藥理十三十四十五章詳解演示文稿

藥理十三十四十五章詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)（優(yōu)選）藥理十三十四十五章當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第一節(jié)促凝血藥70%

促凝血藥（止血藥）是指能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性，使出血停止的藥物。

常用的止血藥按其作用機(jī)理可分為三種：①直接作用于血管的藥物；②改善和促進(jìn)凝血因子活性的藥物；③抗纖維蛋白溶解的藥物（簡(jiǎn)稱抗纖溶藥）一、促進(jìn)凝血因子生成藥

維生素K為甲萘醌類物質(zhì)，主要有脂溶性的在植物性食物中一般所含的Kl、腸道細(xì)菌所產(chǎn)生者為維生素K2，這二者的口服需膽汁協(xié)助。還有水溶性的K3、K4，二者均為人工合成不需膽汁即可吸收.藥理作用

維生素K是肝臟合成凝血酶原（因子Ⅱ）和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X時(shí)不可缺少的物質(zhì)。維生素K缺乏或環(huán)氧化物還原受阻，使這些凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)并引起出血。臨床應(yīng)用1.維生素K缺乏癥主要用于因維生素K缺乏引起的出血性疾病，如阻塞性黃疸、膽瘺，因膽汁分泌不足導(dǎo)致的維生素K吸收障礙；2.早產(chǎn)兒及新生兒肝臟維生素K合成不足；廣譜抗生素抑制腸道細(xì)菌合成維生素K；肝臟疾病引起凝血酶原和其他凝血因子的合成減少等引起的出血性疾病。3.抗凝藥過量的解毒治療雙香豆素類或水楊酸過量引起的出血。4.治療膽道蛔蟲所致的膽絞痛。當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)毒性低，靜注過快時(shí)，可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶，甚至血壓急劇下降，危及生命。故維生素K1一般臨床多采用肌肉注射。肌注時(shí)局布偶可見發(fā)生紅腫、疼痛、硬結(jié)及蕁麻疹樣皮疹。2.口服維生素K3、維生素K4易引起惡心、嘔吐，囑患者飯后服用。3.較大劑量維生素K3(30mg/次)可致對(duì)新生兒可誘發(fā)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶的特異質(zhì)患者可誘發(fā)急性溶血。4.過量時(shí)可誘發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥，可用口服香豆素類（或采用肝素）解救。注意事項(xiàng)（1）應(yīng)定期測(cè)定凝血酶時(shí)間，以調(diào)整本品的用量和給藥次數(shù)，并觀察有無血栓形成的癥狀和體征。（2）肌注時(shí)，應(yīng)選臀部大肌肉群深部注射，注射時(shí)必須抽回血，以免誤入靜脈。當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題（3）靜注前用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射稀釋，不可用其他溶液稀釋。（4）本品對(duì)光敏感，靜脈注射稀釋后立即使用，滴注時(shí)應(yīng)避光，慢速、給藥速度不應(yīng)超過1mg/分。并嚴(yán)密觀察患者血壓、體溫、脈搏及心率。如有異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整滴速，必要時(shí)停止輸注，并報(bào)告醫(yī)師。（5）嚴(yán)重肝功能不良者及孕婦禁用。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏及肝功能不良者慎用。(6)可告知患者，正常人腸道細(xì)菌可合成維生素K，且很多食物中都富含維生素K，如蘆筍、菜花、菠菜等，足以滿足人體的正常需要。6%3%當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題二、抗纖維蛋白溶解藥抗纖維蛋白溶解藥與纖溶酶中的賴氨酸結(jié)合部位結(jié)合，阻斷纖溶酶的作用、抑制纖維蛋白凝塊的裂解而止血。氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸）能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白溶解酶激活因子，是纖維蛋白溶解酶原不能變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解。臨床主要用于纖維蛋白溶解所致的出血，如子宮、甲狀腺、前列腺、肝、脾、胰、肺等內(nèi)臟手術(shù)后的異常出血及鼻、喉、口腔局部止血。用量過大可致血栓形成，并可能誘發(fā)心肌梗死。禁用于有血栓形成傾向或血栓栓塞病史者。氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸在高劑量時(shí)尚能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補(bǔ)體（C1）的作用，從而防止遺傳性血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生。其作用氨甲苯酸相同但較氨甲苯酸強(qiáng)。1.不良反應(yīng)較氨基己酸少，可出現(xiàn)腹瀉、惡心及嘔吐，較少見的有經(jīng)期不適（經(jīng)期血液凝固所致），偶有藥物過量引起顱內(nèi)血栓形成。2.因氨甲環(huán)酸可進(jìn)入腦脊液，注射后可有視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與注射速度有關(guān)，但很少見。禁用于有血栓形成傾向或血栓栓塞病史者。當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)三、作用于血管的藥垂體后葉素又稱抗利尿激素，能使血管收縮及子宮收縮。主要用于治療尿崩癥、肺咯血和肝硬化門靜脈高壓引起的消化道出血，產(chǎn)后大出血。偶見過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛等表現(xiàn)。高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、肺原性心臟病病人忌用。抗凝血藥（anticoagulants）是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。臨床使用頻率最高的抗凝血藥包括：非腸道用藥抗凝血?jiǎng)?如肝素)、香豆素抗凝血?jiǎng)╊?如華法林)、抗血小板凝集藥物(如枸櫞酸鈉)等。肝素存在于肥大細(xì)胞、血漿及血管內(nèi)皮細(xì)胞中，具強(qiáng)酸性。帶有大量負(fù)電荷的大分子，不易通過生物膜?？诜槐晃?，常靜脈注射給藥?？梢种颇冈っ傅男纬伞Ｔ隗w內(nèi)、體外抗凝作用都十分強(qiáng)大。1．血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。2．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。如膿毒血癥、胎盤早期剝離等引起的DIC。3．防治心血管手術(shù)、腦梗死、外周血管栓塞等血栓形成。心肌梗死后用肝素可預(yù)防當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第二節(jié)抗凝血藥及纖維蛋白溶解藥高危患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病，并預(yù)防大塊前壁心肌梗死患者發(fā)生動(dòng)脈栓塞。4.體外栓塞如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)和血液透析等。不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血肝素過量使用的主要不良反應(yīng)，表現(xiàn)為黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口處血等。一旦發(fā)生立即停藥，可靜脈魚精蛋白對(duì)抗。2.血小板減少癥發(fā)生率可達(dá)5%，一般是肝素引起的一過性血小板聚集作用所致，多數(shù)發(fā)生在用藥的7-10天，與免疫反應(yīng)有關(guān)。停藥后約4天可恢復(fù)。3.其他有過敏性疾病及哮喘病史；連續(xù)應(yīng)用肝素3～6月，可引起骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生自發(fā)性骨折。肝素也可引起皮疹、藥熱等過敏反應(yīng)。肝、腎功能不全，有出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓患者、孕婦都禁用。注意事項(xiàng)1.詢問用藥史及過敏史。2.注意觀察病人的過敏反應(yīng)。如出現(xiàn)皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并給與皮膚冷敷來減輕皮膚瘙癢。3.要嚴(yán)密觀察生命體征，如有血壓下降，脈搏增快和呼吸急促等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行對(duì)癥處理。當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題4.告知病人及時(shí)報(bào)告出血情況，如尿液的色澤變化（粉紅或紅棕色尿），嘔吐物的顏色（紅或棕黑色），有無齒齦或口腔出血、黑便、紅色痰、瘀斑、月經(jīng)量增多、骨盆疼痛、嚴(yán)重疼痛或眩暈等情況。5.囑病人用軟毛刷刷牙，并不可隨便刷牙；月經(jīng)量可能增多，時(shí)間可能延長(zhǎng)，不必緊張。6.應(yīng)用肝素后，不能突然停藥。應(yīng)按醫(yī)囑逐漸減量。華法林本品是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對(duì)血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無抵抗作用，不能作為體外抗凝藥使用。當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)主要用于防治血栓栓塞性疾病。如心房纖顫和心臟瓣膜病所致血栓栓塞，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。過量易致出血。不良反應(yīng)1、應(yīng)用過量易致自發(fā)性出血，應(yīng)立即停藥，并用大量維生素K對(duì)抗。必要時(shí)立即輸血補(bǔ)充凝血因子加以控制。2.告知病人避免較長(zhǎng)時(shí)間固定某一姿態(tài)，當(dāng)坐位時(shí)抬高雙腿，避免穿緊身褲、襪，以免限制腿部血流，適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)。枸櫞酸鈉與血液或血漿中的Ca2＋結(jié)合成難以離解的可溶性的枸櫞酸鈣，使血液中鈣離子減少，從而抑制凝血過程，產(chǎn)生抗凝作用。二、纖維蛋白溶解藥本藥可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，能使已形成的纖維蛋白溶解，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題尿激酶是由人的腎細(xì)胞合成，藥用品是從尿中提取的蛋白質(zhì)冰凍干燥制劑。1、直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。2、提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、預(yù)防血栓形成。

