百草枯中毒護(hù)理查房-課件

百草枯中毒護(hù)理查房主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷與治療新進(jìn)展護(hù)理措施護(hù)理診斷病史匯報(bào)健康教育病史匯報(bào)2013.07.07.18：12：44：患者邢思安，男，45歲，因情緒激動口服啤酒1000ml、白酒100ml后口服百草枯50ml，10余分鐘，出現(xiàn)惡心，胸骨后灼燒感、牙關(guān)緊閉，口吐白沫。被家人發(fā)現(xiàn)后立即給予催吐,為進(jìn)一步治療入我院急診科。T：35.6℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg

神志清楚，煩躁，查體不合作，皮膚粘膜無瘀點(diǎn)瘀斑，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，兩腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，肌力、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：完善肝功能、腎功能、心肌酶等檢查。病史匯報(bào)入院后給予清水洗胃、甘露醇500ml導(dǎo)瀉。維持電解質(zhì)酸堿平衡、護(hù)胃及其他對癥支持治療。將病危病情告知家屬，建議轉(zhuǎn)入ICU行血液灌流治療。護(hù)理上給予心電監(jiān)護(hù)，床上洗頭、全身擦洗，碳酸氫鈉漱口，密切觀察生命體征及嘔吐物、排泄物、尿量等的變化。保持床單位清潔，給予心理護(hù)理。病史匯報(bào)2013.07.07.19:00：請ICU醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)搶救，病情告知家屬，經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。入科后，患者神清，精神一般，煩躁不安，拒不配合，心理護(hù)理無效，予鎮(zhèn)靜處理，并予護(hù)胃、護(hù)肝、藥用炭及蒙脫石散鼻飼，等對癥支持治療，予抽血、完善相關(guān)檢查。并協(xié)助醫(yī)生在無菌操作下行右股靜脈置管術(shù)成功。2013.07.07.21：45：尿液百草枯含量測定示30-100ug/ml之間，血液凈化指征明確，予行血灌HA-230，HA-330各一個(gè)串聯(lián)CBP治療，22：45患者透析器凝血予下機(jī)，07.08.00：50再次上機(jī)予HA230兩個(gè)灌吸附毒素，于07.08.05：50血液灌流治療結(jié)束，CBP治療持續(xù)中，于09：50順利下機(jī)。2013.07.08.07:17血凝分析示APTT時(shí)間>180sec屬于危機(jī)值考慮和血液凈化肝素應(yīng)用有關(guān)，肝素追加量予減半。測尿百草枯含量：0-3ug/ml較前明顯好轉(zhuǎn)，予停用鎮(zhèn)靜劑，患者煩躁逐漸好轉(zhuǎn)。2013.07.08：17：10再次行血液灌流治療。病史匯報(bào)2013.07.09.肺部CT示：兩肺墜積性改變，左下肺部分膨脹不全，雙側(cè)胸膜增厚，考慮與飲酒后誤吸有關(guān),增加普萘洛爾改善肺結(jié)構(gòu)重建。予拔除導(dǎo)尿管。2013.07.10.再次行血液灌流后測尿液百草枯含量在0-3ug/L?；颊咴V口腔，咽部及胃部疼痛無法進(jìn)食進(jìn)水，給予亞甲藍(lán)外涂患處。2013.07.12.患查腎功能示：尿素19.1mmol/L,考慮百草枯中毒引起。肺部CT示：左肺上葉磨玻璃影，左肺下葉索條及結(jié)節(jié)影?；颊呱嗑壖吧项€可見片狀紅色及白色潰瘍，予對癥處理。拔除右股靜脈置管。2013.07.15.患者能經(jīng)口進(jìn)食，胃部灼燒感明顯好轉(zhuǎn)，舌、咽部疼痛明顯減輕，今日拔除胃管，復(fù)查肺部CT示：左上肺磨玻璃影及左下肺結(jié)節(jié)影，目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)給予保肝護(hù)胃等對癥處理。概述又名對草快，國內(nèi)商品名為，克蕪蹤，“龍卷風(fēng)”“天除”“迅達(dá)”“迅鋤”“一掃光”“草枯寧”吡啶類，中等毒性速效觸滅類，接觸土壤后迅速失活致死量1~3g致死率：國外64%國內(nèi)85%～95%

