鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)以及常見(jiàn)病變

鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及常見(jiàn)病變鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科劉

展當(dāng)前第1頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.鞍區(qū)解剖當(dāng)前第2頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)

1.1概述：鞍區(qū)（Thesellaregion)是一個(gè)解剖單元，是指以顱內(nèi)蝶骨蝶鞍為中心一系列解剖區(qū)域，周邊涉及多個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，是顱內(nèi)結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，發(fā)生病變最多的區(qū)域之一。垂體當(dāng)前第3頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.垂體2.視交叉3.垂體柄4.下丘腦5.額葉直回6.三腦室7.腦橋8.蝶竇9.鞍背和斜坡10胼胝體11.鼻中隔當(dāng)前第5頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.垂體2.視交叉3.垂體柄4.下丘腦5.額葉直回6.三腦室7.腦橋8.蝶竇9.鞍背和斜坡10胼胝體11.鼻中隔當(dāng)前第6頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)底面觀A.CH.A：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈Aquenduct：導(dǎo)水管Car.A：頸內(nèi)動(dòng)脈Chiasm：視交叉CNII：視神經(jīng)M.C.A：大腦中動(dòng)脈P.C.A：大腦后大腦后動(dòng)脈P.Co.A：后交通動(dòng)脈Pit.Stalk：垂體柄Thal.Perf.A：丘腦穿動(dòng)脈V.OfGalen：Galen靜脈當(dāng)前第7頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)鞍區(qū)以及周邊重要結(jié)構(gòu)矢狀位觀察當(dāng)前第8頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)以及功能1.2.1垂體：當(dāng)前第9頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.1.1垂體解剖：垂體是人體內(nèi)的重要內(nèi)分泌器官。成人垂體大小約為1×1.5×0.5厘米，重約0.5-0.6克，婦女妊娠期可稍大垂體可以分為垂體前葉、垂體后葉和垂體柄，垂體前葉又稱為腺垂體，分泌的激素主要作用于各種腺體，影響腺體的分泌。垂體后葉后又稱為神經(jīng)垂體，儲(chǔ)存催產(chǎn)素和加壓素，影響人體的水電解質(zhì)平衡。垂體柄是連接下丘腦和神經(jīng)垂體的重要結(jié)構(gòu)，下丘腦的核團(tuán)發(fā)出纖維通過(guò)垂體柄至神經(jīng)垂體儲(chǔ)藏。當(dāng)前第11頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.1.2垂體激素當(dāng)前第12頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.2下丘腦：當(dāng)前第13頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)

1.2.2.1下丘腦解剖

下丘腦占據(jù)間腦的前下部，對(duì)稱的位于三腦室側(cè)壁和底部，垂體腺的上方，成人的下丘腦約為4g，大約占據(jù)2％的腦容積。下丘腦的背外側(cè)為端腦所覆蓋，只有在腦的底面以及切面上，才可以觀察到下丘腦的結(jié)構(gòu)。下丘腦是由多組相互聯(lián)系的核團(tuán)以及填充在它們之間的纖維束構(gòu)成。這些核團(tuán)從內(nèi)側(cè)向外側(cè)分別是室周核團(tuán)

（三腦室周圍）、內(nèi)側(cè)核團(tuán)（穹窿-乳頭丘腦束內(nèi)側(cè)）和外側(cè)核團(tuán)（穹窿-乳頭丘腦束外側(cè)）。當(dāng)前第14頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)

下丘腦的核團(tuán)在從前向后又可以分為明確的幾群：1，前群（交叉區(qū)）。從終板抵達(dá)漏斗隱窩的前界；2，中間群（結(jié)節(jié)漏斗區(qū)）。從漏斗隱窩至穹隆前柱；3，后群（乳頭體區(qū)）。從穹隆前柱至乳頭體的尾側(cè)。每一群又可以分為室周，內(nèi)側(cè)以及外側(cè)及部分。其中，具有重要功能的是下丘腦室周和內(nèi)側(cè)核群。這些核群可以對(duì)于控制前后垂體腺十分關(guān)鍵。位于內(nèi)側(cè)部的核團(tuán)，同時(shí)也作為邊緣系統(tǒng)和腦干自主感覺(jué)中樞之間信息傳遞的中繼站，涉及諸如體溫調(diào)節(jié)，攝食，飲水，睡眠覺(jué)醒周期以及生殖等自主活動(dòng)的調(diào)節(jié)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)