主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。使用劑量較大時(shí)，少數(shù)病人可能有出血現(xiàn)象，少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)：一般表現(xiàn)較輕，如支氣管痙攣、皮疹等。偶可見過敏性休克。本品溶液必須在臨用前新鮮配制，每瓶25萬單位的尿激酶，可用滅菌注射用水5ml溶解（不可用其他溶液溶解），不能用酸性液體稀釋，要求溶液配制后立即使用。劑量過大可致出血，用氨甲苯酸等抗纖溶藥對(duì)抗。組織型纖維蛋白溶酶原激活劑為糖蛋白，為第二代溶栓藥，是用DNA重組技術(shù)合成的。它可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這一作用較其激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著為強(qiáng)。由于本品選擇性地激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使之活化為纖溶酶，發(fā)揮選擇性溶栓作用。因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥。用于急性心肌梗死和肺栓塞。不良反應(yīng)小。禁用于出血性疾病。當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第三節(jié)抗貧血藥

循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常稱為貧血.抗貧血藥主要有鐵劑、葉酸類、維生素B12、紅細(xì)胞生成素等類。缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引起的一種常見貧血，在紅細(xì)胞的產(chǎn)生受到限制之前，體內(nèi)的鐵貯存已耗盡，此時(shí)稱為缺鐵。巨幼紅細(xì)胞性貧血簡(jiǎn)稱巨幼貧，因缺乏維生素B12或（和）葉酸所致，這種貧血的特點(diǎn)是骨髓里的幼稚紅細(xì)胞量多，紅細(xì)胞核發(fā)育不良，成為特殊的巨幼紅細(xì)胞。再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障，是一組由多種病因所致的骨髓造血功能障礙，以骨髓造血細(xì)胞增生減低和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。已知再障發(fā)病與化學(xué)藥物、放射線、病毒感染及遺傳因素有關(guān)。鐵劑鐵是紅細(xì)胞成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。缺鐵性貧血者最為多見，正常成年男子體內(nèi)體內(nèi)的鐵總量約為46mg/kg,女子約為30mg/kg.鐵的吸收部位主要在十二指腸和空腸上端吸收，形成鐵蛋白，鐵蛋白釋放鐵到血漿，很快與蛋白結(jié)合成鐵離子轉(zhuǎn)鐵蛋白，該種蛋白進(jìn)入骨髓的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞。剩余的鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素形式儲(chǔ)存在肝、脾。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨；注射用的有右旋糖酐鐵及山梨醇鐵等。當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題作用與用途鐵與原卟啉結(jié)合，形成血紅素，后者再與珠蛋白結(jié)合，形成血紅蛋白。1.主要用于長(zhǎng)期慢性失血（如月經(jīng)過多、痔瘡出血、鉤蟲病等）。2.機(jī)體需要量增加而補(bǔ)充不足（妊娠、兒童生長(zhǎng)發(fā)育期）。3.胃腸吸收減少（如萎縮性胃炎、胃癌等）和紅細(xì)胞大量破壞（如瘧疾、溶血）等引起的缺鐵性貧血。不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)口服鐵劑主要可致惡心、嘔吐、上腹部不適及腹瀉等反應(yīng)。2.急性中毒小兒口服1g以上可致急性中毒，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腸絞痛，休克，甚至昏迷、驚厥、死亡。3.便秘。注意事項(xiàng)1、了解影響鐵劑吸收的影像，含鈣類食品（如豆腐）和高磷酸鹽食品（如牛奶）等，與鐵劑能絡(luò)合而生成沉淀，減少鐵吸收，故應(yīng)避免合用。胃酸、維生素C、果糖等可促進(jìn)鐵吸收。當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)2.應(yīng)告知病人，在飯后服藥，避免空腹服藥，以減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激而引起的惡心嘔吐。3.口服鐵劑治療期間，因鐵與大腸內(nèi)硫化氫反應(yīng)生成硫化鐵，使大便顏色變?yōu)楹趾谏愃葡莱鲅?，?duì)此不必緊張，停用鐵劑后即恢復(fù)正常。4.定期檢查血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白和血清鐵，并注意觀察療效。5.如有腹瀉或便秘，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)服用過量中毒，立即催吐、洗胃應(yīng)在服藥后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，洗胃用1%碳酸氫鈉溶液，并以特殊解毒藥去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵，同時(shí)采取抗休克治療。6.注意勿讓小兒誤認(rèn)為糖果而食用。葉酸葉酸廣泛存在于動(dòng)、植物食品中。動(dòng)物細(xì)胞自身無法合成葉酸，因此，人體所需葉酸只能直接從植物中攝取。葉酸進(jìn)入體內(nèi)被還原為四氫葉酸。四氫葉酸能與多種一碳單位結(jié)合，形成四氫葉酸類輔酶，起傳遞一碳單位作用，而參與多種生物代謝，包括①尿嘧啶脫氧核苦酸轉(zhuǎn)為胸嘧啶脫氧核苷酸；②嘌呤核苦酸的從頭合成；③促進(jìn)某些氨基酸互變。當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題葉酸幫助蛋白質(zhì)的代謝，并與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和成熟，是制造紅血球不可缺少的物質(zhì)。葉酸口服可很快改善巨幼紅細(xì)胞性貧血，臨床用于治療營養(yǎng)不良、嬰兒期或妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血。對(duì)于維生素B12缺乏所致的惡性貧血，葉酸只能糾正血象，不能改善神經(jīng)損害癥狀。故此類貧血治療時(shí)應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔。長(zhǎng)期服用抑制二氫葉酸還原酶的藥物如甲氨喋呤，甲氧芐氨嘧啶和干擾葉酸吸收的藥物如某些抗驚厥藥，口服避孕藥都能降低葉酸的血漿濃度，嚴(yán)重時(shí)能引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，葉酸在體內(nèi)不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，故應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。維生素B12維生素B12(VitaminB12)是一類含鈷的復(fù)雜有機(jī)化合物。人體的生理需要量為1-2ug/d，并與胃粘膜壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白內(nèi)因子（IF）結(jié)合。維生素B12-IF復(fù)合物在空腸被吸收。當(dāng)胃粘膜萎縮時(shí)，因“內(nèi)因子”分泌缺乏，影響腸道吸收維生素B12，引起惡性貧血。對(duì)于惡性貧血的病人口服維生素B12無效，應(yīng)注射給藥。主要用于巨紅細(xì)胞性貧血和惡性貧血。也可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缟窠?jīng)炎、神經(jīng)萎縮等）、肝臟疾病等輔助治療。有些病人對(duì)該品有過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克，使用時(shí)應(yīng)注意。當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第四節(jié)血容量擴(kuò)充劑

