糖尿病人的麻醉

糖尿病人的麻醉第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三全球糖尿病病人概況國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）主席阿爾伯特教授對糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的最新預測，其結果令人震驚：目前全球已診斷的2型糖尿病患者達1.3億人，我國已超過4000萬人；21世紀2型糖尿病將在中國、印度等發(fā)展中國家流行。在上世紀的70年代，中國糖尿病的患病率不到1%，目前2型（非胰島素依賴）糖尿病在中國正處于爆發(fā)期，患者已達4000萬，而且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超過120萬。資料顯示，糖尿病在發(fā)達國家和發(fā)展中國家增加的幅度明顯不同，歐美國家為45%，而發(fā)展中國家可達到200%，這意味著糖尿病將在逐步走向富裕的國家肆虐。由于遺傳、飲食習慣、肥胖、體力活動過少和緊張焦慮是糖尿病的致病因素，這些現(xiàn)象多發(fā)生在青少年當中。因此糖尿病有年輕化趨勢。

第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的定義糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿為特征的慢性全身性疾病。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病在圍術期的危害糖代謝的障礙必然帶來蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙，在長期代謝紊亂的影響下，可導致高血壓、動脈硬化性心臟病等心血管、腎、精神系統(tǒng)、眼結構內(nèi)部及各種感染等并發(fā)癥。糖尿病是圍術期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一，有報道合并糖尿病的病人圍術期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關。增加了麻醉和手術的危險性。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病病人的病理生理神經(jīng)系統(tǒng)當病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時，患者于靜息狀態(tài)下即有心動過速；在麻醉下對低血容量的代償能力異常差，極易發(fā)生體位性低血壓甚至心跳驟停。臨床癥狀：主要是對稱性的肢體運動、感覺和植物神經(jīng)功能障礙。感覺癥狀：病初多為肢端麻木或疼痛，也可有感覺過敏或異常，如蟻走感，以后感覺減退甚至消失，典型者呈手套、襪套型感覺障礙。運動癥狀：四肢遠端為主的弛緩型不全癱瘓，肌張力減低，腱反射減少或消失，稍后可有肌肉萎縮。植物神經(jīng)功能障礙：如手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發(fā)紅發(fā)熱、變嫩或角化過度、干燥易裂等；第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三心血管系統(tǒng)病人可能并發(fā)：動脈硬化；高血壓；冠心病；心臟自率神經(jīng)障礙，術中出現(xiàn)致命性心律失常；大血管病變，如頸動脈處聽到雜音，有腦血管病變的可能。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三對孕婦的影響孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科學上是屬于高危妊娠的一種，其對孕婦有可能產(chǎn)生以下的影響：糖尿病孕婦于懷孕期較易發(fā)生子癇前癥或子癇癥，其機會約為一般孕婦的四倍左右。糖尿病孕婦較易發(fā)生細菌感染，尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕婦，因其血糖濃度較一般孕婦高而容易產(chǎn)下巨嬰，因此，容易造成生產(chǎn)過程中產(chǎn)程遲滯、剖腹生產(chǎn)率增加，同時容易造成難產(chǎn)。特別是肩部難產(chǎn)；此外亦容易引起產(chǎn)道裂傷、子宮收縮不良而造成產(chǎn)后大出血。糖尿病孕婦較易產(chǎn)生羊水過多癥，進而容易造成早產(chǎn)或產(chǎn)后子宮收縮不良等問題。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三對眼睛的影響視網(wǎng)膜病變是糖尿病最主要及最早看到的眼部并發(fā)癥。視力進行性下降、復視，還可引起白內(nèi)障、青光眼、角結膜病和眼肌神經(jīng)的麻痹。同時還合并高血壓。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三對腎功能的影響在糖尿病和高血壓的雙重損害作用下，糖、脂代謝異常和腎功能損害明顯加重。糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，很容易出現(xiàn)低蛋白血癥，或直接合并成氮質(zhì)血癥，隨病情惡化發(fā)展成腎功能衰竭，最后進入糖尿病腎功能尿毒癥而不可逆轉。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖代謝異常胰島素缺乏導致葡萄糖磷酸激酶的活性降低，使肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，機體組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當血糖超過腎糖閾值（8.88mmol/L或160mg/dl）時，出現(xiàn)尿糖，引起滲透性利尿作用，使水、電解質(zhì)大量丟失，容易引起脫水及電解質(zhì)紊亂。另外，由于應激反應時兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素均明顯升高，對抗和抑制胰島素的釋放和作用，同時外周組織對胰島素利用障礙，使圍術期血糖控制更加困難。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三脂肪代謝異常胰島素分泌不足，脂肪合成減少，分解加強，生成大量酮體，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒，主要表現(xiàn)為：代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無力蛋白質(zhì)代謝紊亂胰島素缺乏時，由于蛋白質(zhì)合成受到抑制而使分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡、水電解質(zhì)紊亂、脫水及酸中毒。