說(shuō)明：經(jīng)正中矢狀切面顯示下丘腦結(jié)構(gòu)：TH-md：丘腦中間塊；Pop：視前核；Pvn：室旁核；Dm：背內(nèi)側(cè)核；Vm：腹內(nèi)側(cè)核；If：弓狀核；Po：下丘腦后核；Mm：乳頭體核；Ac：前聯(lián)合；Fx：穹?。籌t：終板；Ot：視束和視交叉；Lv：側(cè)腦室；MB：中腦；PN：橋腦；Sr：視上隱窩；T：丘腦注：綠色表示視交叉區(qū)核團(tuán)，紅色表示漏斗區(qū)核團(tuán)，黃色表示乳頭體區(qū)核團(tuán)當(dāng)前第16頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.2.2下丘腦纖維聯(lián)系示意圖。傳入下丘腦的纖維主要來(lái)源于邊緣葉，丘腦，底丘腦，基底節(jié)，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜，也有可能來(lái)源于新皮質(zhì)。傳入纖維主要終止于外側(cè)核團(tuán)。在下丘腦核團(tuán)中，主要的傳出纖維由室周和內(nèi)側(cè)核團(tuán)發(fā)出，而從哺乳動(dòng)物下丘腦發(fā)出的纖維主要抵達(dá)前后垂體，丘腦，邊緣葉，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腦干，底丘腦，基底節(jié)，上丘，黑質(zhì)，小腦和新皮質(zhì)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)

1.2.2.3下丘腦漏斗系統(tǒng)下丘腦漏斗系統(tǒng)包括了所有發(fā)出軸突到達(dá)中正隆起的核團(tuán)。這些核團(tuán)主要起調(diào)節(jié)腺垂體激素分泌以及分泌催產(chǎn)素，加壓素的作用。這些核團(tuán)主要分布于視交叉區(qū)以及結(jié)節(jié)漏斗區(qū)。這些區(qū)域的損傷會(huì)導(dǎo)致垂體分泌功能以及水電解質(zhì)平衡的紊亂。當(dāng)前第18頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.2.4下丘腦的重要功能下丘腦大腦內(nèi)低級(jí)生命中樞，控制人體最基本的生命活動(dòng)，主要的作用涉及7個(gè)方面：a.對(duì)垂體前葉功能的調(diào)節(jié)：通過(guò)釋放促激素和抑制激素。b.對(duì)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)：通過(guò)抗利尿激素。c.對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。d.對(duì)攝食和飲水的調(diào)節(jié)。e.對(duì)生殖機(jī)能的調(diào)節(jié)。f.介導(dǎo)強(qiáng)化機(jī)制：對(duì)傳入中樞的各種刺激進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而抑制或者強(qiáng)化相應(yīng)中樞區(qū)域的反應(yīng)。g.產(chǎn)生和調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律。當(dāng)前第19頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.3視交叉1.2.3.1解剖當(dāng)前第20頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)1.2.3.2視覺(jué)的傳導(dǎo)：雙顳側(cè)的光線可以在雙側(cè)鼻側(cè)的視網(wǎng)膜細(xì)胞上產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，沿著視神經(jīng)下傳，至視交叉交叉后，和對(duì)側(cè)的顳側(cè)視神經(jīng)纖維共同組成視束，至外側(cè)膝狀體交換神經(jīng)元后，到達(dá)視皮質(zhì)形成視覺(jué)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.常見(jiàn)的鞍區(qū)病變當(dāng)前第23頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1垂體瘤垂體瘤是最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤，也是最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一。發(fā)病率約17%。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1.1常見(jiàn)的癥狀主要有以下幾個(gè)方面：2.1.1.1激素水平改變。2.1.1.2頭痛。2.1.1.3周邊結(jié)構(gòu)受壓癥狀。當(dāng)前第25頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1.1.1.激素水平改變：

1).具有分泌功能的腺瘤a.泌乳素腺瘤：導(dǎo)致女性停經(jīng)，泌乳，不孕以及男性性功能下降。b.生長(zhǎng)激素腺瘤：導(dǎo)致巨人癥，肢端肥大癥。c.促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興病。臨床表現(xiàn)為身體向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、腹部大腿部皮膚有紫紋、毳毛增多等。重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，甚至臥床不起。有的病人并有高血壓、糖尿病等。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)d.促甲狀腺激素腺瘤：少見(jiàn)，導(dǎo)致甲亢。e.卵泡刺激素腺瘤：非常少見(jiàn)，只有個(gè)別報(bào)告臨床有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子數(shù)目減少等。f.黑色素刺激素細(xì)胞腺瘤：非常少見(jiàn)，只有個(gè)別報(bào)告病人皮膚黑色沉著，不伴皮質(zhì)醇增多。當(dāng)前第27頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2).激素水平低下：無(wú)功能性垂體腺瘤

