深靜脈穿刺置管術(shù)課件整理

適應(yīng)證

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥所需材料中心靜脈穿刺包治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)◆與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；5-2cm處有大隱靜脈匯入。試穿，探明位置、方位和深度外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。注意病人體位和局部解剖標(biāo)志3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。2%利多卡因2ml2、肘部穿刺部位有感染或損傷。藥物治療（化療、高滲、刺激性）外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度試穿，探明位置、方位和深度△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:試穿，探明位置、方位和深度試穿，探明位置、方位和深度并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹試穿，探明位置、方位和深度◆護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。血液透析、血漿置換術(shù)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療氣胸的處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣藥物治療（化療、高滲、刺激性）試穿，探明位置、方位和深度立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。2%利多卡因2ml明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度不合作，燥動(dòng)不安的病人針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm操作步驟先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染PICC

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；大量、快速擴(kuò)容通道2%利多卡因2ml頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。1、病人肘部靜脈條件太差。血液透析、血漿置換術(shù)訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；外周靜脈穿刺困難4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；2%利多卡因2ml1、病人肘部靜脈條件太差。外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度2%利多卡因2ml經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。PICC病人的護(hù)理

1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積?！粞悍盗?。◆逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬?。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。謝謝！穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性◆護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)◆與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.2%利多卡因2ml2%利多卡因2ml肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣藥物治療（化療、高滲、刺激性）△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。消毒、鋪巾拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）1、病人肘部靜脈條件太差。不合作，燥動(dòng)不安的病人血液透析、血漿置換術(shù)可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療2%利多卡因2ml大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性藥物治療（化療、高滲、刺激性）2、肘部穿刺部位有感染或損傷。頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°消毒、鋪巾并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）不合作，燥動(dòng)不安的病人導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。消毒、鋪巾導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2%利多卡因2ml2、肝素帽保持無菌。大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.外周靜脈穿刺困難每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無菌觀