大量失血或失血漿（如燒傷）可引起血容量降低，導(dǎo)致休克。迅速補(bǔ)足以至擴(kuò)充血容量是抗休克的基本療法。除全血和血漿外，也可應(yīng)用人工合成的血容量擴(kuò)充劑。對(duì)血容量擴(kuò)充劑的基本要求是能維持血液膠體滲透壓；排泄較慢；無毒、無抗原性。目前最常用的是右旋糖酐。右旋糖酐右旋糖酐（dextran）是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子數(shù)目不同，可得不同分子量的產(chǎn)品。臨床應(yīng)用的有中分子量（平均分子量為75000Da），低分子量（平均分子量為40000Da）和小分子量（平均分子量為10000Da）右旋糖酐。分別稱右旋糖酐70，右旋糖酐40、右旋糖酐20和右旋糖酐10?！舅幚碜饔谩坑倚囚肿恿枯^大，不易滲出血管，可提高血漿膠體滲透壓，從而擴(kuò)充血容量，維持血壓。作用強(qiáng)度與維持時(shí)間依中、低、小分子量而逐漸縮小。低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，降低血液粘滯性，并對(duì)凝血因子Ⅱ有抑制作用，因而能防止血栓形成和改善微循環(huán)。它們還有滲透性利尿作用。【體內(nèi)過程】右旋糖酐70在血液中存留時(shí)間較久，24小時(shí)約排出50%，作用維持12小時(shí)。右旋糖酐10則僅維持3小時(shí)。當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題【臨床應(yīng)用】各類右旋糖酐主要用于低血容量休克，包括急性失血、創(chuàng)傷和燒傷性休克。低分子右旋糖酐由于能改善微循環(huán)，抗休克效應(yīng)更好。低、小分子右旋糖酐酐也用于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓。），血栓形成性疾病，如腦血栓形成、心肌梗塞、心絞痛、血管閉塞性脈管炎、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血栓等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，極少數(shù)人可出現(xiàn)過敏性休克。故首次用藥前取0.1ml做皮內(nèi)注射，應(yīng)嚴(yán)密觀察15分，靜脈滴注要緩慢。連續(xù)應(yīng)用時(shí)，制劑中的少量大分子右旋糖酐蓄積可出現(xiàn)凝血障礙和出血，可用抗纖維蛋白溶解藥對(duì)抗。注意事項(xiàng)右旋糖酐與硫噴妥鈉混合產(chǎn)生沉淀，與維生素B12、雙嘧達(dá)莫可發(fā)生變化，影響本品藥效。禁用于血小板減少癥及出血性疾病和心功能不全病人。肺水腫、肝、腎疾病慎用。當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)復(fù)習(xí)題維生素K可用于哪些情況出血？肝素、華法林的抗凝作用區(qū)別？王某，男，35歲，患有痔瘡，呈輕度貧血貌。診斷：小細(xì)胞低色素性貧血。應(yīng)選何種藥物治療，療程約多久？用藥時(shí)應(yīng)注意什么？當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)2第十四章激素類藥當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)章節(jié)第二節(jié)甲狀腺激素及抗甲狀腺藥第一節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第三節(jié)胰島素及口服降血糖藥第四節(jié)計(jì)劃生育藥當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)

腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones）是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物。腎上腺附于腎臟上端，由髓質(zhì)和皮質(zhì)組成，髓質(zhì)產(chǎn)生和貯藏腎上腺素，皮質(zhì)則合成大量甾體激素。約有30種腎上腺皮質(zhì)激素已被分離和鑒定，其中約10種有生物活性。缺乏這些激素可引起無力、糖和蛋白質(zhì)代謝失常以及電解質(zhì)平衡失調(diào)等，最后導(dǎo)致死亡。腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的一類甾體化合物，主要功能是調(diào)節(jié)動(dòng)物體內(nèi)的水鹽代謝和糖代謝?？煞譃槿悾孩冫}皮質(zhì)激素（mineralocorticoids），由球狀帶分泌，有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等。②糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs），以皮質(zhì)醇的活性最強(qiáng)，具有調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的功能，可影響葡萄糖的合成和利用、脂肪的動(dòng)員及蛋白質(zhì)合成.由束狀帶合成和分泌，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)。有短效：氫化可的松和可的松；中效：潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍；長(zhǎng)效：倍他米松、地塞米松等，臨床常用的皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。③性激素，由網(wǎng)狀帶所分泌，通常所指腎上腺皮質(zhì)激素。當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)作用1.對(duì)代謝的影響：（1）蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白分解，抑制其合成，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄量，形成負(fù)氮平衡。GCS可提高蛋白分解酶的活性，促進(jìn)多種組織（淋巴、肌肉、皮膚、骨、結(jié)締組織等）中蛋白質(zhì)分解，并使滯留在肝中的氨基酸轉(zhuǎn)化為糖和糖原而減少蛋白質(zhì)合成。（2）糖代謝：減少葡萄糖的利用，促進(jìn)糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解，而使血糖來路增加，去路減少，增加肝、肌糖原含量，升高血糖。（3）長(zhǎng)期大量使用可促使皮下脂肪分解，抑制其合成?？杉せ钏闹は轮?，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。形成向心性肥胖；（4）水鹽代謝：有弱的MCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球?yàn)V過率和拮抗ADH的抗利尿作用。當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題2.抗炎作用：糖皮質(zhì)激素在藥理劑量時(shí)能抑制感染性和非感染性炎癥，在炎癥初期，減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性，減輕滲出和水腫，阻止炎癥因子如激肽類、組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等釋放，抑制白細(xì)胞浸潤和吞噬反應(yīng)，從而減輕滲出及局部水腫。在炎癥后期，抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生及膠原蛋白的合成，延緩膠原蛋白、黏多糖的合成以及抑制肉芽組織的增生，從而防止組織粘連和瘢痕的形成，減輕后遺癥。3.抗毒素作用：糖皮質(zhì)激素能提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，緩解毒血癥狀，也能減少內(nèi)熱原的釋放，對(duì)感染毒血癥的高熱有退熱作用。4.免疫抑制作用和抗過敏反應(yīng)：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可影響免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括可抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能和處理抗原，阻礙淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，破壞淋巴細(xì)胞，可使淋巴細(xì)胞溶解；阻斷致敏T細(xì)胞誘發(fā)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的募集等，抑制淋巴因子所引起的炎癥反應(yīng)，還可降低自身免疫性抗體水平?；谝陨峡寡准翱姑庖咦饔茫士删徑膺^敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的

當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)癥狀，對(duì)抗異體器官移植的排異反應(yīng)。小劑量主要抑制細(xì)胞免疫，大劑量可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，抑制體液免疫。