導(dǎo)致各種垂體激素水平下降，最常見(jiàn)促性腺激素水平低下導(dǎo)致的性功能減退、性腺萎縮；生長(zhǎng)激素水平降低導(dǎo)致身材矮??；甲狀腺激素降低導(dǎo)致畏寒，粘液性水腫；促腎上腺皮質(zhì)激素降低導(dǎo)致阿狄森?。淮俸谒厮降拖聦?dǎo)致乳暈、腋窩以及會(huì)陰部色素缺失。當(dāng)前第28頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1.1.2頭痛

垂體瘤所導(dǎo)致的頭痛可以分為以下幾種：

a.垂體瘤生長(zhǎng)中對(duì)鞍膈以及硬腦膜的刺激導(dǎo)致的雙顳側(cè)為主的輕度疼痛，突破鞍膈以后可以消失；b.垂體瘤突破鞍膈擠壓三腦室所產(chǎn)生的腦積水，顱內(nèi)壓增高引發(fā)的持續(xù)中等度疼痛；

c.垂體卒中所導(dǎo)致的突然明顯加重或者劇烈的疼痛，伴有垂體卒中的一些其他的癥狀。當(dāng)前第29頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1.1.3周邊重要結(jié)構(gòu)受壓癥狀視交叉受壓導(dǎo)致視野缺損，進(jìn)而導(dǎo)致視力下降。下丘腦受壓導(dǎo)致尿崩，垂體功能低下，意識(shí)障礙，飲食習(xí)慣改變等。三腦室受壓導(dǎo)致梗阻性腦積水。額葉受壓導(dǎo)致癲癇，人格改變以及精神狀態(tài)改變。蝶竇受壓導(dǎo)致鼻音加重。大腦腳受壓導(dǎo)致肢體偏癱。海綿竇受累導(dǎo)致單側(cè)突眼，眼球活動(dòng)障礙。垂體卒中導(dǎo)致腦出血癥狀。當(dāng)前第30頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1.2垂體瘤的手術(shù)治療

以及常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥2.1.2.1經(jīng)單側(cè)額底入路：當(dāng)前第31頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)術(shù)后觀察要點(diǎn)：a.神經(jīng)外科常規(guī)觀察項(xiàng)目：生命體征，意識(shí)狀態(tài)等。b.出入量，電解質(zhì)水平。c.激素水平。d.視力視野情況。當(dāng)前第33頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.1.2.2經(jīng)蝶竇入路：當(dāng)前第34頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后注意事項(xiàng)：a.注意生命體征，意識(shí)情況等。b.監(jiān)測(cè)24h尿量。c.注意雙鼻孔內(nèi)滲液情況。d.注意口鼻腔衛(wèi)生，進(jìn)食后及時(shí)清理。e.避免術(shù)后劇烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防腦脊液鼻漏。f.注意激素水平，防止激素水平低下。當(dāng)前第35頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.2.2顱咽管瘤

顱咽管瘤是鞍區(qū)第二位常見(jiàn)腫瘤，好發(fā)年齡為兒童和成人，起源于漏斗和垂體結(jié)合部的細(xì)胞殘余（Rathke囊殘余細(xì)胞），兒童腫瘤呈現(xiàn)囊性者多見(jiàn)，成人實(shí)性腫瘤多見(jiàn)，常可見(jiàn)鈣化。當(dāng)前第36頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.2.2.1顱咽管瘤常見(jiàn)癥狀：激素水平低下致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，精神狀態(tài)差，尿崩，肥胖，性欲減退，閉經(jīng)等癥狀。視交叉以及視神經(jīng)受壓導(dǎo)致視野缺損，視力下降。三腦室受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，頭痛，視乳頭水腫，惡心嘔吐。囊性腫瘤破裂導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎。當(dāng)前第37頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.2.2.2.顱咽管瘤手術(shù)方法：經(jīng)翼點(diǎn)入路（多數(shù)較大腫瘤可以經(jīng)此入路切除）。經(jīng)額底入路（同垂體瘤經(jīng)額底入路）。經(jīng)胼胝體—三腦室入路（適用于腫瘤向三腦室生長(zhǎng)明顯的患者）。經(jīng)蝶入路（適用于直徑＜2cm或者完全蝶竇生長(zhǎng)的腫瘤）。當(dāng)前第38頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期六\19點(diǎn)2.2.2.3.術(shù)后觀察項(xiàng)目：生命體征以及意識(shí)情況：術(shù)后低體溫和高熱。激素水平。水電解質(zhì)平衡：血鈉濃度紊亂，尿崩