精神疾病的軀體治療下演示文稿

精神疾病的軀體治療下演示文稿當(dāng)前第1頁\共有126頁\編于星期一\9點（優(yōu)選）精神疾病的軀體治療下當(dāng)前第2頁\共有126頁\編于星期一\9點3抗抑郁藥：定義

抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高健康人的情緒。當(dāng)前第3頁\共有126頁\編于星期一\9點4抗抑郁藥：分類選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）NE和DA再攝取抑制劑（NDRI）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）5-HT阻滯及再攝取抑制劑（SARI）NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA)褪黑素能抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）當(dāng)前第4頁\共有126頁\編于星期一\9點5抗抑郁藥：作用機制抑郁是單胺遞質(zhì)（5-HT、NE和DA）缺乏抗抑郁藥的作用機制主要是增強單胺功能抑制單胺降解抑制單胺再攝取阻斷自身受體，促進單胺釋放當(dāng)前第5頁\共有126頁\編于星期一\9點6選擇性5-HT再攝取抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)半衰期長，每日一次給藥沒有抗膽堿副作用，過量時較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安當(dāng)前第6頁\共有126頁\編于星期一\9點SSRIs的劑量中文名英文名劑量范圍（mg/d）氟西汀Fluoxetine20-80帕羅西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline50-200氟伏沙明Fluvoxamine50-300西酞普蘭Citalopram20-60艾司西酞普蘭escitalopram10-207當(dāng)前第7頁\共有126頁\編于星期一\9點8抑郁的單胺受體上調(diào)假說抑郁是單胺遞質(zhì)缺乏引起突觸前后膜遞質(zhì)受體代償性上調(diào)(受體數(shù)目增多、敏感性增強)的結(jié)果抗抑郁藥通過下調(diào)受體起作用，也解釋了臨床效應(yīng)的延遲當(dāng)前第8頁\共有126頁\編于星期一\9點9抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機制)當(dāng)前第9頁\共有126頁\編于星期一\9點105-HT缺乏，突觸前后受體上調(diào)形成抑郁5-HT再攝取抑制，首先只增加胞體部位5-HT增加的5-HT引起胞體5-HT1A自身受體下調(diào)自身受體下調(diào)神經(jīng)沖動抑制解除，軸突末梢5-HT釋放增加突觸后受體下調(diào)，抑郁改善（臨床療效滯后）抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機制)當(dāng)前第10頁\共有126頁\編于星期一\9點11SSRI治療的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)SSRI主要作用于中縫核(所有5-HT投射的指揮中心)通過對胞體5-HT1A自身受體的下調(diào)作用，增強所有投射部位5-HT功能前額葉皮質(zhì)投射與抗抑郁作用有關(guān)基底節(jié)投射與抗強迫作用有關(guān)海馬投射與抗驚恐作用有關(guān)下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)當(dāng)前第11頁\共有126頁\編于星期一\9點鹽酸氟西汀（fluoxetinehydrochloride）

當(dāng)前第12頁\共有126頁\編于星期一\9點

適應(yīng)癥：除抑郁癥外，還可治療強迫癥、神經(jīng)性貪食癥、驚恐癥、經(jīng)前期煩躁癥。治療抑郁癥，需兩周時間方能起效。氟西汀和奧氮平的復(fù)方（Symbyax）用于雙相障礙的抑郁相。當(dāng)前第13頁\共有126頁\編于星期一\9點氟西汀對于心血管系統(tǒng)的影響小，有助于防止過量服藥所引起的心臟毒性，這是相比三環(huán)類的又一顯著進步。氟西汀的許多不良反應(yīng)呈現(xiàn)劑量依賴性。對大多數(shù)抑郁癥患者來說，在每日20mg的推薦劑量下，大多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率低。當(dāng)前第14頁\共有126頁\編于星期一\9點鹽酸帕羅西?。╬aroxetinehydrochloride）

當(dāng)前第15頁\共有126頁\編于星期一\9點適應(yīng)癥：抑郁癥、強迫癥、驚恐癥、社會焦慮癥、廣泛性焦慮癥、創(chuàng)傷后壓力綜合征。目前，帕羅西汀是除抑郁癥以外，適應(yīng)癥還包括全部5種焦慮癥的唯一選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。當(dāng)前第16頁\共有126頁\編于星期一\9點最常見的不良反應(yīng)為乏力、惡心、感染、嗜睡、出汗、震顫、便秘、口干、嗜睡、失眠和性功能障礙。本品半衰期短，無活性代謝物，無積聚。但迅速停藥可引起睡眠障礙、激惹或焦慮、惡心、出汗、意識模糊等停藥癥狀。