4.抗過敏作用：在免疫過程中，抗原-抗體反應(yīng)導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等，從而產(chǎn)生一系列過敏性反應(yīng)癥狀。糖皮質(zhì)激素類藥物可減少上述過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制過敏反應(yīng)所發(fā)生的病理變化，因而能解除或減輕過敏性反應(yīng)癥狀。5.抗休克作用：解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對(duì)抗作用。其機(jī)制是：1)穩(wěn)定溶酶體膜，減心肌抑制因子(MDF)的生成，加強(qiáng)心肌收縮力；2)抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)及組織損傷，使微循環(huán)血流動(dòng)力恢復(fù)正常，改善休克癥狀；3)抗毒作用，GCS本身為應(yīng)激激素，可大大提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力，而保護(hù)機(jī)體渡過危險(xiǎn)期而贏得搶救時(shí)間。當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題但對(duì)細(xì)菌外毒素?zé)o效；4)解熱作用:GCS可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對(duì)致熱原的敏感性，又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放，而對(duì)嚴(yán)重感染如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用；5)降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克。6.對(duì)血液和造血系統(tǒng)的作用：使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間。此外，可使血液中嗜酸細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少。7.其他作用：1）CNS:GCS興奮CNS。出現(xiàn)興奮、激動(dòng)、失眠、欣快等，可誘發(fā)精神病和癲癇。2）骨骼:長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物可引起骨質(zhì)疏松。用途1、嚴(yán)重急性感染或炎癥1)嚴(yán)重急性感染：主要用于治療中毒性感染或同時(shí)伴有休克，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、重癥傷寒、中毒性肺炎、猩紅熱及敗血癥。一當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)般感染不用。對(duì)細(xì)菌性嚴(yán)重急性感染在應(yīng)用足量有效抗菌藥物的同時(shí)。配伍GCS，因本類藥物能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)有害刺激的耐受力、減輕中毒，可緩解癥狀，幫助病人度過危險(xiǎn)期。對(duì)病毒性感染，一般不用GCS，水痘和帶狀皰疹患者用后可加劇。但對(duì)重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙腦患者用后可緩解癥狀。2)防止炎癥后遺癥、對(duì)腦膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎及燒傷等。用GCS后可減少炎性滲出，防止組織過度破壞、抑制疤痕與粘連、減輕炎癥后遺癥。對(duì)虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、除上述作用外，尚可產(chǎn)生消炎止痛作用。2、自身免疫性和過敏性疾病1)自身免疫性疾病:GCS對(duì)嚴(yán)重風(fēng)濕熱，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫病均可緩解癥狀。對(duì)器官移植術(shù)后應(yīng)用，可抑制排斥反應(yīng)。當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題2)過敏性疾病:如血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克等，此類疾病一般發(fā)作快，消失也快，主要應(yīng)用腎上腺素受體激動(dòng)藥和抗組胺藥物治療。GCS對(duì)蕁麻疹、枯草熱、過敏性鼻炎等過敏性疾病均可緩解癥狀。但不能根治。器官移植排斥反應(yīng)：若與免疫抑制劑如環(huán)孢菌素A等合用，療效更好，并可減少兩藥劑量。3.治療休克:對(duì)感染中毒性休克效果最好?？膳c首選藥腎上腺素合用用于過敏性休克，對(duì)心源性休克和低血容量性休克也有效。4、血液系統(tǒng)疾病:對(duì)急性淋巴細(xì)胞性白血病療效較好。對(duì)再障、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥、過敏性紫癜等也能明顯緩解，但需長(zhǎng)期大劑量用藥。5、皮膚病:對(duì)牛皮癬、濕疹、接觸性皮炎，可局部外用，但對(duì)天皰瘡和剝脫性皮炎等嚴(yán)重皮膚病則需全身給藥。當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)6、替代療法用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全，垂體前葉功能減退和腎上腺次全切除術(shù)后的補(bǔ)充替代療法。給藥方法1、小劑量替代療法適用于治療急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（包括腎上腺危象、阿狄森氏病）、腎上腺次全切除術(shù)后及腦垂體前葉（腺垂體）功能減退。2、一般劑量長(zhǎng)期療法，用于用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、自身免疫性、過敏性病。維持量用法有兩種：每日晨給藥法：即每晨7-8時(shí)1次給藥，用短時(shí)間作用的GCS，如可的松，氫化可的松等；隔晨給藥法：即每晨一日，早晨7-8時(shí)給藥1次。3、大劑量突擊療法，用于急癥、重度、危及生命的疾病的搶救。如嚴(yán)重中毒性感染和休克，穩(wěn)定后務(wù)比逐漸減量停藥。常用氫化可的松靜脈給藥。當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題4、隔日療法。皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午8-10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮，這是由ACTH晝夜節(jié)律所引起。不良反應(yīng)1、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)。