髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良影像學(xué)診斷課件

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的影像學(xué)診斷1整理ppt概述先天性髖關(guān)節(jié)脫位：隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為該病除了先天性因素之外，后天因素起著重要作用，而且是可以預(yù)防的，因此1992年北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)將其更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)。DDH是最常見(jiàn)的四肢畸形，新生兒發(fā)病率在1%左右，男女之比1:5，有家族史的則增加20%的機(jī)會(huì)，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。2整理ppt流行病學(xué)Barlow(1962)發(fā)現(xiàn)初生時(shí)1.08％新生兒有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，超過(guò)3.5天減少一半，自然治愈率58％。Ramsey（1976）檢查了2.5萬(wàn)嬰兒發(fā)現(xiàn)，新生兒存在100％髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這只是先天性因素，并不完全發(fā)病。

3整理ppt病因?qū)W一、解剖結(jié)構(gòu)欠缺有研究顯示新生兒出生時(shí)髖臼深度變淺，致使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是本病的解剖學(xué)欠缺。對(duì)胎兒的解剖觀察發(fā)現(xiàn)，髖臼深度值（臼深指數(shù)/髖臼直徑100）從胎兒4月的67.8，至出生時(shí)下降至46。胎兒髖關(guān)節(jié)髖臼指數(shù)從16周的60至新生兒降至43.3，而園韌帶長(zhǎng)度增長(zhǎng)3.1倍，髖臼深度只增長(zhǎng)1.8倍。已知維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要有三大因素：髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長(zhǎng)度的比例，髖關(guān)節(jié)周?chē)∪?。只要有兩個(gè)因素異常即可影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。4整理ppt二、遺傳因素多基因遺傳在發(fā)病中有一定作用，患兒有家族史的是沒(méi)有家族史的7倍。三、激素學(xué)說(shuō)分娩時(shí)母體分泌大量雌激素，髖關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)。四、機(jī)械因素臀位產(chǎn)使髖關(guān)節(jié)在異常的屈曲位置上遭受機(jī)械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進(jìn)一步引起局部生長(zhǎng)發(fā)育的異常。五、宮內(nèi)異常

1、羊水過(guò)少、巨大兒發(fā)生率高——宮內(nèi)空間狹小，胎兒活動(dòng)范圍減少。

2、女性比例高——女孩對(duì)母體內(nèi)的韌帶弛緩素敏感。5整理ppt病理主要改變是脫位后的繼發(fā)性變化，如髖臼淺，前傾角大，是符合“頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的先決條件”的Harris定律。隨著年齡增長(zhǎng)，病理改變?nèi)找婕又兀它c(diǎn)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，它間接的證明本病不是先天性的。髖臼：髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦，變淺，其中脂肪組織、圓韌帶充塞其中。最終脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷，假臼形成。股骨頭：股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩，發(fā)育較小，隨著時(shí)間的推移股骨頭失去球形而變得不規(guī)則。6整理ppt股骨頸：變短變粗，前傾角加大。盂唇：在胚胎發(fā)育至7~8周時(shí)，間質(zhì)細(xì)胞分化形成關(guān)節(jié)囊和盂緣，當(dāng)受到任何刺激均可使正常間質(zhì)停止吸收出現(xiàn)盂唇。盂唇在盂緣上方常與關(guān)節(jié)囊、圓韌帶連成一片，有時(shí)呈內(nèi)翻、內(nèi)卷狀影響股骨頭復(fù)位。圓韌帶：改變不一，有的可拉長(zhǎng)、增粗、增厚，有些病例部分消失或全部消失。關(guān)節(jié)囊：松弛，隨股骨頭上移而拉長(zhǎng)、增厚，關(guān)節(jié)囊前方髂腰肌經(jīng)過(guò)處出現(xiàn)壓跡，嚴(yán)重呈葫蘆狀，妨礙股骨頭復(fù)位。7整理ppt骨盆：?jiǎn)蝹?cè)脫位骨盆傾斜。雙側(cè)脫位骨盆較垂直、前傾。脊柱：?jiǎn)蝹?cè)脫位由于骨盆傾斜出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎。雙側(cè)脫位由于骨盆的垂直，腰生理前凸加大，臀部后凸。肌肉和肌膜：隨著股骨頭的上移脫位，內(nèi)收肌、髂腰肌緊張，臀肌、闊筋膜張肌的不同程度的攣縮。8整理ppt分型髖關(guān)節(jié)脫位可分為兩大型。一.單純型