當(dāng)前第17頁\共有126頁\編于星期一\9點鹽酸舍曲林（sertralinehydrochloride）輝瑞－左洛復(fù)?（Zoloft?）當(dāng)前第18頁\共有126頁\編于星期一\9點適應(yīng)癥抑郁癥創(chuàng)傷后壓力綜合征（PTSD）驚恐癥(PanicDisorder)強迫癥（OCD）經(jīng)前期煩躁癥（PMDD）當(dāng)前第19頁\共有126頁\編于星期一\9點不良反應(yīng)可有胃腸道不適，如惡心、厭食、腹瀉等。亦可出現(xiàn)頭痛、不安、無力、嗜睡、失眠、頭暈或震顫等。少見不良反應(yīng)有過敏性皮疹及性功能減退。大劑量時可能誘發(fā)癲癇。突然停藥可有撤藥綜合癥，如失眠、焦慮、惡心、出汗、震顫、眩暈或感覺異常等。當(dāng)前第20頁\共有126頁\編于星期一\9點氟伏沙明【適應(yīng)癥】抑郁癥及相關(guān)癥狀的治療。

強迫癥的治療。當(dāng)前第21頁\共有126頁\編于星期一\9點【用法用量】建議起始劑量為每日50或100毫克，晚上一次服用。逐漸增量直到有效。常用有效劑量為每天100毫克，且可根據(jù)個人反應(yīng)調(diào)節(jié)。個別病例可增至每日300毫克。若每日劑量超過150毫克，可分次服用?；颊甙Y狀緩解后，繼續(xù)服用抗抑郁制劑至少6個月。用于預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的推薦劑量為每日100毫克。當(dāng)前第22頁\共有126頁\編于星期一\9點【不良反應(yīng)】較常見的不良反應(yīng)是惡心、有時伴嘔吐，服藥2周后通常會消失。少見的不良反應(yīng)：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、眩暈、頭痛、失眠、緊張、激動、焦慮、震顫；2、消化系統(tǒng)：便秘、厭食、消化不良、腹瀉、腹部不適、口干、不適；3、皮膚：多汗；4、其它：無力、心悸、心動過速。與其它五羥色胺再攝取抑制劑類似，極個別報道有低鈉血癥（一些患者可能由于抗利尿激素分泌異常綜合征引起，大部分病例為老年患者）。體重增加或減少偶有報道。當(dāng)前第23頁\共有126頁\編于星期一\9點西酞普蘭和艾西酞普蘭【適應(yīng)癥】

抑郁性精神障礙當(dāng)前第24頁\共有126頁\編于星期一\9點【用法用量】成人每日服用一次。開始劑量每日20mg，如臨床需要，可增加至每日40mg或最高劑量每日60mg。超過65歲的病人，劑量減半，即每日10-30mg。當(dāng)前第25頁\共有126頁\編于星期一\9點【不良反應(yīng)】

