神經(jīng)見習(xí)備課

2007級見習(xí)病例分析神經(jīng)見習(xí)備課

女性患者，65歲，以右側(cè)肢體無力，不能言語5小時(shí)收治?；颊哂谇宄科鸫矔r(shí)無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動，不能回答問話，不能理解問話，口角歪斜。無伴頭痛、頭暈、無惡心嘔吐、抽搐。家屬呼“120”送到本院急診就診。既往6年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格檢查：BP:140/90mmHg,HR86次/分，神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑2.5毫米，左側(cè)瞳孔直徑2毫米，對光反射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)病理征可疑，右側(cè)偏身感覺減退，腦膜刺激征（-）。家屬補(bǔ)充病史，患者發(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，數(shù)分鐘后完全緩解。請分析其臨床特點(diǎn)、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。病例一神經(jīng)見習(xí)備課病例特點(diǎn)：1老年女性2有多年糖尿病史，既往無規(guī)則治療3本次為靜息狀態(tài)起病，起病急，病程較短,起病前TIA史4以言語不能，右側(cè)肢體無力為主要癥狀。無明顯頭痛血壓升高等顱內(nèi)高壓癥狀5體格檢查：神志清晰，混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面、舌癱，左側(cè)霍納征陽性，右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退。腦膜刺激征陰性神經(jīng)見習(xí)備課定位診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈依據(jù)：混合性失語，雙眼左側(cè)凝視，左側(cè)Horner征右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺減退，神經(jīng)見習(xí)備課定性診斷：缺血性腦血管病依據(jù)：老年女性，血管病高危因素（糖尿病史，未規(guī)則治療）靜息狀態(tài)下急性起病，發(fā)病前有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作史無伴有明顯顱內(nèi)高壓癥狀腦膜刺激征陰性神經(jīng)見習(xí)備課診斷：腦血栓形成（左側(cè)頸內(nèi)動脈）

神經(jīng)見習(xí)備課鑒別診斷1.腦出血支持點(diǎn)：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征不支持點(diǎn)：發(fā)病前有TIA史，無明顯血壓升高、頭痛，意識障礙等高顱壓表現(xiàn)，腦膜刺激征陰性2.腔隙性腦梗塞

支持點(diǎn)：急性起病，病程較短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征不支持點(diǎn)：癥狀與體征提示大面積的腦梗死神經(jīng)見習(xí)備課鑒別診斷3.動脈－動脈性腦栓塞支持點(diǎn)：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，發(fā)病前有TIA史，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征不支持點(diǎn)：安靜狀態(tài)下起病，癥狀不是在瞬間達(dá)高峰。神經(jīng)見習(xí)備課診療計(jì)劃：1完善檢查：頭顱CT,MR,心、大動脈彩超，血液生化檢查，包括血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能等，胸片2一般性治療：控制血壓血糖，防治并發(fā)癥3抗血小板聚集治療4改善微循環(huán)治療5腦保護(hù)治療6康復(fù)治療神經(jīng)見習(xí)備課Horner綜合征眼裂縮小瞳孔縮小眼球下陷泌汗減少Horner征產(chǎn)生原理(同側(cè)三小)神經(jīng)見習(xí)備課腦血管病定位診斷小結(jié)（一側(cè)）大腦半球的病變，可致對側(cè)的偏癱、單癱、對側(cè)的偏身感覺障礙，對側(cè)的偏盲。腦干的病變，若只累及一側(cè)，出現(xiàn)交叉癱，病變的水平由受累顱神經(jīng)決定。如腦干為橫貫性損害，則出現(xiàn)四肢癱。神經(jīng)見習(xí)備課ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ大腦中腦橋腦延髓腦神經(jīng)離開中樞的部位神經(jīng)見習(xí)備課神經(jīng)見習(xí)備課

Weber綜合征左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)肢體偏癱腦干型（中腦）神經(jīng)見習(xí)備課

Millard-Gubler綜合征左側(cè)面展神經(jīng)麻痹右側(cè)肢體偏癱腦干型（橋腦）神經(jīng)見習(xí)備課延髓背外側(cè)綜合征腦干型（延髓）神經(jīng)見習(xí)備課眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭神經(jīng)核）病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，吞咽困難、構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑核、舌咽、迷走神經(jīng)）病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球）Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維）交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛溫覺缺失（三叉神經(jīng)脊束核),對側(cè)偏身痛溫覺缺失（脊髓丘腦側(cè)束）。由小腦后下動脈或外側(cè)延髓動脈供血。神經(jīng)見習(xí)備課神經(jīng)見習(xí)備課閉鎖綜合征雙側(cè)橋腦基底部病變：神清，不能講話，吞咽，雙側(cè)面癱，四肢癱，雙側(cè)病理征。雙側(cè)中樞性癱瘓，（雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損），只能以眼球上下運(yùn)動示意（動眼、滑車神經(jīng)功能保留）神經(jīng)見習(xí)備課病例二

史某，男性，44歲，因四肢麻木1周入院。2周前，患者噴嚏、流涕“上感”癥狀，持續(xù)2天自行消失。1周前，漸感四肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫字、剔牙等精細(xì)動作受限，雙下肢行走如踩棉花，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無復(fù)試、吞咽困難、二便障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT：C4/5腰椎間盤膨出，治療后無好轉(zhuǎn)。既往體健，無“高血壓、糖尿病”史，無毒物接觸史。體查：BP:108/74mmHg,HR70次/分，神清，顱神經(jīng)（－）,四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端肌力5－級，雙下肢肌力5級，四肢腱反射低鈍，病理征（－），雙上肢前臂中下1/3水平以下痛觸覺減退，雙側(cè)足趾痛觸覺減退，腦膜刺激征（－）。入院后腦脊液檢查：顱壓100mmH20，白細(xì)胞數(shù)：1－3×10^6/L,蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，細(xì)菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肌酶正常，風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體十項(xiàng)、抗心磷脂抗體、腫瘤指標(biāo)、維生素B12測定均正常。心電圖、肌電圖（入院后第二天）、頭部MR：正常。請分析其臨床特點(diǎn)、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。神經(jīng)見習(xí)備課病例特點(diǎn)：1中年男性2無糖尿病史，無毒物接觸史3起病急，病程較短，起病前一周上感史4以肢體遠(yuǎn)端麻木、乏力為主要癥狀。無發(fā)熱、二便障礙5體查：神志清晰，四肢下運(yùn)動神經(jīng)元性輕癱，以遠(yuǎn)端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺障礙6腦脊液蛋白細(xì)胞分離，腫瘤指標(biāo)、抗心磷脂抗體、維生素B12測定均正常。神經(jīng)見習(xí)備課定位診斷：

周圍神經(jīng)（多發(fā)性）依據(jù)：四肢遠(yuǎn)端麻木、乏力為主要，四肢下運(yùn)動神經(jīng)元性輕癱，以遠(yuǎn)端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺障礙神經(jīng)見習(xí)備課定性診斷：

自身免疫性疾病依據(jù)：中年男性，無糖尿病史，無毒物接觸史起病急，病程較短，起病前一周上感史腦脊液蛋白細(xì)胞分離腫瘤指標(biāo)、抗心磷脂抗體、維生素B12測定均正常。神經(jīng)見習(xí)備課診斷：吉蘭－巴雷綜合征神經(jīng)見習(xí)備課鑒別診斷：1.副腫瘤綜合征支持點(diǎn)：急