百草枯(Paraquat,PQ),概述百草枯中毒機(jī)制進(jìn)入人體的百草枯被肺細(xì)胞攝取,其濃度比血液高10~90倍,在肺內(nèi)產(chǎn)生大量活性氧自由基,造成細(xì)胞脂質(zhì)過氧化,破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),引起肺內(nèi)出血,肺水腫,透明膜變,肺纖維化,腎及心肌細(xì)胞壞死,肝損傷等多器官功能損壞.早期中毒患者多死于多臟器損害,后期多死于肺纖維化概述嚴(yán)重程度分級爆發(fā)型攝入百草枯量＞40mg/kg(約20%百草枯濃縮液15ml)1～4日內(nèi)死于多器官衰竭輕型攝入百草枯的量＜20mg/kg(對于成人相當(dāng)于20%百草枯濃縮液7.5ml)無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉中到重型攝入百草枯的量＞20mg/kg部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭臨床表現(xiàn)----消化系統(tǒng)口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難。劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后2~3日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。臨床表現(xiàn)----呼吸系統(tǒng)肺損傷是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。大劑量服毒者可于24~48h出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在1~3日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經(jīng)搶救存活者，部分患者1~2周后可發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。臨床表現(xiàn)----泌尿系統(tǒng)中毒后1-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高。嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。早期腎損害預(yù)示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)--中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚粘膜可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。皮膚接觸百草枯后，局部可出現(xiàn)暗紅斑、水泡、潰瘍，高濃度的百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。眼部接觸后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等。其他：可有發(fā)熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻出血、貧血等。早期診斷有百草枯服毒史和早期臨床表現(xiàn)。毒物檢測

可見不同程度百草枯成分。X線片、CT

可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)

肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液，胸腔積液①。血檢驗(yàn)

示白細(xì)胞升高，肝功能下降。ECG

見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。血?dú)夥治?/p>

示低氧血癥、呼堿或呼酸，尿定性檢測②：尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉

變藍(lán)色或綠色為陽性

變黑表示百草枯濃度很高早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵！①訾剛,石士奎,湯曉敏,趙飛.百草枯中毒胸部CT表現(xiàn)與臨床評價(jià).中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)2010年1月第4卷.②朱海霞,陳禮明,陳姿如.分光光度法定量分析尿液中百草枯.天津醫(yī)藥2011年39卷07期.治療要點(diǎn)輸液、利尿、血液凈化催吐，洗胃，特殊導(dǎo)瀉激素、免疫抑制劑、抗氧化及抗纖維化藥物1.阻止毒物繼續(xù)吸收

2.加速毒物排泄3.防止肺纖維化

護(hù)胃、保護(hù)重要臟器，維持口腔黏膜完整性4.對癥與支持療法

洗胃液的選擇：活性炭，白陶土，泥漿水，5%碳酸氫鈉①陳希妍胡瑩瑩石金河.泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒療效觀察.山東醫(yī)藥2010年50卷11期②王勝武搖陳海宏搖李保軍.干擾百草枯除草效果的實(shí)驗(yàn)研究.中外醫(yī)學(xué)研究.2011年1月第九卷第二期活性炭無明顯作用①白陶土，泥漿水有確切效果堿能水解百草枯生成毒性較低的物質(zhì)②2.5%碳酸氫鈉含漱，Q4h.思密達(dá)局部應(yīng)用①：碳酸氫鈉液漱口→口腔局部用棉簽蘸涂思密達(dá)混懸液(思密達(dá)30g加入50ml溫開水），重度用思密達(dá)30g加生理鹽水200ml稀釋后進(jìn)行含漱。

機(jī)理：覆蓋消化道，加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)上皮細(xì)胞恢復(fù)、再生，能使細(xì)胞脫水減輕潰瘍水腫，并能激活凝血因子起止血作用。益口含漱液②：10～15ml含漱，每次含漱時(shí)與口腔黏膜充分接觸2～3分鐘后吐出；昏迷患者采用止血鉗夾益口液棉球擦洗口腔，3次／d。