1.髖臼發(fā)育不良型

2.髖關(guān)節(jié)半脫位

3.髖關(guān)節(jié)脫位二.畸形型9整理ppt1.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良又稱(chēng)為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早起常無(wú)癥狀，生后有很高的比例呈現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，X線(xiàn)常以髖臼指數(shù)增大為特征，有的隨生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸穩(wěn)定，有的采用適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)外展位而隨即自愈，但是也有少數(shù)病例持續(xù)存在著髖臼發(fā)育不良的改變，年長(zhǎng)后出現(xiàn)癥狀，尚需進(jìn)行手術(shù)治療。10整理ppt2.髖關(guān)節(jié)半脫位該型股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，未完全脫出髖臼，髖臼指數(shù)增大。它既不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過(guò)渡階段，而是一個(gè)獨(dú)立的類(lèi)型，可以長(zhǎng)期存在下去。關(guān)節(jié)造影觀察手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在髖臼的外方形成一個(gè)膜樣隔膜而限制其完全復(fù)位。11整理ppt3.髖關(guān)節(jié)脫位是指髖關(guān)節(jié)完全脫位，為最常見(jiàn)的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，向外上、后方移位，盂唇嵌于髖臼與股骨頭之間。該型根據(jù)股骨頭脫位的高低分為三度。Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平。Ⅱ度：股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部分。Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部分。脫位的分度標(biāo)志著脫位的高低，對(duì)手術(shù)前牽引方法的選擇，治療后合并癥的發(fā)生以及預(yù)后均有直接關(guān)系。12整理ppt雙髖關(guān)節(jié)半脫位13整理ppt右髖關(guān)節(jié)Ⅱ度脫位、左髖關(guān)節(jié)半脫位14整理ppt雙髖關(guān)節(jié)脫位Ⅱ度15整理ppt右髖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ度16整理ppt畸形型

均為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，雙膝關(guān)節(jié)處于伸直位僵硬，不能屈曲，雙足呈極度外旋位，為先天性關(guān)節(jié)攣縮癥。有合并并指、缺指、拇內(nèi)收畸形。該型治療困難，療效不佳，均需手術(shù)治療。17整理ppt臨床檢查

DDH患兒站立和行走較晚，嬰兒期未行走時(shí)表現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)皮紋不對(duì)稱(chēng)，雙下肢不等長(zhǎng)，患側(cè)臀紋升高或較多。Ortolani檢查外展受限、可感到股骨頭滑進(jìn)髓臼或聽(tīng)到彈響，Barlow檢查有半脫位和后脫位。行走后單側(cè)者表現(xiàn)跋行，雙側(cè)者行走左右搖擺如鴨步。體查患肢縮短，臀紋不對(duì)稱(chēng)，會(huì)陰部加寬?；贾晒穷^凸出，髓外展受限，曲（Trende-lenbrg）氏征陽(yáng)性，牽拉推送患肢，股骨頭可如“打氣筒”樣上下移動(dòng)。

倘若每個(gè)新生兒出生后均能做常規(guī)檢查，在3~7天內(nèi)明確診斷而進(jìn)行治療，其療效最理想。1歲內(nèi)明確診斷，可成功治療，日后X線(xiàn)檢查可完全正常，說(shuō)明早期診斷的重要性。18整理ppt1.新生兒期檢查法1.1外觀與皮紋：髖脫位時(shí)大腿、小腿與對(duì)側(cè)不相稱(chēng)，臀部寬，腹股溝褶紋不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)短或消失。臀部褶紋亦不相同，患側(cè)升高或多一條，整個(gè)下肢縮短，且輕度外旋位。1.2股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱：腹股溝韌帶與動(dòng)脈交叉以下一橫指可捫到股動(dòng)脈，股骨頭襯托股動(dòng)脈，搏動(dòng)強(qiáng)而有力。股骨頭脫位后股動(dòng)脈襯托消失，搏動(dòng)減弱，檢查需兩側(cè)對(duì)比觀察。19整理ppt1.3Allis征：

