流行性感冒診斷與治療指南年課件

流行性感冒診斷與治療指南年優(yōu)選流行性感冒診斷與治療指南年版ppt由流感病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病侵襲世界上所有性別、年齡和種族，全世界每年有5~15%的人群患流感(6-12億發(fā)病,重300-500萬,死亡25-50萬）兒童、老年人和慢性病患者最易受到侵襲缺乏終身免疫力缺少有效的治療方法“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次"流感:全球災難性疾病MurphyB.R.,WebsterR.G.,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1091-2GhendonY.IntroductiontopandemicinfluenzathroughhistoryEurJourofEpid,1994;10:451-453412B.C中世紀1781&183019181933195719681977"亞洲流感""香港"流感"俄羅斯"流感首次分離人類流感病毒“西班牙流感"導致二千至四千萬人死亡流感從亞洲開始橫掃俄羅斯

記載數(shù)次流感流行希波克拉底最早記載流感流行流感歷史年代亞型影響1918-1919H1N1“西班牙流感"40億人口中，10億人患病，2000-4000萬人死亡，大于第一次世界大戰(zhàn)死亡人數(shù)1956-1957H2N2“亞洲流感"死亡100-200萬人貴州前蘇聯(lián)1968-1969H3N2“香港流感"死亡80-100萬人廣東香港1977-1978H1N1輕度流行丹東、天津1997-1998H5N1僅局限于香港流行每年季節(jié)性流感流行流感大流行：超大規(guī)模的流行每幾十年發(fā)生一次（11–36年）流感不是普通感冒?。鞲辛餍行愿忻埃ê喎Q流感）是由甲、乙、丙三型流行性感冒病毒（簡稱流感病毒）引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（≥38℃）、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有腸胃不適?；剂鞲泻罂沙霈F(xiàn)嚴重并發(fā)癥。甲型最常引起發(fā)病。流感病毒的抵抗力1對熱敏感

56℃30min或60℃10min可滅活，但低溫條件下，如－70℃條件下可存活數(shù)年。2對紫外線、日光敏感紫外線直射病毒可破壞其感染力；陽光直射下40~48小時可使病毒失去活性。3消毒劑對有機溶劑敏感。常用消毒劑福爾馬林、漂白粉和碘劑等都能迅速破壞其傳染性。流感的主要傳染源為病人和隱性感染者。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。主要是通過空氣飛沫傳播。也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。人群普遍易感。

傳染源和傳播途徑流行病學特征流感在流行病學上最顯著的特點為：突然暴發(fā)，迅速擴散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性（我國北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行3-4周后會自然停止，發(fā)病率高但病死率低。在重癥流感病例，要重視營養(yǎng)支持，注意預防和治療胃腸功能衰竭。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。溫帶地區(qū)：冬、初春季高發(fā)，夏季發(fā)病下降突然起病，高熱，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等?；虺霈F(xiàn)急性腎功能衰竭。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人。提倡癥狀較輕的病人盡量到社區(qū)醫(yī)院就診，避免在醫(yī)院中發(fā)生交叉感染（二）在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；提倡癥狀較輕的病人盡量到社區(qū)醫(yī)院就診，避免在醫(yī)院中發(fā)生交叉感染較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一般的發(fā)病水平，可稱為流行；頭痛、全身肌肉痠痛、乏力二、抗流感病毒藥物治療藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的高合并癥風險人群的緊急臨時預防措施。主要是通過空氣飛沫傳播。盡量避免帶病工作和學習死亡100-200萬人輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復。流行性感冒（簡稱流感）是由甲、乙、丙三型流行性感冒病毒（簡稱流感病毒）引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（≥38℃）、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有腸胃不適。流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時間及地點上沒有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個集體或一個小地區(qū)在短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一般的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。

重癥病例的高危人群

1.妊娠期婦女。2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構(gòu)的被看護人員、19歲以下長期服用阿司匹林者。

重癥病例的高危人群3.肥胖者〔體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）＞30，BMI=體重(kg)/身高(m)2〕。4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）。5.年齡≥65歲的老年人。

流行病學特征--季節(jié)分布溫帶地區(qū)：冬、初春季高發(fā)，夏季發(fā)病下降南半球：暴發(fā)多發(fā)生在5-9月熱帶地區(qū)：無明顯季節(jié)性，可以在任何時間發(fā)生，但大多發(fā)生在氣候變化之后，如雨季流行病學特征--高發(fā)人群老人和兒童在中央空調(diào)環(huán)境下辦公的工作人員乘坐擁擠公交車（空調(diào)車）參加大型集會密閉的生活環(huán)境（地下室）學生發(fā)病機制和病理

帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。嗜人類流感病毒的2,6受體存在于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細胞，而嗜禽流感病毒的2,3受體存在于遠端細支氣管，肺泡Ⅱ型細胞和肺泡巨噬細胞。丙型流感的受體為9-O-乙?；?乙酰神經(jīng)氨酸。