機(jī)理：殺菌，促進(jìn)口腔黏膜表皮增生，軟化口腔毛細(xì)血管來保護(hù)和修復(fù)口腔潰瘍。①劉金環(huán).思密達(dá)治療百草枯中毒致口腔黏膜損傷的護(hù)理.臨床護(hù)理雜志.2008年4月第七卷②張立群，李云霞，何秀麗。.益口含漱液在百草枯中毒患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用.解放軍護(hù)理雜志.2009年7月，26護(hù)理查體重點(diǎn)：1.T、P、R、BP2.意識狀態(tài)3.皮膚黏膜：顏色，皮疹，皮膚黏膜下出血，破損與潰瘍（皮膚及口腔黏膜）4.肺，觸診觸覺語顫，聽診有無濁音、實(shí)音及啰音5.腹部壓痛，肝臟觸診，脾臟觸診護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)疼痛消化道損傷并發(fā)癥--MODS體液不足有感染的危險(xiǎn)有再次自殺的危險(xiǎn)焦慮、恐懼護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo低效型呼吸形態(tài)—與肺功能下降有關(guān)密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色；保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治?，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時(shí)處理肺部并發(fā)癥；遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；一般不予吸氧，只有在PO2<40mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣；保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮，鼓勵(lì)患者深呼吸，按時(shí)拍背，協(xié)助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，做好各項(xiàng)生活護(hù)理預(yù)期目標(biāo)：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難評價(jià)：暫無胸悶，氣喘等不適主訴護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo疼痛—與中毒造成消化道灼傷有關(guān)洗胃時(shí)動作輕柔,防止出血穿孔做好口腔護(hù)理，同時(shí)觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血進(jìn)食后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)餐若因口咽疼痛不能進(jìn)食者，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg,讓患者含漱，或者留置胃管鼻飼，以減輕痛；給予心理護(hù)理，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，以減輕對疼痛的敏感。預(yù)期目標(biāo)：減輕疼痛，使之不影響日常生活評價(jià)：患者疼痛影響進(jìn)食護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo消化道損傷—與百草枯的腐蝕性有關(guān)密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數(shù)、量等，及時(shí)了解有無消化道出血，如出現(xiàn)腹部疼痛、消化道出血應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血藥物，若有嚴(yán)重消化道出血穿孔時(shí)禁用導(dǎo)瀉劑；保持口腔清潔，用生理鹽水每天2次口腔護(hù)理，用5%碳酸氫鈉或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃時(shí)動作應(yīng)輕柔，負(fù)壓不能超過0.03Mpa,避免損傷消化道；不出血或出血停止后，可進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，早期如牛奶、米湯等，也可給予酸果汁和高碳水化合物類，如進(jìn)食困難行鼻飼；預(yù)期目標(biāo)：患者無消化道損傷，黏膜完好評價(jià)：患者出現(xiàn)消化道損傷護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo并發(fā)癥-MODS—與中毒引起有關(guān)密切觀察患者的生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)準(zhǔn)確采集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理；遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對肝臟有損害的藥物，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r，并隨時(shí)調(diào)整治療方案；嚴(yán)密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色等必要時(shí)行血液灌流，預(yù)期目標(biāo)：患者各器官功能良好，未發(fā)生MODS評價(jià)：患者未出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰、肝功能嚴(yán)重?fù)p害護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo體液不足—與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過多有關(guān)密切觀察患者的意識和生命體征變化，監(jiān)測中心靜脈壓；定時(shí)監(jiān)測患者的血?dú)夥治龊退娊赓|(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，觀察補(bǔ)液的療效，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測尿量和尿比重，為補(bǔ)液提供有效依據(jù)；觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度，口唇顏色和干燥程度；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚的護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：患者維持正常的體液平衡評價(jià)：患者未發(fā)生水、電解質(zhì)，酸堿嚴(yán)重失衡護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo有感染的危險(xiǎn)—與腐蝕粘膜導(dǎo)致破損有關(guān)嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并密切觀察藥物療效；密切監(jiān)測體溫，體溫過高給予物理降溫；定時(shí)翻身、拍背，振動排痰，促進(jìn)痰液排出；每天兩次口腔護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理；預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制，評價(jià)：患者體溫正常，未做細(xì)菌培養(yǎng)護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo有再次自殺的危險(xiǎn)—與患者的心理有關(guān)密切觀察患者心理變化，了解其內(nèi)心情感反應(yīng)，根據(jù)患者的個(gè)性特征對其實(shí)施相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)防護(hù)，24h專人護(hù)理，床旁加護(hù)欄，必要時(shí)用約束帶加以固定，做好探視者的工作，采用和藹可親、樂觀豁達(dá)的態(tài)度，切忌對服毒原因?qū)じ鶈柕?，使患者的心理獲得一定的慰藉；醫(yī)務(wù)人員及家屬盡量不要在患者面前談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，及時(shí)將良性信息反饋給患者，使其樹立對生活的信念和戰(zhàn)勝疾病的信心。積極配合治療和護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療評價(jià)：患者基本能配合治療護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo皮膚完整性受損的危險(xiǎn)---與導(dǎo)瀉、消化道損傷有關(guān)及時(shí)清水沖洗頭發(fā)及皮膚，更換清潔衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚灼傷患者大便后給予及時(shí)清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時(shí)更換臟尿墊，保持床單位清潔平整；密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時(shí)處理，可外涂金霉素軟膏；按時(shí)翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚組織完好評價(jià)：患者無皮膚破損護(hù)理診斷、措施、評價(jià)PIo焦慮、恐懼—與對疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求；向患者介紹病情和救治成功的病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理；爭取家屬的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對生活的信心；運(yùn)用嫻熟的護(hù)理技術(shù)和精湛的醫(yī)術(shù)，使患者信任并配合治療。預(yù)期目標(biāo)：患者情緒精神狀態(tài)良好，積極配合治療評價(jià)：患者焦慮減輕，精神狀態(tài)一般心理護(hù)理和健康教育根據(jù)中毒后病程的3個(gè)階段進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育①第一階段：此類病人以口服自殺為主，情緒不穩(wěn)定，經(jīng)歷了洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流等痛苦的治療過程，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、失眠、懺悔、悲觀失望等心理。應(yīng)先穩(wěn)