1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征：這是因?yàn)殚L(zhǎng)期大劑量使用所致的脂質(zhì)代謝質(zhì)與水鹽代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等。為GCS使代謝紊亂所致。停藥一般可自行恢復(fù)。必要時(shí)采取對(duì)癥治療，如應(yīng)用降壓藥、降糖藥、氯化鉀、低鹽、低糖、高蛋白飲食等。其他:負(fù)氮平衡，食欲增加，低血鈣，低鉀血癥、高血糖傾向，消化性潰爛，欣快。2)誘發(fā)或加重感染。主要原因?yàn)榧に亟档蜋C(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力。長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，特別是在原有疾病已使抵抗力降低如腎病綜合征者更易產(chǎn)生。還可使原來靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。故結(jié)核病患者必要時(shí)應(yīng)并用抗結(jié)核藥。當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。對(duì)少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。4)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。5)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩等與激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解、抑制其合成及增加鈣、磷排泄有關(guān)。骨質(zhì)疏松多見于兒童、老人和絕經(jīng)婦女，嚴(yán)重者可有自發(fā)性骨折。因抑制生長(zhǎng)素分泌和造成負(fù)氮平衡，還可影響生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)孕婦偶可引起畸胎。6)其他精神失常。有精神病或癲癇病史者禁用或慎用。2、停藥反應(yīng)（1）長(zhǎng)期應(yīng)用尤其是連日給藥的病人，減量過快或突然停藥時(shí)，由于皮質(zhì)激素的反饋性抑制腦垂體前葉對(duì)ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全。多數(shù)病人可無表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)的時(shí)間與劑量、用藥期限和個(gè)體差異有關(guān)。停用激素后垂體當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題分泌ACTH的功能需經(jīng)3～5個(gè)月才恢復(fù)；腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH起反應(yīng)機(jī)能的恢復(fù)約需6～9個(gè)月或更久。因此不可驟然停藥。停藥后也有少數(shù)患者遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時(shí)搶救。2)反跳現(xiàn)象：因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。注意事項(xiàng)1.定期測(cè)量血壓，查尿常規(guī)、尿糖、血糖、血鉀。2.使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉、低糖、高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；3.密切觀察病人感染體征，必要時(shí)合用足量有效抗菌藥。4.注意觀察病人消化道癥狀，必要時(shí)與抗酸藥或H2受體阻斷藥合用。5.藥量遞減，緩慢停藥。停藥前后注射促腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)皮質(zhì)功能恢復(fù)。減量過程中或停藥后遇應(yīng)激情況及時(shí)給與足量糖皮質(zhì)激素。當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第二節(jié)甲狀腺激素及抗甲狀腺藥88%66%55%33%可用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的藥物有硫脲類、碘化物、放射性碘及β受體阻斷藥。一、硫脲類硫脲類可分為二類：（1）硫氧嘧啶類，包括甲硫氧嘧啶（methylthiouracil），丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）；（2）咪唑類，包括甲巰咪唑（thiamazole，他巴唑），卡比馬唑（carbimazole，甲亢平）它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：【藥理作用及作用機(jī)制】1.硫脲類的基本作用是抑制甲狀腺過氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶聯(lián)，而藥物本身則作為過氧化物酶的底物而被碘化，使氧化碘不能結(jié)合到甲狀腺球蛋白上，從而抑制甲狀腺激素的生物合成。對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o效。一般用藥2～3周甲亢癥狀開始減輕，1～3個(gè)月基礎(chǔ)代謝率才恢復(fù)正常當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)2.抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T3，能迅速控制血清中生物活性較強(qiáng)的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥可列為首選。3.免疫抑制作用，能輕度抑制免疫球蛋白的生成，使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白（thyroidstimulatingimmunoglobulinTSI）下降。用途1.內(nèi)科藥物治療適用于輕癥和不宜手術(shù)或放射性碘治療者，如兒童、青少年及術(shù)后復(fù)發(fā)而不適于131I治療者可用。2.手術(shù)前準(zhǔn)備為減少甲狀腺次全切除手術(shù)病人在麻醉和手術(shù)后的合并癥，防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象，但可使TSH分泌增多，使腺體增生，組織脆而充血。3.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象的患者可因高熱、虛脫、心力衰竭、肺水腫、電解質(zhì)紊亂而死亡。大當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題劑量丙硫氧嘧啶，以阻斷甲狀腺激素的合成?！静涣挤磻?yīng)】1.常見的不良反應(yīng)有搔癢、藥疹等過敏反應(yīng)，多數(shù)情況下不需停藥也可消失。2.消化道反應(yīng)有厭食、嘔吐、腹痛、腹瀉等。3.嚴(yán)重不良反應(yīng)