發(fā)病機制和病理病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。

臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天

流感可分為單純型流感、胃腸型流感和中毒型流感三種類型。單純型流感：

最常見。突然起病，高熱，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復。

胃腸型流感：

除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人。2-3天即可恢復。傳染源和傳播途徑二、抗流感病毒藥物治療流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。（三）接種方法和時機突然起病，高熱，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學齡前兒＜300ml/m2，學齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1091-2潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天因此，僅在動力學不穩(wěn)定時使用，一般的劑量為氫化考的松200-300mg/d，甲基潑尼松龍80-120mg/d。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復。大流行有時也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構(gòu)的被看護人員、19歲以下長期服用阿司匹林者。倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價格低廉的復方磺胺甲基異噁唑（SMZco）或克林霉素。進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液流行性感冒診斷與治療指南年中毒型流感：

極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴重癥狀，病死率高。

特殊人群的臨床表現(xiàn)

兒童。在流感流行季節(jié)，有超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。特殊人群的臨床表現(xiàn)老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。特殊人群的臨床表現(xiàn)妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。特殊人群的臨床表現(xiàn)免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高重癥病例的臨床表現(xiàn)

1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎常可發(fā)展成急性肺損傷（Acutelunginjury,ALI）或ARDS，病死率高。

重癥病例的臨床表現(xiàn)2.肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ福╟reatinekinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。重癥病例的臨床表現(xiàn)2.肺外表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征，Guillain-Barresyndrome）。

重癥病例的臨床表現(xiàn)2.肺外表現(xiàn)（3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，CK升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，甚至死亡。

并發(fā)癥

1.繼發(fā)細菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主并發(fā)癥2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌）等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能并發(fā)癥3.其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學和血清學檢測有助于鑒別診斷。并發(fā)癥4.Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。實驗室檢查外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)不高或偏低（在急性期下降），淋巴細胞比例增高。血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等溫帶地區(qū)：冬、初春季高發(fā)，夏季發(fā)病下降流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。（5）生活不能自理者和因神經(jīng)系統(tǒng)疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風險者。（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。肥胖者〔體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）＞30，BMI=體重(kg)/身高(m)2〕。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。對血流動力學不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫（4）患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義提倡癥狀較輕的病人盡量到社區(qū)醫(yī)院就診，避免在醫(yī)院中發(fā)生交叉感染流感在流行病學上最顯著的特點為：突然暴發(fā)，迅速擴散，從而造成不同程度的流行。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；（二）在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；實驗室檢查病原學檢查：病毒分離：從患者鼻咽分泌物或口腔含漱液分離流感病毒；病毒分離為實驗室檢測的“金標準”有關(guān)檢測方法可從國家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國家批準檢測試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢下載

實驗室檢查血清學診斷：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義影像學表現(xiàn)

多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液

診斷

需要考慮流感的臨床情況

（一）在流感流行時期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。4.老年人（年齡≥65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。

診斷需要考慮流感的臨床情況（二）在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。診斷需要安排病原學檢查的病例若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學檢查以求明確診斷確診標準

具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學檢測結(jié)果呈陽性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。（二）流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。（四）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高

重癥流感判斷標準

流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；1歲-5歲＞40次/min；2月齡-12月齡＞50次/min；新生兒-2月齡＞60次/min。

重癥流感判斷標準（三）嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學齡前兒＜300ml/m2，學齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動脈血壓＜90/60mmHg。重癥流感判斷標準（六）動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時內(nèi)肺部浸潤影擴大≥50%。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復制。醫(yī)師認為其他不能接種流感疫苗者打噴嚏或咳嗽時應用手帕或紙巾掩住口鼻，避免飛沫污染他人偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復。流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。流行病學特征--高發(fā)人群住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。常用消毒劑福爾馬林、漂白粉和碘劑等都能迅速破壞其傳染性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），最近在日本等部分國家被批準靜脈使用的帕那米韋（Peramivir）和那尼納米韋（Laninamivir）目前在我國還沒有上市。流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。雖然有資料表明發(fā)病48小時后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8小時病情沒有改善和48小時后標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。（四）合理使用對癥治療藥物（一）根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所。主要是通過空氣飛沫傳播。溫帶地區(qū)：冬、初春季高發(fā)，夏季發(fā)病下降流行性感冒診斷與治療指南年患流感后可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。鑒別診斷

一、普通感冒流感的臨床癥狀無特殊性，易與普通感冒相混淆。通常，流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據(jù)。下表列出了兩者的鑒別要點。鑒別診斷

流感普通感冒病原體流感病毒鼻病毒、冠狀病毒傳染性傳染性很強，病人成批出現(xiàn)傳染性較弱，個別出現(xiàn)全身癥狀

重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無

發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))

