肝破裂護理查房課件

ICU

肝破裂護理查房大綱CompanyLogo1肝破裂相關知識2

病史匯報3護理要點2我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同肝破裂相關知識CompanyLogo定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則43我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同肝臟解剖CompanyLogo4我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質撕裂或挫傷。

CompanyLogo5我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

肝臟位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。CompanyLogo6我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同肝破裂病理生理

關于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標準。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質內>10cm或仍在擴張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質內血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

CompanyLogo7我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同CompanyLogoⅠ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內常用通常采用的損傷分級法：8我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質均裂傷

②包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫CompanyLogo9我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同臨床表現(xiàn)CompanyLogo1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。10我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%CompanyLogo11我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同輔助檢查CompanyLogo診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結構是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。12我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同治療方法CompanyLogo

手術治療（為主）處理非手術治療13我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同手術治療以手術治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術，但應盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應及時手術：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術治療。CompanyLogo14我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同非手術治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。

②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內臟合并傷。CompanyLogo15我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同病史匯報CompanyLogo患者趙長洪，男，41歲，2015-07-14因“撞傷致右胸腹疼痛一小時”，來我院急診，CT示：1、右側第4前肋骨皮質扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。3、雙腎囊腫。診斷：肝破裂、失血性休克、右側多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：T35.7℃P：120次/分R：20次/分BP88/50mmHg患者神志清，面色蒼白，完善術前準備后，送手術室。

16我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同病史匯報患者于15:05在全麻下行肝破裂修補+肝部分切除+膽囊切除術+腹腔引流術，術前及術中出血約4300ml，術中輸入A型紅細胞11.5U，血漿800ml，術畢于20:50轉入ICU。T:35.5℃P:100次/分R:15次/分BP:158/125mmHgSPO2:99%Lac3.7mmol/LCompanyLogo17我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同病史匯報入ICU20:50經口氣管插管固定好，予呼吸機輔助呼吸右頸內靜脈置管及兩路外周靜脈留置針固定好，輸液暢留置胃管固定在位，胃腸減壓暢，引出黃褐色液體腹腔引流管兩根，上腹腔引流管固定在位，無液體引出，下腹腔引流管固定在位，引出血性液體保留導尿暢，引出黃色尿液患者管道滑脫危險因素評分21分CompanyLogo18我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同病史匯報予丙泊酚、力月西鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，消炎，制酸，保肝，營養(yǎng)支持等治療，術后共輸注紅細胞11.5u,血漿1000ml，白蛋白20g。07-1511:30Lac3.6mmol/L,20:00Lac2.5mmol/L,RASS評分維持在0~-1分，暫停丙泊酚、咪達唑侖，24h尿量2150ml，腹腔引流量535ml，胃腸減壓100ml

07-1608:40Lac1.3mmol/L,16:00Lac1.1mmol/L09:00停用呼吸機，11:30行漏氣試驗后拔除氣管插管。24h尿量4300ml，腹腔引流量190ml，胃腸減壓量150ml07-17神志清，生命體征平穩(wěn)，轉創(chuàng)傷中心繼續(xù)治療。CompanyLogo19我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同輔助檢查血常規(guī)：白細胞（*109/L）紅細胞（*1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板（*109/L）07-1413:3022.974.714427707-1414:2022.974.71447807-1420:408.563.1947807-1509:3010.934.31298607-1517:3011.164.3134.47407-1520:0010.353.81177107-1610:0011.024.41287607-1622:4011.094.513490CompanyLogo20我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同輔助檢查——肝功能門冬氨酸氨基轉氨酶(U/L)丙氨酸氨基轉移酶(U/L)R-谷氨酰轉移酶(U/L)乳酸脫氫酶(U/L)總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)07-1414:00665.8921.110895369.642.907-1517:30791.8114019947557.837.907-1519:30115011159762952.234.507-1619:30360.3962.6113.733157.535.8CompanyLogo21我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同護理要點我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1、心理護理2、術前準備1、基礎護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術前護理術后護理22初步處理我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1

初步復蘇護理:

如發(fā)生休克，應立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預想到肝臟手術可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經、血管的損傷,應暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

23術前護理1、術前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術。2、術前準備:嚴密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿管,協(xié)助患者更換手術衣、肌肉注射術前藥物、備好帶入手術室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術的時間。我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同24有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關體液不足：與損傷致腹腔內出血有關清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關123456護理診斷有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術傷口及患者的耐受性有關25我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同體液不足CompanyLogo與損傷致腹腔內出血有關體液不足得到糾正相關因素護理目標護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。26我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同知識鏈接——大量輸血后反應大量輸血——指在24h內輸注紅細胞大于或等于18u（成人）；或24h內輸注紅細胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應5酸中毒6高鉀血癥27我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同中心靜脈壓正常值為5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)

中心靜脈壓（CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。知識鏈接——中心靜脈壓28我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同手工CVP測量法評估。嚴格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標尺上。29我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同手工CVP測量法零點調節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。零點位置：右側第四肋腋中線的水平30我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同開放式CVP測量法測壓：轉動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端想通，開放NS沖管，確定管路通暢。手工CVP測量法31我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同手工CVP測量法轉動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。32我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同手工CVP測量法調節(jié)三通，關閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導管相通，測壓管內液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。33我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同持續(xù)CVP監(jiān)測34我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同持續(xù)CVP監(jiān)測35我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同持續(xù)CVP監(jiān)測將導線連接于壓力模塊設置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度將肝素生理鹽水放置加壓袋內，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上300mmHg36我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同持續(xù)CVP監(jiān)測將一次性壓力傳感器插入加壓袋內

肝素鹽水瓶中，排氣將一次性壓力傳感器與導線連接37我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同持續(xù)CVP監(jiān)測體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側第四肋間腋中線交界處）校正調零