最常見的副反應(yīng)有：惡心、出汗增多、流涎減少、頭痛和睡眠時間縮短。通常在治療開始的第一或第二周時比較明顯，隨著抑郁狀態(tài)的改善一般都能逐漸消失。在稀有個案中曾觀察到癲癇發(fā)作。在已存心搏緩慢病人中，心搏過緩可使治療更復(fù)雜。當(dāng)前第26頁\共有126頁\編于星期一\9點275-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過度亢進，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進、震顫、譫妄、發(fā)熱、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對癥和支持治療為主，可選用心得安等當(dāng)前第27頁\共有126頁\編于星期一\9點28SSRI引起的藥物相互作用1.GreenblattDJetal,19982.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護理3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋(＋/＋＋)CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普蘭(去甲代謝物)氟伏沙明帕羅西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代謝酶(常見底物)0=少或無抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強抑制;-=不詳當(dāng)前第28頁\共有126頁\編于星期一\9點29非SSRI的新型抗抑郁藥5-HT和NE再攝取抑制劑/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再攝取抑制劑/NDRIs：安非他酮選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滯和再攝取抑制劑/SARIs：曲唑酮2腎上腺素受體阻滯劑或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美拉汀當(dāng)前第29頁\共有126頁\編于星期一\9點30非SSRI的新型抗抑郁藥的劑量中文名英文名劑量（mg/d）文拉法辛度洛西汀Venlafaxineduloxetine75-30060-120安非他酮bupropion150-450瑞波西汀reboxetine8-12曲唑酮trazodone50-300米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45阿戈美拉汀agomelatine25-50當(dāng)前第30頁\共有126頁\編于星期一\9點萬拉法新【適應(yīng)癥】抑郁癥?！居梅ㄓ昧俊靠诜_始劑量為一次25mg，一日2～3次，數(shù)周后逐漸增至一日75mg～225mg，分2～3次口服。最高量為一日350mg?？膳c食物同時服用，或遵醫(yī)囑。當(dāng)前第31頁\共有126頁\編于星期一\9點【不良反應(yīng)】可有胃腸道不適如惡心、厭食、腹瀉等。亦可出現(xiàn)頭痛、不安、無力、嗜睡、失眠、頭暈或震顫等。少見不良反應(yīng)有過敏性皮疹及性功能減退?？梢鹧獕荷撸遗c劑量呈正相關(guān)。大劑量時可誘發(fā)癲癇。突然停藥可見撤藥綜合癥如失眠、焦慮、惡心、出汗、震顫、眩暈或感覺異常等。當(dāng)前第32頁\共有126頁\編于星期一\9點度洛西汀【適應(yīng)癥】抑郁癥廣泛性焦慮癥糖尿病外周神經(jīng)病性疼痛和中樞性疼痛

女應(yīng)激性尿失禁癥治療。

當(dāng)前第33頁\共有126頁\編于星期一\9點常見的不良反應(yīng)

惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多

當(dāng)前第34頁\共有126頁\編于星期一\9點安非他酮

【適應(yīng)癥】雙相抑郁、遲滯性抑郁、睡眠過多、假性癡呆對5-HT能藥物無效或不能耐受者ADHD戒煙、興奮劑的戒斷和渴求當(dāng)前第35頁\共有126頁\編于星期一\9點常見的不良反應(yīng)坐立不安、失眠、頭痛、惡心、出汗。當(dāng)前第36頁\共有126頁\編于星期一\9點瑞波西汀【適應(yīng)癥】抑郁癥【不良反應(yīng)】失眠、口干、便秘、多汗、頭痛、·眩暈；心率加快、心悸、血管擴張、直立性低血壓；視物模糊；厭食或食欲不振、惡心；排尿困難勃起障礙當(dāng)前第37頁\共有126頁\編于星期一\9點曲唑酮【適應(yīng)癥】抑郁癥伴隨抑郁癥狀的焦慮癥藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。當(dāng)前第38頁\共有126頁\編于星期一\9點【用法用量】成人常用劑量：建議初始劑量為50-100mg/日(分次服用)，然后每三至四天劑量可增加50mg/日。門診病人一般200mg/日(分次服用)為宜，住院病人較嚴重者劑量可較大。最高用量不超過400mg/日(分次服用)當(dāng)前第39頁\共有126頁\編于星期一\9點【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)為嗜睡、疲乏、頭暈、頭疼、失眠、緊張和震顫等；以及視物模糊、口干、便秘。少見體位性低血壓和心動過速、惡心、嘔吐和腹部不適。極少數(shù)病人出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛和多夢。當(dāng)前第40頁\共有126頁\編于星期一\9點米安色林和米氮平【適應(yīng)癥】抑郁癥當(dāng)前第41頁\共有126頁\編于星期一\9點【不良反應(yīng)】常見的副反應(yīng)有：食欲增加、體重增加、打瞌睡、鎮(zhèn)靜。少見的有：（體位性）低血壓、躁狂癥、驚厥發(fā)作、震顫、肌痙攣、浮腫、體重增加、急性骨髓抑制、血清轉(zhuǎn)氨酶水平增加及藥疹。當(dāng)前第42頁\共有126頁\編于星期一\9點阿戈美拉汀是首個褪黑素受體激動劑，也是5-羥色胺2C(S-HTx)受體拮抗劑。

【適應(yīng)癥】治療成人抑郁癥?？菇箲]、調(diào)整睡眠節(jié)律及調(diào)節(jié)生物鐘作用?！静涣挤磻?yīng)】

常見的有常見頭疼、頭暈、嗜睡、失眠、偏頭痛；惡心、腹瀉、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛；視覺疲勞等。當(dāng)前第43頁\共有126頁\編于星期一\9點阿戈美拉汀【用法用量】

