熱卡，不同糖脂比TPN對(duì)危重病人的影響多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg氮，共7天5/5患者氮平衡顯著優(yōu)于8/2每日節(jié)氮1.367g8/2組第4天血糖和第8天GGT均顯著高于5/5組結(jié)論：糖脂比8/2不利于節(jié)氮和控制血糖第九十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.正確、合理使用脂肪乳劑第九十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.〔四〕關(guān)于EN第九十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.時(shí)機(jī)的選擇危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定〔血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定--包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下〕的情況下才能進(jìn)行〔A〕危重病患者APACHEII>10存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持〔A〕【CSPEN2022】血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔大劑量?jī)翰璺影贰为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用大量液體或血液制品復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌流〕，應(yīng)暫緩EN，直到完全復(fù)蘇和/或穩(wěn)定〔C〕【ASPEN2022】第九十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局〔A〕在生命體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應(yīng)在入ICU后24～72小時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持〔C〕【CSPEN2022】時(shí)機(jī)的選擇建議危重病人在入ICU24～48小時(shí)內(nèi)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔C〕【ASPEN2022】血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具備一定的腸道功能的病人，應(yīng)該在入ICU的24小時(shí)內(nèi)使用適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔C〕【ESPEN2006】第九十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.早期或晚期營(yíng)養(yǎng)支持RCTTrialoftheRouteofEarlyNutritionalSupportinCriticallyIllAdultCONCLUSIONSWefoundnosignificantdifferencein30-daymortalityassociatedwiththerouteofdeliveryofearlynutritionalsupportincriticallyilladults.NEnglJMed2022;371:1673-1684第九十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.途徑的選擇〔PN還是EN〕共識(shí)：只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。(A)【CSPEN2022】【ESPEN2006】對(duì)于危重病人，EN優(yōu)于PN〔B〕【ASPEN2022】能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并能到達(dá)接近目標(biāo)量時(shí)，不使用靜脈營(yíng)養(yǎng)?！睞〕【ESPEN2022】經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用?！睞〕【CSPEN2022】腸內(nèi)途徑達(dá)不到目標(biāo)時(shí)，可小心加用靜脈營(yíng)養(yǎng)，但要注意不超過(guò)病人的營(yíng)養(yǎng)需要量〔C〕【ESPEN2006】第九十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.新趨勢(shì)—更多項(xiàng)選擇擇EN對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收更符合生理早期恢復(fù)腸功能保持腸道屏障和免疫功能更少代謝并發(fā)癥給藥途徑更簡(jiǎn)便更經(jīng)濟(jì)發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)更低可改善臨床結(jié)局—“營(yíng)養(yǎng)治療〞的新概念第九十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.EN制劑的分類(lèi)中文名稱(chēng)英文名稱(chēng)劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普系列）EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑、口服液體劑（百普素?/百普力?）整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑、口服液體劑第九十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.熱量目標(biāo)值的選擇危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持熱量目標(biāo)〔20～25kcal/kg·d〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，供給量需要適當(dāng)增加〔25～30kcal/kg·d〕?！綜SPEN2022；ESPEN2006】第一百頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.EN:營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始就應(yīng)該確定熱量的目標(biāo)值(C)熱量需要量可以通過(guò)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或是間接熱量測(cè)定法測(cè)量.相對(duì)于間接測(cè)熱法來(lái)說(shuō),公式法準(zhǔn)確性較差,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。〔E)第一周內(nèi)EN應(yīng)到達(dá)>50%-65%的熱量目標(biāo)(C)7-10天后EN仍不能到達(dá)目標(biāo)熱量，可以考慮增加PN.〔E)【ASPEN2022】熱量目標(biāo)值的選擇PN:急性期PN用量盡可能接近測(cè)定的能量消耗值，以減少能量負(fù)平衡。(B)缺乏間接能量代謝測(cè)定結(jié)果時(shí)，PN使用25kcal/kg·d理想體重，2～3天到達(dá)目標(biāo)量(C)【ASPEN2022】第一百零一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.EN的用量體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30,蛋白質(zhì)需要量為1.2-2.0g/kg〔理想體重〕，燒傷或多發(fā)傷用量更高。如BMI>30，蛋白質(zhì)≥2.0g/kg〔理想體重〕，熱量為22-25kcal/kg〔理想體重〕。鑒于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方多具有較高的非蛋白熱卡：氮的比值，應(yīng)合理添加蛋白質(zhì)。(E)【ASPEN2022】第一百零二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.PN的配方葡萄糖的最低用量為2g/kg(B)靜脈輸注脂肪乳的速度從0.7g/kg到1.5g/kg，并能持續(xù)12小時(shí)以上到24小時(shí)，是平安的.(B)危重病人對(duì)橄欖油脂肪乳耐受良好.(B)添加EPA和DHA的脂肪乳對(duì)細(xì)胞膜和炎癥進(jìn)程有益，魚(yú)油脂肪乳可能會(huì)縮短危重病人住院時(shí)間.(B)開(kāi)始PN時(shí)，平衡性氨基酸用量為1.3～1.5g/kg理想體重/d，并伴有足夠的能量供給.(B)ICU病人的PN應(yīng)包括0.2～0.4g/kg·d谷氨酰胺〔0.3～0.6g/kg·d丙氨酰谷氨酰胺雙肽〕(A)【ESPEN2022】第一百零三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.EN的配方整蛋白制劑適用于多數(shù)危重病人，多肽制劑未顯示臨床的特殊優(yōu)勢(shì)(B)燒傷患者需要添加高于標(biāo)準(zhǔn)量的Cu、Se和Zn〔A〕ARDS患者用富含ω-3脂肪酸和抗氧化劑的配方有益〔A〕【ESPEN2006】推薦ALI和ARDS病人使用含魚(yú)油、紫草油和抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑〔A〕【ASPEN2022】第一百零四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。.

EN時(shí)動(dòng)力藥的選擇如患者有飲食不耐受〔高胃殘留量〕，EN應(yīng)持續(xù)輸注(D)推薦使用動(dòng)力藥(胃復(fù)安和紅霉素)或麻醉拮抗劑(naloxone納洛酮和alvimopan愛(ài)維莫潘)〔C〕