38我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同39我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同封閉式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)40我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同知識鏈接-中心靜脈壓與股靜脈壓的關系CVP=0.132+0.557*股靜脈壓CVP正常值5-12cmH2O換算成股靜脈壓為9-21cmH2O41我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同知識鏈接-中心靜脈壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾酸，擴血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同☆補液試驗：取0.9%NS250ml，于5-10min經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O，提示心功能不全。42知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義正常參考范圍

0.5～1.7mmol/L

>4.0mmol/L需要救治

>9.0mmol/L死亡率極高43我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要意義。在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關。低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）

低血容量休克復蘇指南(2007)知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義44我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人的預后不佳。推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標(C級)。

低血容量休克復蘇指南(2007)知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義45我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同有管道滑脫的危險CompanyLogo與留置各種管路有關患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關因素護理目標護理措施1懸掛防導管滑脫標識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。46我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同清理呼吸道無效CompanyLogo與氣管插管、痰液不能自行咳出有關氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液相關因素護理目標護理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結果。2、嚴格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。47我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同知識鏈接-VAP的預防與控制1床頭抬高30度2定時進行口腔護理，6-8小時一次，可選用洗必泰溶液。3保持集水杯最低位，及時傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌水每日更換4建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流5機械通氣患者應定期檢測氣囊壓力6機械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導絲的濕化罐作為濕化裝置7機械通氣患者選擇經鼻腸管進行營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率8加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率9鼓勵（胸部和上腹部）手術患者早期下床活動10盡少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物11積極預防深靜脈血栓形成CompanyLogo48我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同舒適的改變----疼痛CompanyLogo與手術傷口及患者的耐受性有關患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分-1~1分相關因素護理目標護理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進行護理操作時動作應輕柔。5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。49我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同知識鏈接-鎮(zhèn)靜評分里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評分表（RASS）CompanyLogo評分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種導管，或對醫(yī)護人員有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張，單動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不完全警覺，但對呼喚有超過10秒持續(xù)清醒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（小于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動，但無眨眼-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應，但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應50我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同有感染的危險CompanyLogo與手術創(chuàng)傷、各種引流有關患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關因素護理目標護理措施1、評估引起感染的危險因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質和量。4、做好預防感染的各項措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。51我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同潛在并發(fā)癥CompanyLogo出血肺部感染膈下膿腫膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200

mL/h,連續(xù)3

h,提示腹腔內有活動性出血,應立即通知醫(yī)生,立即做好術前準備,準備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身,鼓勵患者行有效咳嗽。

表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細胞計數(shù)變化。

表現(xiàn)為術后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200

mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質變化；密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥。52我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同恐懼/焦慮CompanyLogo與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關患者心情穩(wěn)定，配合治療相關因素護理目標護理措施在病人病情好轉時給予病人鼓勵，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。對康復喪失信心，態(tài)度冷漠的病人，耐心說服、熱情服務，幫助病人面對現(xiàn)實，消除顧慮，使其積極配合治療及護理。通過心理護理，增進護患之間的相互理解和信任，提高病人對治療和康復的信心。

術后并發(fā)癥的觀察護理:①再出血:再出血是肝破裂手術后最嚴重的并發(fā)癥。在術后6

h表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超過200

mL/h,連續(xù)3

h,提示腹腔內有活動性出血,應立即通知醫(yī)生,立即做好術前準備,準備再次剖腹探查。

②肺部感染:肺部感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行胸式呼吸鍛煉;霧化吸入每日3~4次,每次20

min。給患者翻身、拍背,協(xié)助按壓創(chuàng)口,鼓勵患者行有效咳嗽。

③膈下膿腫:臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流;保持引流管通暢,定時擠壓;加強營養(yǎng)支持,提高患者抗病能力;按醫(yī)囑予抗生素治療;密切觀察體溫、白細胞計53我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同總結

外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生,休克是危及生命的常見癥狀,情況緊急,在休克的搶救過程中,護理工作占有極其重要的地位。只有早期診斷和及時搶救才能提高治愈率,降低病死率,術前搶救失血性休克最為關鍵。急診手術是治療肝破裂的主要方法,術后嚴密監(jiān)測患者的生命體征,尤其注意血液動力學變化,及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理術后并發(fā)癥特別是出血和感染,是術后護理的重點。同時要做好患者圍手術期的心理護理,給予患者心理上的安慰,加強基礎護理,以達到促進患者早日康復和改善預后的目的。CompanyLogo54我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同ThankYou!55我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

護理教學查房56我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同什么是護理教學查房需要注意什么如何開展57我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。58我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義59我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

60我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主61我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)123462我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用63我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房64我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人65我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向66我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同整體護理查房護理程序PBL67我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術68我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價469我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房70我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備71我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員72我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

73我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性74我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報75我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。76我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應77我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等78我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝79我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）80我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。81我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）82我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）83我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。84我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析85我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學86我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結87我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表88我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質89我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同謝謝！90我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス91我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎92我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱93我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同第九篇結締組織病和風濕病94我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同第一章總論[概念]風濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。95我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：96我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化97我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。98我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎99我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

100我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關。101我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎102我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)103我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜104我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）105我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。106我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。107我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。108我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等109我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。110我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。111我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。112我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成113我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚?14我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風濕性疾病的診斷：115我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

116我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？117我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體118我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？119我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同ICD-10疾病編碼

疾病分類120我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。121我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。122我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。123我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。124我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。125我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。126我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。127我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。128我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。129我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。130我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。131我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。132我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審133我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。134我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。135我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數(shù)。136我人有的和主產不為這工要在地一上是中國經以發(fā)了民同特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章1