推薦劑量為25mg，每日1次，睡前口服。

如果治療2周后癥狀沒有改善，可增加劑量至50mg每日1次，即每次2片25mg，睡前服用。

當(dāng)前第44頁\共有126頁\編于星期一\9點三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressants,TCAs）

三環(huán)類（TCAs）是最經(jīng)典的抗抑郁藥，其中丙米嗪(imipramine)是最早應(yīng)用于臨床的抗抑郁藥?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)均有三環(huán)，并具有一叔胺或仲胺側(cè)鏈。當(dāng)前第45頁\共有126頁\編于星期一\9點46三環(huán)抗抑郁劑

TricyclicAntidepressants,TCAs當(dāng)前第46頁\共有126頁\編于星期一\9點47TCAs：禁忌證禁用粒細胞缺乏癥嚴重肝損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個月慎用癲癇患者老年人心肌梗塞后當(dāng)前第47頁\共有126頁\編于星期一\9點48TCAs：副作用(1)抗膽堿能作用口干便秘視物模糊排尿困難青光眼加重意識模糊-腎上腺受體阻滯作用嗜睡（還有H1阻斷)體位性低血壓性功能障礙當(dāng)前第48頁\共有126頁\編于星期一\9點49TCAs：副作用(2)心血管副作用心動過速低血壓心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常其他癲癇發(fā)作過敏反應(yīng)當(dāng)前第49頁\共有126頁\編于星期一\9點50TCAs：急性中毒與急救臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還

可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制

和心臟驟停，死亡率高處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5

～1小時重復(fù)給藥1～2mg。及時洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇

發(fā)作當(dāng)前第50頁\共有126頁\編于星期一\9點51TCAs：藥物的相互作用(1)藥代動力學(xué)相互作用卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs血濃度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、受體阻滯劑,抑制TCAs代謝增加血濃度當(dāng)前第51頁\共有126頁\編于星期一\9點52TCAs：藥物的相互作用(2)藥效動力學(xué)相互作用拮抗呱乙啶、可樂定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作增強抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用當(dāng)前第52頁\共有126頁\編于星期一\9點53單胺氧化酶抑制劑

MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs不作首選，主要用于三環(huán)類及其他治療無效者，不宜睡前給藥阻斷單胺氧化酶對生物胺的滅活，增加內(nèi)源性單胺，如5-HT、NE可逆性單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺，藥物和食物禁忌少，用法300mg~600mg/日，分3次服用當(dāng)前第53頁\共有126頁\編于星期一\9點54抗抑郁藥：藥物選擇副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜和抗膽堿副作用毒性作用：懷疑有蓄意過量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時當(dāng)前第54頁\共有126頁\編于星期一\9點55抗抑郁藥：對病人的解釋抗抑郁療效2~4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵繼續(xù)服藥當(dāng)前第55頁\共有126頁\編于星期一\9點56抗抑郁藥：用藥方法SSRIs一般每日1片晨服，必要時加至每日2片。TCAs應(yīng)逐漸加量，一般25mg每日3次開始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服為主；通常2~4周見效，此量繼續(xù)鞏固6個月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個月或更長；減停藥應(yīng)緩慢逐步進行當(dāng)前第56頁\共有126頁\編于星期一\9點575-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過度亢進，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進、震顫、譫妄、發(fā)熱、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對癥和支持治療為主，可選用心得安等當(dāng)前第57頁\共有126頁\編于星期一\9點58心境穩(wěn)定劑Moodstabilizers當(dāng)前第58頁\共有126頁\編于星期一\9點59心境穩(wěn)定劑：定義又稱抗躁狂藥，是治療躁狂以及預(yù)防雙相障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物。當(dāng)前第59頁\共有126頁\編于星期一\9點60心境穩(wěn)定劑：常用藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗癲癇藥丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等抗精神病藥苯二氮?類藥物勞拉西泮、氯硝西泮當(dāng)前第60頁\共有126頁\編于星期一\9點61碳酸鋰：體內(nèi)過程易吸收，腦脊液達峰需24小時，一周達穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結(jié)合，可進入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24小時左右在腎臟與鈉競爭再吸收當(dāng)前第61頁\共有126頁\編于星期一\9點62鋰鹽：作用機制通過抑制肌醇單磷酸酶和糖原合成酶激酶，影響腦內(nèi)主要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如谷氨酸全面減少、γ-氨基丁酸水平恢復(fù)正常、去甲腎上腺素和5-羥色胺功能提高鋰還拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受體，增強5-羥色胺釋放鋰可使控制晝夜節(jié)律的下丘腦振子再同步，從而改善睡眠覺醒節(jié)律的紊亂當(dāng)前第62頁\共有126頁\編于星期一\9點63鋰鹽：用法制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水當(dāng)前第63頁\共有126頁\編于星期一\9點64鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測早期每周1次，以后半月或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L當(dāng)前第64頁\共有126頁\編于星期一\9點65鋰鹽：不良反應(yīng)早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、

腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿鋰中毒先兆：持續(xù)煩渴,反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗

動，輕度意識障礙及其他嚴重副

反應(yīng)其他表現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺

腫大、血壓下降、心電圖異常當(dāng)前第65頁\共有126頁\編于星期一\9點66鋰鹽：鋰中毒輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神遲鈍、粗大

震顫、肌肉痙攣、共濟失調(diào)、意識

模糊、嚴重惡心、嘔吐及各種心律

紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張

力增高、腱反射亢進、陣發(fā)性痙攣

或持續(xù)癲癇發(fā)作，危及生命當(dāng)前第66頁\共有126頁\編于星期一\9點67鋰鹽：鋰中毒的處理立即停藥大量靜點生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預(yù)防感染等無特殊解毒藥，關(guān)鍵在預(yù)防當(dāng)前第67頁\共有126頁\編于星期一\9點68鋰鹽：藥物相互作用加強酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細胞內(nèi)失鉀增強狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒保泰松、消炎痛減少排尿而升高血鋰當(dāng)前第68頁\共有126頁\編于星期一\9點69鋰鹽：禁忌證禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴重心血管疾病重癥肌無力妊娠頭三月缺鈉或低鹽飲食慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內(nèi)障當(dāng)前第69頁\共有126頁\編于星期一\9點70丙戊酸鹽：valproate對躁狂癥療效與鋰鹽相當(dāng)，對混合型、快速循環(huán)型以及鋰鹽治療無效者可能療效更好肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用初始劑量400~600mg/日，分2~3次服用，劑量范圍800~1800mg/日，治療濃度應(yīng)達50~100mg/L常見副作用為胃腸刺激癥狀以及鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、震顫等，轉(zhuǎn)氨酶升高較多見當(dāng)前第70頁\共有126頁\編于星期一\9點71卡馬西平：carbamazepine對鋰鹽治療無效或不能耐受鋰鹽副作用以及快速循環(huán)發(fā)作患者效果較好青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細胞或血小板減少、肝功能異常及孕婦禁用初始劑量400mg/日，分2次口服，劑量范圍400~1600mg/日，治療濃度4～12mg/L副作用為視物模糊、口干、便秘，眩暈或共濟失調(diào)，皮疹甚至剝脫性皮炎，偶見白細胞和血小板減少及肝損害當(dāng)前第71頁\共有126頁\編于星期一\9點拉莫三嗪：lamotrigine對雙相抑郁比對躁狂更有效，并能增強鋰鹽療效對精神分裂癥的難治性陽性癥狀亦有增效作用緩慢加量，前2周25mg/日，之后2周50mg/日，再增加到75～100mg/日，單藥治療的目標(biāo)劑量為200mg/日，與丙戊酸鹽合用時的目標(biāo)劑量為100mg/日，分1～2次服用副作用為眩暈、頭痛、復(fù)視、惡心和共濟失調(diào)藥疹在5%～10%的拉莫三嗪治療患者中出現(xiàn)72當(dāng)前第72頁\共有126頁\編于星期一\9點73四.抗焦慮藥Anxiolytics當(dāng)前第73頁\共有126頁\編于星期一\9點74抗焦慮藥：定義