有粒細(xì)胞缺乏癥。故應(yīng)定期檢查血象，若用藥后出現(xiàn)咽痛或發(fā)熱，立即停藥則可恢復(fù)。特別要注意與甲亢本身所引起的白細(xì)胞總數(shù)偏低相區(qū)別。4.甲狀腺腫及甲狀腺功能減退孕婦慎用或不用，哺乳婦女禁用。二、碘及碘化物【藥理作用及臨床應(yīng)用】碘（iodine）和碘化物（iodide）是治療甲狀腺病最古老的藥物，不同劑量的碘化物對(duì)甲狀腺功能可產(chǎn)生不同的作用。小劑量的碘用于治療單純性甲狀腺腫，可在食鹽中按1/104～1/105的比例加入碘化鉀或碘化鈉可有效地防止發(fā)病。當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用，主要是抑制甲狀腺素的釋放，可能是抑制了蛋白水解酶，使T3、T4不能和甲狀腺球蛋白解離所致。此外大劑量碘還可抑制甲狀腺激素的合成。大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強(qiáng)。大劑量碘的應(yīng)用只限于以下情況：①甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備，一般在術(shù)前二周給予復(fù)方碘溶液（盧戈液Lugol's

solution）以使甲狀腺組織退化、血管減少，腺體縮小變韌、利于手術(shù)進(jìn)行及減少出血；②甲狀腺危象的治療，可將碘化物加到10%葡萄糖溶液中靜脈滴注，也可服用復(fù)方碘溶液，并在二周內(nèi)逐漸停服，需同時(shí)配合服用硫脲類藥物。【不良反應(yīng)】1.急性反應(yīng)可于用藥后立即或幾小時(shí)后發(fā)生，主要表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道水腫及嚴(yán)重喉頭水腫。2.慢性碘中毒表現(xiàn)為口腔及咽喉燒灼感、唾液分泌增多，眼刺激癥狀等。3.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂長(zhǎng)期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。碘還可進(jìn)入乳汁并通過胎盤引起新生兒甲狀腺腫，故孕婦及乳母應(yīng)慎用。