第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三其他患糖尿病時，全身臟器和組織不同程度地發(fā)生病理變化，可表現(xiàn)為：胰島素玻璃樣變性和纖維化，動脈硬化和微血管病變。動脈硬化以冠心病、心肌病、腦血管病變?yōu)槎嘁?。微血管病變以眼睛和腎臟損害為常見。心臟副交感神經(jīng)病變，心率減慢，用阿托品治療心動過緩常無效。糖尿病的心血管并發(fā)癥及微血管病變已成為主要死亡原因。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病的分型

1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）胰腺的β細胞受損，致血內(nèi)胰島素的水平降低，而α細胞分泌的胰高血糖素（Glucagon）又相應增加致肝臟內(nèi)葡萄糖的分解增加，所以血糖升高較劇；需額外補充胰島素；多發(fā)生在青少年；易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變；“三多一少”癥狀：多飲、多食、多尿和消瘦。2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型）體內(nèi)胰島素正?；蛳鄬^低，也可能機體對胰島素的利用有抵抗；不需要額外補充胰島素，口服降糖藥或飲食控制即可奏效；多發(fā)生在中老年肥胖者，60歲以上發(fā)病較為普遍。

3其他特異性糖尿病、營養(yǎng)不良有關的糖尿病、妊娠期糖尿病。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三糖尿病病人手術的麻醉糖尿病病人圍手術期死亡率較非糖尿病病人增高5倍，麻醉風險與重要器官的病變程度關系密切,重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險因素，麻醉和手術可加重病情。病情嚴重或術前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三麻醉前準備麻醉前應詳細了解病人的糖尿病類型，嚴重程度，治療經(jīng)過及有無并發(fā)癥，以便正確估計病情輕重；積極治療糖尿病，擇期手術病人控制血糖在150mg/dl～200mg/dl內(nèi)，或餐后血糖<250mg/dl,尿糖檢查為陰性，24h尿糖<0.5mg/dl,尿酮體陰性。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷。病人禁止行擇期手術；急癥手術，應考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。盡量在術前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷。如需立即手術，應邊控制病情邊施行麻醉和手術；術前常規(guī)檢查心電圖、胸部X線檢查，了解心臟功能，還需檢測血糖、尿糖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能（肌酐、尿素氮）等；注意心功能、腎功能的改變及電解質(zhì)平衡。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三麻醉方式的選擇

應選用對病人糖代謝影響小，有效減少應激反應的麻醉藥及方法，避免應用交感神經(jīng)興奮藥及蘇醒時間較長的全麻方法。麻醉及手術刺激可使交感神經(jīng)興奮，血糖升高，精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積可加重病人的應激反應，從而出現(xiàn)高血糖反應。局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對機體代謝影響小，全麻對機體的代謝影響大，糖尿病病人全麻后有蘇醒延遲的可能，術中應加強麻醉管理，避免加重已存在的代謝紊亂。

麻醉方式應根據(jù)病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度、手術部位、大小和手術要求等進行選擇。

第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三

⑴局麻及神經(jīng)阻滯對機體代謝影響最小，可減少深靜脈血栓的發(fā)生，適宜用于四肢，但局麻藥劑量較大時可發(fā)生心肌抑制，應嚴密觀察并作出相應措施。

⑵椎管內(nèi)阻滯：糖尿病人麻醉，應首選硬膜外麻醉，對于四肢手術、下腹部及盆腔手術尤為合適，糖尿病病人對感染的抵抗能力差，應嚴格無菌操作；糖尿病病人缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，易出現(xiàn)明顯的血壓下降，應注意麻醉平面調(diào)整。