主要用于消除緊張、焦慮和恐懼不安的藥物，適用于治療各種焦慮狀態(tài)。當(dāng)前第74頁\共有126頁\編于星期一\9點75抗焦慮藥：分類苯二氮卓類benzodiazepines,BZ丁螺環(huán)酮buspirone-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)組胺能阻滯劑，如異丙嗪小劑量吩噻嗪類和部分新型抗精神病藥抗抑郁藥當(dāng)前第75頁\共有126頁\編于星期一\9點76BZ：藥理作用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用中樞骨骼肌松弛作用抗驚厥作用當(dāng)前第76頁\共有126頁\編于星期一\9點77BZ：作用機制BZ受體-GABA受體-氯離子通道復(fù)合物抑制上行激活系統(tǒng)抑制下行激活系統(tǒng)阻止電沖動擴布當(dāng)前第77頁\共有126頁\編于星期一\9點78BZ與受體的作用當(dāng)前第78頁\共有126頁\編于星期一\9點79BZ：適應(yīng)證各型神經(jīng)癥各種失眠各類伴焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀當(dāng)前第79頁\共有126頁\編于星期一\9點80BZ：禁忌證禁用嚴重心血管疾病腎病藥物過敏藥癮妊娠前3月青光眼重癥肌無力酒精及中樞抑制劑合用慎用老年人兒童分娩前及分娩中當(dāng)前第80頁\共有126頁\編于星期一\9點81BZ：藥物選擇焦慮嚴重、持續(xù)，或伴失眠：地西泮、羅拉西泮失眠為主：艾司唑侖、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦慮伴植物神經(jīng)癥狀者：奧沙西泮焦慮伴抑郁者：阿普唑侖當(dāng)前第81頁\共有126頁\編于星期一\9點82BZ：常用藥物當(dāng)前第82頁\共有126頁\編于星期一\9點83BZ：副作用和毒性作用毒性較小，安全可靠主要副作用為過度鎮(zhèn)靜，服藥期間不宜開車或高空作業(yè)長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴少數(shù)病人可影響記憶，不嚴重、可逆過量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)可致畸胎當(dāng)前第83頁\共有126頁\編于星期一\9點84BZ：戒斷反應(yīng)長期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可致戒斷癥狀:

失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對刺激過敏震顫、肌肉抽動癲癇（罕見）當(dāng)前第84頁\共有126頁\編于星期一\9點85BZ：合理應(yīng)用避免BZ類合用，可交替使用靶癥狀明確，應(yīng)足量治療不易產(chǎn)生耐受性，療效不佳可加量不宜長期應(yīng)用，可產(chǎn)生依賴性長期使用后的停藥要慎重當(dāng)前第85頁\共有126頁\編于星期一\9點86丁螺環(huán)酮和坦度羅酮

buspirone&tandospirone為非苯二氮卓類抗焦慮藥，系5-HT1A激動劑不具有鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用，不影響患者日常工作和生活，未見藥物依賴主要適用于慢性焦慮，劑量：

丁螺環(huán)酮15-45mg/日，坦度螺酮30-60mg/日可有頭痛、頭暈、失眠、興奮等副作用嚴重心肝腎功能不全禁用當(dāng)前第86頁\共有126頁\編于星期一\9點物理治療隨著科學(xué)技術(shù)的進步，近年來，精神科物理治療發(fā)展迅速，除了電抽搐療法(ECT)以外，一些新的物理治療方法尤其是腦刺激療法如迷走神經(jīng)刺激、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激等得到了迅速的發(fā)展，并被初步用于精神障礙的臨床治療。下面重點介紹近年來精神科物理治療的一些進展。

1938年電抽搐治療(ECT)1985年經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）1987年深部腦刺激治療(DBS)1988年迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)當(dāng)前第87頁\共有126頁\編于星期一\9點物理治療發(fā)展史發(fā)熱療法（Wagner-Jouregg，1917）：賈雷格利用注射結(jié)核菌素來誘導(dǎo)患者發(fā)熱，受試的患者并不都是麻痹性癡呆，還包括其他一些精神病，結(jié)果“時常顯現(xiàn)出療效”。獲得1927年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。

當(dāng)前第88頁\共有126頁\編于星期一\9點胰島素休克療法：M.SAKEL（1930）給病人注射一定量胰島素，使血內(nèi)葡萄糖含量顯著降低，產(chǎn)生短暫昏迷狀態(tài)，以達治療目的。當(dāng)前第89頁\共有126頁\編于星期一\9點抽搐療法：1934年匈牙利醫(yī)師Meduna根據(jù)Sch與EP很少并存于同一個病人的錯誤認識和自發(fā)性抽搐后精神癥狀可暫時緩解的臨床觀察，提出藥物抽搐療法（樟腦，戊四氮）。當(dāng)前第90頁\共有126頁\編于星期一\9點電抽搐治療：1938年，意大利的神經(jīng)病學(xué)家Cerletti和Bini在動物實驗中偶然發(fā)現(xiàn)，短暫的電刺激可立即誘發(fā)自發(fā)性抽搐。于是他們試用電刺激在人體來替代藥物抽搐法，結(jié)果獲得成功。這種新的抽搐方法被稱為電休克治療（ElectroshockTherapy），后因“休克”一詞不確切，改為現(xiàn)名的電抽搐治療或電痙攣治療。當(dāng)前第91頁\共有126頁\編于星期一\9點經(jīng)顱磁刺激-TMS1985年，英國Barker首先用TMS引出運動誘發(fā)電位MEP1992年，美國Cadwell研制出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器1987年，英國MAGSTIM開始生產(chǎn)TMS當(dāng)前第92頁\共有126頁\編于星期一\9點迷走神經(jīng)刺激療術(shù)