新生兒平臥、屈膝85度～90度，兩足平放床上，兩踝并攏可見(jiàn)兩膝高低不等（患側(cè)低于正常側(cè)）。對(duì)于單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位有效。1.4Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）：是診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可靠方法。20整理ppt1.5Ortolani征（外展試驗(yàn)）：

此法可靠，是新生兒普查的重要方法?；純浩脚P，屈膝、屈髖各90度，檢查者面對(duì)小兒臀部，雙手握住雙膝同時(shí)外展、外旋，正常膝外側(cè)面可觸及床面，當(dāng)外展一定程度受限，而膝外側(cè)不能觸及床面，稱(chēng)為外展試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)外展一定程度突然彈跳，則外展可達(dá)90度，稱(chēng)為Ortolani征陽(yáng)性。21整理ppt2較大兒童檢查：2.1跛行步態(tài)：跛行常是小兒就診的唯一主訴。一側(cè)脫位時(shí)跛行，雙側(cè)脫位表現(xiàn)為“鴨步”，臀部明顯后突。2.2套疊試驗(yàn)（打氣筒征）：小兒平臥，屈髖、屈膝各90度，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，膝關(guān)節(jié)向上提可感到股骨頭進(jìn)入髖臼。22整理ppt2.3Nelaton線(xiàn)：髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)正常通過(guò)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稱(chēng)為Nelaton線(xiàn)。脫位時(shí)大轉(zhuǎn)子在此線(xiàn)之上。2.4Trendelenburg試驗(yàn)（臀中肌試驗(yàn)）：囑小兒?jiǎn)瓮日玖ⅲ硪煌缺M量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時(shí)對(duì)側(cè)骨盆上升；脫位后股骨頭不能抵住髖臼，臀中肌無(wú)力，使對(duì)側(cè)骨盆下降，從背后觀察尤為清楚。是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體征。23整理ppt影像學(xué)檢查-B型超聲檢查小于6月齡患者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線(xiàn)平片不能顯示，最容易通過(guò)超聲檢查作出形態(tài)學(xué)評(píng)估，超聲還能提供髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的動(dòng)態(tài)觀察。半脫位時(shí):股骨頭與髖臼之間可見(jiàn)較寬間隙,兩者不能完全嵌合,骨性髖臼發(fā)育不良,由于股骨頭向后上方移位,髖臼受壓變形。完全脫位時(shí)：股骨頭向后上方軟組織內(nèi)移位，股骨頭與髖臼窩完全分離，髖臼窩空虛且變淺。骨性髖臼蓋的內(nèi)緣多呈平坦型或圓形。24整理ppt國(guó)際上常用的方法是Graf法：探頭置大轉(zhuǎn)子上，縱軸和軀干縱軸平行，前后平行移動(dòng)探頭，以獲得較清晰的髖額狀斷面聲像，測(cè)得α、β角。根據(jù)α、β角的大小將髖關(guān)節(jié)分為4型：Ⅰ型：α>60°、β<55°屬正常髖關(guān)節(jié)，骨性髖臼發(fā)育良好；

Ⅱ型：α43°～60°，β55°～77°，即髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；

Ⅲ型：<43°，β>77°，半脫位；

Ⅳ型：完全脫位。

α角(骨頂角)是指由骨頂線(xiàn)（BD）和基線(xiàn)（AB）相交而成的夾角；

β角(軟骨頂角)：由軟骨頂線(xiàn)（BC）和基線(xiàn)（AB）相交而成的夾角。25整理ppt優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。為無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好的敏感方法。缺點(diǎn)：特異性差，假陽(yáng)性率高，可能造成對(duì)正常髖的過(guò)度治療,適宜用于初步篩選。26整理ppt27整理ppt28整理ppt29整理ppt30整理ppt31整理pptCd影像學(xué)檢查-X線(xiàn)一直以來(lái)，X線(xiàn)平片是診斷發(fā)育性髖脫位最常用的檢查手段，其簡(jiǎn)便性、經(jīng)濟(jì)性使之具有了較高的應(yīng)用價(jià)值。平片常規(guī)攝雙髖正位和蛙式位片，典型表現(xiàn)包括：①股骨頭向外上移位；②股骨頭骨骺發(fā)育小、不規(guī)整，或出現(xiàn)延遲；③髖臼頂發(fā)育不良呈斜坡?tīng)睿y臼角加大，可達(dá)50°-60°;④患側(cè)股骨發(fā)育較細(xì)小，股骨頸短縮。⑤骨盆：?jiǎn)蝹?cè)脫位骨盆傾斜，雙側(cè)脫位骨盆較垂直、前傾。⑥包繞股骨頭的半弧形關(guān)節(jié)囊其上緣與髖臼頂不相接，其上方可見(jiàn)三角形透亮區(qū)。股骨頭近端骨化中心出現(xiàn)（4~6月齡），即可推薦。34整理ppt1.Von-Rosen(外展內(nèi)旋位)攝片法