當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題三、β受體阻斷藥β受體阻斷藥不干擾硫脲類藥物對(duì)甲狀腺的作用，且作用迅速，對(duì)甲亢所致的心率加快，心收縮力增強(qiáng)等交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)很有效。但單用時(shí)其控制癥狀的作用有限。若與硫脲類藥物合用則療效迅速而顯著。普萘洛爾等也是甲亢及甲狀腺危象時(shí)有價(jià)值的輔助治療藥。主要通過其阻斷β受體的作用而改善甲亢的癥狀，此外還能抑制外周T4脫碘成為T3，因T3是主要的外周激素，故這一作用有助于控制甲亢。用于不宜用其他抗甲狀腺藥治療的患者，并能改善甲狀腺危象的癥狀。第三節(jié)胰島素及口服降血糖藥糖尿病可分為胰島素依賴型糖尿?。↖型）及非胰島素依賴型糖尿?。↖I型），胰島素依賴型糖尿?。↖型）的常規(guī)治療是定期注射普通胰島素，不良反應(yīng)如過敏、低血糖等多見；非胰島素依賴型糖尿?。↖I型）的通常口服用藥是磺酰脲類、雙胍類、-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑及餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑等藥物。當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第三節(jié)胰島素及口服降血糖藥小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題第一節(jié)胰島素胰島素是一種有兩條多肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)類激素。要用胰島素從豬、牛胰腺提取，可引起過敏反應(yīng)。目前通過DNA重組技術(shù)人工合成胰島素。1）、短效(速效)：正規(guī)胰島素。特點(diǎn)是溶解度高；可靜脈注射皮下注射起效迅速，作用時(shí)間短（維持6-8小時(shí)）2）、中效：低魚精蛋白鋅胰島素，精蛋白含量較少，中性溶液，屬中效類（維持18-24小時(shí)），臨床應(yīng)用最廣；珠蛋白鋅胰島素，國內(nèi)產(chǎn)品多為酸性溶液。3）、長(zhǎng)效：魚精蛋白鋅胰島素，近乎中性，注射后逐漸釋放胰島素，作用時(shí)間延長(zhǎng)（維持24-36小時(shí)），但不能靜脈給藥。4）、單組分胰島素：為高純度胰島素（純度大于99%）當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)2、胰島素吸入劑患者使用專用的吸入劑，將霧化的胰島素經(jīng)口腔吸入送到肺部，可以極大地緩解長(zhǎng)期反復(fù)注射胰島素給患者帶來的痛苦和不便，提高病人用藥的依從性和生活質(zhì)量。[作用]1.糖代謝:促進(jìn)糖原的合成和儲(chǔ)存，加速糖原氧化和酵解,抑制糖原分解和異生而降低血糖。2.脂肪代謝:促進(jìn)脂肪合成，抑制分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成。增加脂肪酸和葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，使其利用增加。3.蛋白質(zhì)代謝:增加氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和核酸、蛋白合成，抑制蛋白質(zhì)分解。[應(yīng)用]1.Ⅰ型糖尿病人的維持治療用藥。2.Ⅱ型糖尿病經(jīng)飲食控制和口服降糖藥無效者。3.糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)者，如酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷時(shí)。當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題4.糖尿病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)(如合并感染、高熱、消耗性疾病、妊娠、創(chuàng)傷、手術(shù)等)。5.細(xì)胞內(nèi)缺鉀者，如防治心肌梗死時(shí)的心率失常，胰島素、葡萄糖和氯化鉀配制的極化液可促使鉀內(nèi)流，糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。[不良反應(yīng)]1.低血糖反應(yīng)。最常見。多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。當(dāng)血糖降至一定程度時(shí)，癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)。2.過敏反應(yīng)。少數(shù)病人有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個(gè)別有過敏性休克。此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致。3.胰島素耐受性(急性耐受其主要原因?yàn)楦腥?，?chuàng)傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等所致應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血中拮抗胰島素作用物質(zhì)增多引起，處理方法是清除誘因，并加大胰島素用量慢性型：每日胰島素需要量超過200單位，且無并發(fā)癥的糖尿病人，處理方法是換用高純度制劑或人胰島素，并適當(dāng)調(diào)整劑量。4.脂肪萎縮注射部位可有紅腫、發(fā)熱、發(fā)癢、皮下脂肪萎縮等。為了減少局部反應(yīng)，應(yīng)該用高純度的單組分豬胰島素或人胰島素。。當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)第二節(jié)口服降血糖藥一.磺酰脲類常用的有甲苯磺丁脲(tolbutamid，D860，甲糖寧)、氯磺丙脲(chlorpropamide)，格列本脲(glyburide，glibenclamide，優(yōu)降糖)，格列吡嗪(glipizide，吡磺環(huán)已脲)，格列齊特(gliclazipe，達(dá)美康)等。[作用與機(jī)制]