(VagusNerveStlmulation，VNS)1988年Zabara及其同事進行了人體第1例VNS埋植和治療，隨后VNS臨床前、臨床研究及其作用機制研究得到飛速發(fā)展。至今全球范圍超過50000患者接受VNS治療，且療效確切。1998年VNS被美國FDA批準(zhǔn)研究性試用于TRD的治療，在積累了大量的研究數(shù)據(jù)后，2005年7月美國FDA正式批準(zhǔn)VNS用于l8歲以上的慢性抑郁癥或TRD.當(dāng)前第93頁\共有126頁\編于星期一\9點深部腦電刺激(DBS)治療1987年，Benabid開始腦深部電刺激(DBS)治療帕金森病獲得成功.1997年FDA正式批準(zhǔn)DBS應(yīng)用于臨床。DBS已經(jīng)成為傳統(tǒng)的立體定向外科中常用的毀損手術(shù)的替代方法。由于它具有可逆性和可調(diào)性的特點，大大降低了手術(shù)的致殘率?，F(xiàn)在DBS已經(jīng)拓展到癲癇、肌張力障礙和叢集性疼痛等其他適應(yīng)癥；近年還用于治療強迫癥、抽動穢語綜合征和抑郁癥等精神障疾病。當(dāng)前第94頁\共有126頁\編于星期一\9點電抽搐治療概念以短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失和全身性抽搐發(fā)作，達到控制精神病癥狀的一種治療方法。當(dāng)前第95頁\共有126頁\編于星期一\9點適應(yīng)證重性抑郁，有嚴重自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者；極度興奮沖動傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?。?dāng)前第96頁\共有126頁\編于星期一\9點禁忌證腦器質(zhì)性疾?。猴B內(nèi)高壓；骨關(guān)節(jié)疾病，尤其新近發(fā)生者；出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形；有視網(wǎng)膜脫落潛在危險的疾病，如青光眼；嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重的肝、腎疾病，先天性酶缺乏者；嚴重心血管疾病；利血平治療者；急性全身感染、發(fā)熱；老年人、兒童及孕婦MECT較ECT少，如老年及孕婦可應(yīng)用。當(dāng)前第97頁\共有126頁\編于星期一\9點治療方法治療前準(zhǔn)備詳細體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要的實驗室檢查和物理檢查：常規(guī)、生化、ECG、EEG、X-Ray；與家屬交流并簽訂知情同意書；治療前8h禁食、4h禁水；準(zhǔn)備好各種急救藥品和器械；治療前測生命體征：T、BP、P、R使用阿托品0.5-1mg；排空大小便、取出活動義牙、解開衣帶領(lǐng)扣。當(dāng)前第98頁\共有126頁\編于星期一\9點ECT是沒有使用肌松劑和麻醉劑進行治療，目前極少使用是在通電流之前，使用一定量的麻醉藥物和肌松劑，在患者意識完全喪失及肌肉松弛后，進行通電治療傳統(tǒng)ECT改良性ECT當(dāng)前第99頁\共有126頁\編于星期一\9點傳統(tǒng)電抽搐治療方法當(dāng)前第100頁\共有126頁\編于星期一\9點ECT操作規(guī)程（一）做好心理疏導(dǎo)，消除病人緊張情緒，爭取病人更好合作。患者仰臥于床，中段胸椎下面置入軟墊（沙袋），協(xié)助人員至少兩人立于左右側(cè)，適度控制重要關(guān)節(jié)（如肘、膝、肩）活動范圍。用毛巾或牙墊置于上下臼齒間，適度托住下頜關(guān)節(jié)。