嬰兒仰臥位，雙下肢外展45度，盡力內(nèi)旋位攝片。正常時(shí)骨干軸線(xiàn)向上的延長(zhǎng)線(xiàn)經(jīng)髖臼外緣相交于腰5與骶1的平面以下。但脫位時(shí)此線(xiàn)經(jīng)髂前上棘相交于腰5骶1平面以上。35整理pptVon-Rosen(外展內(nèi)旋位)攝片法36整理ppt2.骨盆平片測(cè)量法如圖所示兩側(cè)髖臼Y形軟骨連成為Hilg-eneriner線(xiàn)，簡(jiǎn)稱(chēng)為H線(xiàn)，股骨上端距H線(xiàn)之距離為上方間隙。股骨上端鳥(niǎo)嘴距坐骨支外緣為內(nèi)側(cè)間隙，正常均值上方間隙為9.5mm，內(nèi)側(cè)間隙為4.3mm。若上方間隙小于8.5mm，內(nèi)側(cè)間隙大于5.1mm應(yīng)懷疑髖關(guān)節(jié)脫位。若上方間隙小于7.5mm，內(nèi)側(cè)間隙大于6.1mm可診斷為髖關(guān)節(jié)脫位，此法簡(jiǎn)易可靠。37整理ppt骨盆平片測(cè)量法38整理ppt3.Perkin象限

當(dāng)股骨頭骨骺核出現(xiàn)后可利用Perkin象限，即兩側(cè)髖臼中心連一直線(xiàn)稱(chēng)為H線(xiàn)，再?gòu)捏y臼外緣向H線(xiàn)做一垂線(xiàn)（P）,將髖關(guān)節(jié)劃分為四個(gè)象限，正常股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限內(nèi)。若在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。39整理pptPerkin象限40整理pptPerkin象限新生兒正常股骨上端鳥(niǎo)嘴狀突起位于內(nèi)下象限內(nèi)。若在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。41整理ppt42整理ppt股骨頭預(yù)測(cè)骨骺法股骨頭預(yù)測(cè)骨骺法即以股骨頸上緣為底邊，作一等邊三角形，三角形頂點(diǎn)為預(yù)測(cè)股骨頭骨骺，再結(jié)合Perkin方格法判斷。43整理ppt股骨頭預(yù)測(cè)骨骺法44整理ppt4.髖臼指數(shù)

從髖臼外緣向髖臼中心連線(xiàn)與H線(xiàn)相交形成的銳角，稱(chēng)為髖臼指數(shù)。出生時(shí)，髖臼指數(shù)為25.8～29.4°，6個(gè)月嬰兒19.4°～23.4°，2歲以上者在20°內(nèi)。當(dāng)小兒步行后此角逐年減小，直到12歲時(shí)基本恒定于15度左右。大于正常值者說(shuō)明臼頂傾斜度增加，為髖臼發(fā)育不良。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超過(guò)30°就有明顯脫位趨向。45整理ppt髖臼指數(shù)46整理ppt5.CE角