口服有效。作用機(jī)制：磺酰脲類與胰島β細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，使ATP敏感的K+通道受阻滯，引起除極化，使電壓敏感性的Ca2+通道開放，Ca2+流入，引起胰島素釋放。所以胰島中至少有30%正常細(xì)胞是其產(chǎn)生作用的必要條件。1.降血糖作用該藥降低正常人血糖，對(duì)胰島功能尚存的病人有效，而對(duì)I型或嚴(yán)重糖尿病病人及切除胰腺的動(dòng)物則無作用。2.對(duì)水排泄的作用有抗利尿作用，可用于尿崩癥。當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題3.對(duì)凝血功能影響為第三代磺酰脲類。能使血小板黏附力減弱，代謝旺盛的血小板數(shù)減少，刺激纖溶酶原的合成。[臨床應(yīng)用]1.糖尿病用于胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病且單用飲食控制無效者。對(duì)胰島素產(chǎn)生耐受的患者用后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌而減少胰島素的用量。2.氯磺丙脲能促進(jìn)抗利尿素的分泌，可治療尿崩癥。[不良反應(yīng)]

常見不良反應(yīng)為胃腸不適、惡心、腹痛、腹瀉。大劑量氯磺丙脲還可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神錯(cuò)亂、嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)。也可引起白細(xì)胞和血小板減少及溶血性貧血和膽汁郁積性黃疸及肝損害較。嚴(yán)重的不良反應(yīng)為持久性的低血糖癥，二.雙胍類[作用與應(yīng)用]雙胍類藥物，如二甲雙胍、苯乙福明、是肥胖的糖尿病病人有效的一線用藥。抑制糖的腸道吸收和糖原異生，增強(qiáng)組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增強(qiáng)胰島素敏感性，抑制胰高血糖素的釋放。因此它對(duì)胰島功能正?；蛞褑适У奶悄虿∪司薪笛亲饔茫荒芙档驼Ｈ说难?。主要用于經(jīng)控制飲食無效的Ⅱ型糖尿病、在1型糖尿病患者中與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量。但本類易引起乳酸血癥，當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題酮血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。宜嚴(yán)格控制其應(yīng)用，只在必須用藥而由于各種原因不能應(yīng)用胰島素或磺酰脲使用。美國等國家已禁止使用雙胍類。三.胰島素增敏藥

本類藥物能增強(qiáng)肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用而降糖。主要用于Ⅱ型糖尿病的治療及其心腦血管并發(fā)癥有明顯療效。其作用機(jī)制為：能增強(qiáng)骨骼肌、脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取并降低它們對(duì)胰島素的抵抗，降低肝糖原的分解，改善胰島細(xì)胞對(duì)胰島素的分泌反應(yīng)。防治II型糖尿病血管并發(fā)癥，改善B細(xì)胞功能，改善糖代謝。主要用于治療胰島素抵抗和II型糖尿病。不良反應(yīng)該類藥物具有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低。副作用主要有嗜睡嗜睡、肌肉和骨骼痛、上呼吸道感染、頭痛、乏力、水腫、肝功能損害。發(fā)現(xiàn)吡格列酮、羅格列酮有明顯的肝臟毒性作用。四.α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。其作用機(jī)制為：競(jìng)爭(zhēng)性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。。為治療Ⅱ型糖尿病的一線藥物。單獨(dú)應(yīng)用或與其他降糖藥合用，可降低病人的餐后血糖。不良反應(yīng)為腸鳴、腸脹氣。當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題小標(biāo)題第二節(jié)計(jì)劃生育藥避孕藥(contraceptivedrugs)一般指口服避孕藥，有女性口服避孕藥和男性口服避孕藥。它的避孕原理主要是通過抑制排卵，并改變子宮頸黏液，使精子不易穿透，或使子宮腺體減少肝糖的制造，讓囊胚不易存活，或是改變子宮和輸卵管的活動(dòng)方式，阻礙受精卵的運(yùn)送。使精卵無法結(jié)合形成受精卵，從而達(dá)到避孕目的的一種藥物。避孕藥分為短期口服避孕藥、長(zhǎng)效口服避孕藥、速效口服避孕藥、緊急避孕藥等。不良反應(yīng)：1、類早孕反應(yīng)、2、白帶增多、3、乳房脹痛、4、月經(jīng)失調(diào)。其他的避孕藥：抗著床的避孕藥，男性避孕藥醋酸棉酚，可使精子數(shù)量減少。外用避孕藥、抗早孕藥。當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)復(fù)習(xí)題糖皮質(zhì)激素的作用與用途？抗甲狀腺藥的種類、作用、用途？胰島素的作用與用途？甲狀腺亢進(jìn)的發(fā)病原因？當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)3第十五章解毒藥當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期日\14點(diǎn)請(qǐng)輸入您的標(biāo)題解毒藥（alexipharmacons）指能排除或中和毒物，對(duì)抗毒性作用，減弱毒性反應(yīng)，解除或減輕中毒癥狀，降低中毒死亡，以治療中毒為目的的藥物。

有機(jī)磷酸酯類，一種難逆性抗AChE藥，引起中毒。有機(jī)磷酸酯類作用機(jī)制為可與AChE牢固結(jié)合，形成難以水解的磷酰化AchE，使AChE失去水解ACh的能力，造成體內(nèi)ACh大量積聚而引起一系列中毒癥狀。有機(jī)磷酸酯包括農(nóng)業(yè)殺蟲劑，如對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果、敵百蟲、敵敵畏、馬拉硫磷等。有些劇毒類如沙林（sarin）、塔崩（tabun）和梭曼（Soman）。中毒表現(xiàn)

輕度中毒以M樣癥狀為主;中度中毒時(shí)除M樣癥狀加重外，還出現(xiàn)N樣癥狀；嚴(yán)重中毒者除M樣和N樣癥狀外，還出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。死亡原因主要是呼吸麻痹。（1）M樣癥狀：瞳孔縮小，視力模糊，流涎，出汗，支氣管平滑肌收縮和腺體分泌增加而引起呼吸困難，惡心，嘔吐，腹疼，腹瀉及小便失禁，心動(dòng)過緩，血壓下降等