將涂有導(dǎo)電膠的電極緊貼患者兩顳側(cè)或右側(cè)頂顳部。當(dāng)前第101頁\共有126頁\編于星期一\9點ECT操作規(guī)程（二）交流電ECT機，電壓在70-120伏特之間，通電時間為秒脈沖式ECT機，電流80-120毫安，通電時間2-3秒；醒脈通ECT機，可根據(jù)患者年齡來選擇治療量。通電后，當(dāng)病人出現(xiàn)強直抽動時至少有2名醫(yī)技人員當(dāng)場保護，以防止脫臼、骨折及其他意外。當(dāng)前第102頁\共有126頁\編于星期一\9點ECT操作規(guī)程（三）抽搐發(fā)作與年齡、性別、用藥和既往接受ECT有關(guān)；患者一般經(jīng)歷強直－陣攣－肌肉松弛典型表現(xiàn)，通電后若未引起抽搐發(fā)作，如一般情況穩(wěn)定，2分鐘內(nèi)可再次通電，但連續(xù)通電不宜超過3次。抽搐（陣攣期）后，可將頭偏向一側(cè)，由兩側(cè)輔助人員行人工呼吸直至自主呼吸恢復(fù)。治療后順勢移動患者至舒適位，送入監(jiān)護室專人護理觀察至少30分鐘，必要時可作保護性約束，防止意識模糊下出現(xiàn)沖動或跌倒，病人生命體征平穩(wěn)后送回病房。當(dāng)前第103頁\共有126頁\編于星期一\9點改良電抽搐治療方法當(dāng)前第104頁\共有126頁\編于星期一\9點MECT操作規(guī)程（一）心理疏導(dǎo)：消除病人緊張情緒，爭取病人更好合作。術(shù)前準(zhǔn)備工作：治療前做好各項準(zhǔn)備工作，包括各種急救設(shè)備，麻醉藥品以及患者的皮膚清潔等。放置多參數(shù)監(jiān)護系統(tǒng),安放EEG、MECT治療電極（雙顳部）。建立靜脈通道。當(dāng)前第105頁\共有126頁\編于星期一\9點MECT操作規(guī)程（二）開機：接通電源，根據(jù)能量百分比設(shè)定治療量，然后測試電阻（必須在100-3000歐姆之間）〈100歐姆提示短路，〉3000歐姆可能線路接觸不良，應(yīng)仔細檢查。使用抗膽堿藥物：常規(guī)靜脈注射阿托品1mg。使用麻醉藥物：快速靜注2.5％硫噴妥鈉（或異丙酚100-150毫克）9-14毫升（5毫克／公斤），靜注速度為前6毫克約為3毫升／分，以后為2毫升／分，直到睫毛反射遲鈍或消失，病人呼之不應(yīng)，推之不動為止。當(dāng)前第106頁\共有126頁\編于星期一\9點MECT操作規(guī)程（三）給氧：用加壓通氣給予100％純氧，頻率為20-30T/M，持續(xù)到自主呼吸恢復(fù)。注射肌松劑：使用氯化琥珀酰膽堿快速靜注，初始劑量為0.6毫克／公斤（絕大多數(shù)成人為35-50毫克），注射后1分鐘可見眼面、口角到胸腹四肢的肌束抽動，然后全身肌肉松馳，腱反射消失，自主呼吸停止，此時為通電最好時間。當(dāng)前第107頁\共有126頁\編于星期一\9點MECT操作規(guī)程（四）插入口腔保護器。治療：在獲得麻醉師同意后，按治療鍵。發(fā)作停止后取出口腔保護器，放置口咽通氣道，繼續(xù)給氧到病人恢復(fù)自主呼吸。施術(shù)者做好當(dāng)次治療記錄。

MECT術(shù)后病人需在監(jiān)護室內(nèi)觀察30分鐘后，生命體征無異常方可送回病房。當(dāng)前第108頁\共有126頁\編于星期一\9點電抽搐治療療程和頻度每個療程6～12次；每周2～3次,隔日1次。在必要的情況下，可以每周1次以延長治療時段當(dāng)前第109頁\共有126頁\編于星期一\9點不良反應(yīng)及處理頭痛、惡心、嘔吐、焦慮、記憶缺損、全身肌肉疼痛無需特殊處理；嚴重者可出現(xiàn)：關(guān)節(jié)脫位和骨折，應(yīng)立即處理；死亡較為罕見（約1-2/10