也叫中心邊緣角（centeredgeangle）,即股骨頭中心點(diǎn)與H線(xiàn)的垂線(xiàn)，髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)的連線(xiàn)所形成的夾角。其意義是檢測(cè)髖臼與股骨頭相對(duì)的位置，對(duì)髖臼發(fā)育不良或半脫位有價(jià)值。此角正常范圍為20～46°，平均35°。15～19°可疑；小于15°甚至負(fù)角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位。47整理pptCE角48整理ppt6.Shenton線(xiàn)：正常閉孔上緣弧形線(xiàn)與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線(xiàn)相連在一個(gè)拋物線(xiàn)上，稱(chēng)為Shenton線(xiàn)，髖脫位、半脫位病例，此線(xiàn)完整性消失。49整理pptShenton線(xiàn)50整理ppt7.外側(cè)線(xiàn)（Calve線(xiàn)）外側(cè)線(xiàn)（Calve線(xiàn)）即髂翼的外側(cè)面與股骨頸外側(cè)面的弧形連線(xiàn)，正常為連續(xù)的。外側(cè)線(xiàn)（Calve線(xiàn)）52整理ppt8.Sharp角:

該角對(duì)Y字形軟骨閉合后檢測(cè)髖臼發(fā)育不良有意義，它不是診斷髖脫位一項(xiàng)指標(biāo)，而是隨訪判定髖臼發(fā)育情況的指標(biāo)。即兩側(cè)淚點(diǎn)的連線(xiàn)和淚點(diǎn)與髖臼外緣連線(xiàn)所形成的夾角。測(cè)量正常值約男為32度~44.5度，女為34.5度~47.5度。53整理ppt９.AHI

是檢查髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋情況，即股骨頭的內(nèi)緣到髖臼外緣的距離（A）,比股骨頭最大的橫徑（B）。AHI=A/B×100其正常范圍為84~85。AB54整理ppt10.前傾角的測(cè)量

前傾角增大是髖關(guān)節(jié)脫位重要病理改變，了解其大小為股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)提供依據(jù)。目前認(rèn)為只要影響患肢足內(nèi)翻，就應(yīng)該實(shí)行矯形。55整理ppt前傾角的測(cè)量56整理ppt影像學(xué)檢查-CT

CT能有效觀察復(fù)雜型脫位和進(jìn)行復(fù)位術(shù)后評(píng)價(jià)，顯示髖臼骨性結(jié)構(gòu)和阻礙復(fù)位的骨性結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測(cè)量頸干角、股骨頸前傾角、髖臼指數(shù)等指標(biāo)為手術(shù)提供重要信息，指導(dǎo)手術(shù)治療。復(fù)位后石膏固定患者，CT檢查較平片更優(yōu)越，無(wú)石膏偽影，便于觀察復(fù)位后髖臼形態(tài)變化及股骨頭還納情況。CT可通過(guò)三維重建，更直觀形象顯示髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況。

57整理pptDDH患兒主要CT表現(xiàn)為：

①患側(cè)股骨頭外移，髖關(guān)節(jié)間隙增寬；

②患側(cè)股骨頭骨骺發(fā)育較小，形態(tài)不規(guī)則；③患側(cè)骨性髖臼淺平，失去正常的圓形輪廓，髖臼前傾角增大（正常<10°）；④髖臼凹內(nèi)纖維脂肪堆積，形成低密度影，關(guān)節(jié)囊拉長(zhǎng)；

⑤關(guān)節(jié)周?chē)巴尾考∪馕s等改變。

CT顯示的髖臼病理形態(tài)變化是基于髖臼骨性結(jié)構(gòu)的，多采用骨性髖臼指數(shù)（BAI）、骨性髖臼商（BAQ)、髖臼前傾角等指標(biāo)反映骨性髖臼面的坡度和髖臼窩的深凹程度。58整理ppt正常CT59整理ppt60整理ppt61整理ppt62整理ppt63整理ppt64整理ppt65整理ppt66整理ppt67整理ppt68整理ppt70整理ppt影像學(xué)檢查-MRIMRI具有優(yōu)越的軟組織對(duì)比分辨率，可清晰區(qū)分關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)，無(wú)輻射可重復(fù)性好，為綜合評(píng)價(jià)DDH髖臼病理改變的最佳手段。DDH患兒MRI改變主要有：①患側(cè)股骨頭向外上移位；②患側(cè)股骨頭骨骺和軟骨發(fā)育較小，形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)欠均勻；③患側(cè)骨性髖臼淺平，失去正常的圓形輪廓，髖臼軟骨正常三角形態(tài)消失、呈團(tuán)塊狀增厚移位；④軸面骨性髖臼前后部分成角，嚴(yán)重者髖臼窩消失。⑤部分病例見(jiàn)關(guān)