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軟組織疼痛診治病歷書寫規(guī)范曹氏針灸堂制作患者基礎(chǔ)信息姓名年齡·性別住址·工作性質(zhì)·聯(lián)系電話:實驗室檢查血壓血糖腰骶痛患者血沉血常規(guī)值HLA-B27膝、踝關(guān)節(jié)疼痛患者是否伴有尿酸增高血沉抗O類風(fēng)濕因子高齡特別是近期伴有明顯消瘦者必須進(jìn)行疼痛部位的MR檢查情況(一)病史·詳細(xì)而正確的病史:這個在診斷上的價值可謂重中之重,不可或缺。軟損往往發(fā)病時間久原因復(fù)雜,故必須從一下幾個方面正確而詳實的收集:·1、發(fā)病原因2、發(fā)展病程·3、癥狀/征象4、病情演變5、外院診療情況(一)病史——發(fā)病原因著重了解有無外傷史,工作性質(zhì),勞動強(qiáng)度(一)病史——發(fā)展病程要查清這次疼痛發(fā)作有無誘發(fā)因素?·如過度勞累、輕度外傷、受寒、發(fā)燒、病毒感染;·是急性損傷后遺,還是慢性勞損形成:何時起病?是初發(fā)還是復(fù)發(fā)?·如屬復(fù)發(fā)更要查明首次發(fā)作時間,發(fā)作次數(shù),每次發(fā)作征象的變化,當(dāng)時的診療情況,是否治愈,有無殘留癥狀(一)病史—癥狀/征象·1、頭顱、五官、口腔、項頸、背胸、肩胛、上肢腰腹、骶尾、臀髖、大腿根部、下肢、全身關(guān)節(jié)泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻痹或冷熱燙癢等征象。特別是對上下肢傳導(dǎo)征象的走向、途徑,從何處開始到何處為止?；蚓窒拊谀膫€部位的詢問;2、有無椎一基底動脈供血紊亂、植物神經(jīng)功能紊亂循環(huán)、呼神消化、泌尿生殖、運動3、在泌尿生殖系統(tǒng)方面還要著重詢問女性的結(jié)婚史、生倉史、月經(jīng)史a生殖器痛,性交痛和性欲冷淡;男性著重詢問生殖器痛和性交障礙等(一)病史——病情演變·1、是否屬于時好時發(fā)?多次反復(fù)發(fā)作后是否屬于時輕時重?最后發(fā)展成持續(xù)性疼痛而間隙性加重?2、是否有一處未愈而發(fā)展成多處或全身?·3、有無腹壓增高而疼痛增劇的表現(xiàn)?·4、有無握拳無力、舉手無脈、持物落地、間隙性跛行、大小便功能障礙等表現(xiàn)?(一)病史—已往

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