第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三⑶全身麻醉：有報道稱，高達40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關節(jié)僵硬，寰-枕關節(jié)活動度減小所致，此類病人對氣管插管的心血管反應過強，麻醉誘導期應維持適宜的麻醉深度。選用全身麻醉時精心管理，避免加重已存在的代謝紊亂，正確選用藥物，減少插管反應：硫噴妥鈉（4mg/kg）誘導能減少50%交感神經(jīng)活動；丙泊酚（2.5mg/kg）誘導能減少34%交感神經(jīng)活動，其穩(wěn)態(tài)輸注（0.1mg/kg.min）過程中，交感神經(jīng)傳出沖動減少37%；氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚在吸入濃度為1%時，對血糖并無明顯影響可以選用。乙醚對血糖影響最大，可能與交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多有關，故糖尿病和酸中毒病人禁用乙醚；嗎啡由于興奮交感神經(jīng)中樞，促使腎上腺素釋放，引起肝糖原分解增加，導致血糖升高.

⑷不論選用何種麻醉方式，應避免使用腎上腺素等交感神經(jīng)興奮藥，局麻藥中不加用腎上腺素，改用麻黃堿。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三麻醉中檢測

術中常規(guī)檢測BP、ECG、SpO2、動脈測壓、肺動脈漂浮導管及呼吸，及時了解循環(huán)動力學變換和避免缺氧和二氧化碳蓄積；術中監(jiān)測cvp及尿量，以了解腎功能狀態(tài)和血容量；血糖、尿糖的監(jiān)測。術中每2h測定一次，以控制血糖在8.3mmol/L～11.1mmol/L(150mg/dl～200mg/dl)、尿酮陰性、尿糖維持在（±）為宜；根據(jù)監(jiān)測結果，及時使用心血管活性藥物進行調(diào)空。但必須注意心血管活性藥物對糖代謝的影響。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三麻醉中處理

⑴低血糖的處理：術中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、脈壓增寬、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識朦朧、心動過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動過速、出汗、脈壓增大，全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應考慮低血糖。血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）可明確診斷。靜脈注射50%GS20ml～40ml必要時可重復，用5%～10%GS300ml/h～400ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。

⑵高血糖的處理：術前血糖控制平穩(wěn)，手術時間短，術中可不輸含糖溶液也不補充胰島素。手術時間較長，應密切監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)結果合理給予胰島素。按尿糖每升高（﹢），給予胰島素4u給藥，胰島素1U與4g葡萄糖之比（1:4）給藥，維持尿糖在（±）之間。還需監(jiān)測尿酮、血鉀、血鈉等電解質(zhì)及酸堿平衡，預防酮癥酸中毒。術中可補水生理鹽水和乳酸納-林格液。

第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三⑶胰島素的應用：術中是否使用胰島素，根據(jù)病情有兩種方案可供選擇。不用胰島素，也不輸葡萄糖，僅用復方林格液或生理鹽水或血制品；使用胰島素，目前主張用GIK方案，靜脈輸注。（G葡萄糖1正規(guī)胰島素K氯化鉀）使用GIK方案的理由：術中如不能用葡萄糖代謝提供能量，導致脂肪、蛋白質(zhì)分解供能，使血中游離脂肪酸增加，易致酮癥酸中毒，胰島素持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量，葡萄糖被利用時細胞外鉀向細胞內(nèi)移動，需補鉀GIK方案的配方5%GS500ml+RI+KC110mmol/L(0.75g).每小時輸入100ml。RI用兩按每2g～4g葡萄糖給R11U的比例加入。

⑷糖尿病酮癥酸中毒的處理：主要發(fā)生在胰島素依賴型病人。當內(nèi)源性或外源性胰島素不足時，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三診斷：病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡，嚴重者可昏迷。血糖中等度升高17mmol/100ml～27mmol/100ml(300mg/100ml～500mg/100ml)尿酮體陽性。動脈血氣分析呈代謝性酸中毒，如計算陰離子間隙則往往升高且大于12（陰離子間隙=[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]。因血糖高而呈滲透性利尿，血管內(nèi)容量減少，身體內(nèi)K+自細胞內(nèi)轉移至細胞外，故血k+在早期可正常或升高。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三治療：補液，第一小時應當補0.9%nacl1000ml～2000ml,輸液可促進酮體由腎臟排出；降低血糖，根據(jù)血糖使用胰島素；糾正代謝性酸中毒