季節(jié)性不明顯

發(fā)熱程度

多高熱（39-40°C），可伴寒顫

不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫

發(fā)熱持續(xù)時間

3-5天

1-2天

病程

5-10天

5-7天

并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎

少見

流感病原學檢測

陽性

陰性

鑒別診斷其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性

鑒別診斷下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。鑒別診斷其他非感染性疾病流感還應與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等

治療

一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所。1.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。

一、基本原則2.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者

一、基本原則（二）在發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48小時后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。一、基本原則（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。

從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。

一、基本原則（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）時，應當使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價格低廉的復方磺胺甲基異噁唑（SMZco）或克林霉素。

二、抗流感病毒藥物治療1977-1978我國大多數(shù)地區(qū)應在每年10月前開始接種一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。有關(guān)檢測方法可從國家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國家批準檢測試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢下載曾患格林巴利綜合征者。流感起病后2-4天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復制。血清學診斷：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。因此，僅在動力學不穩(wěn)定時使用，一般的劑量為氫化考的松200-300mg/d，甲基潑尼松龍80-120mg/d。需要考慮流感的臨床情況在中央空調(diào)環(huán)境下辦公的工作人員（8）18歲以下青少年長期接受阿司匹林治療者根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。（1）重視早期液體復蘇。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主一個集體或一個小地區(qū)在短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；侵襲世界上所有性別、年齡和種族，全世界每年有5~15%的人群患流感(6-12億發(fā)病,重300-500萬,死亡25-50萬）需要考慮流感的臨床情況（4）ARDS并休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理,在保證循環(huán)動力學穩(wěn)定情況下，適當負平衡對患者有利（一）流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。一、基本原則（三）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細菌性肺炎更常見，應注意二者的鑒別。一般地說，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應用機械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機相關(guān)肺炎）恰當、合理選用抗生素。

一、基本原則（四）合理使用對癥治療藥物

與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應用抗病毒藥物，大多不再需要對癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）。如果使用，應提高針對性，不一定都用復方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。

二、抗流感病毒藥物治療

（一）應用指征。1.推薦使用：（1）凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴重程度，都應當在發(fā)病48小時內(nèi)給予治療。二、抗流感病毒藥物治療（一）應用指征。1.推薦使用：（2）實驗室確認或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。二、抗流感病毒藥物治療（一）應用指征。2.考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8小時病情沒有改善和48小時后標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。

二、抗流感病毒藥物治療（一）應用指征。2.考慮使用：（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)?。?8小時就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:作用機制是阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞，減少病毒在體內(nèi)的復制,對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），最近在日本等部分國家被批準靜脈使用的帕那米韋（Peramivir）和那尼納米韋（Laninamivir）目前在我國還沒有上市。

二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:奧司他韋為口服劑型，批準用于＞1歲兒童和成人，＜1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反應和肝膽系統(tǒng)異常。

二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞5歲（英國）或7歲（美國）兒童和成人，對照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應較少。

二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物2.M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復制,但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物3.兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應進行抗病毒治療。二、抗流感病毒藥物治療（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法

抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測尚不普及，耐藥對臨床療效的影響缺少評估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。三、重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。（一）呼吸支持。1.氧療。2.機械通氣。提倡癥狀較輕的病人盡量到社區(qū)醫(yī)院就診，避免在醫(yī)院中發(fā)生交叉感染流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液需要考慮流感的臨床情況新生兒-2月齡＞60次/min。一個集體或一個小地區(qū)在短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應較少。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。（4）患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。曾患格林巴利綜合征者。（六）動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg=0.二、抗流感病毒藥物治療侵襲世界上所有性別、年齡和種族，全世界每年有5~15%的人群患流感(6-12億發(fā)病,重300-500萬,死亡25-50萬）肥胖者〔體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）＞30，BMI=體重(kg)/身高(m)2〕。需要考慮流感的臨床情況三、重癥病例的治療（二）循環(huán)支持。1.感染性休克治療。（1）重視早期液體復蘇。（2）血管活性藥物、正性肌力藥物。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng)過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的患者。

三、重癥病例的治療（二）循環(huán)支持（3）對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應用小劑量糖皮質(zhì)激素。（4）ARDS并休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理,在保證循環(huán)動力學穩(wěn)定情況下，適當負平衡對患者有利三、重癥病例的治療（二）循環(huán)支持2.心源性休克治療。遵循ABC原則，補充血容量，血管活性藥物應用，正性肌力藥物應用，機械性輔助循環(huán)支持：如主動脈內(nèi)球囊反搏。三、重癥病例的治療（三）腎臟支持

合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對血流動力學不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利

三、重癥病例的治療（四）糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)學依據(jù)。對感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復制。因此，僅在動力學不穩(wěn)定時使用，一般的劑量為氫化考的松200-300mg/d，甲基潑尼松龍80-120mg/d。兒童劑量：氫化可的松5-10mg/kg.d靜點；甲基潑尼松龍1-2mg/kg.d靜點。三、重癥病例的治療（五）其他支持治療

流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應可導致多器官功能障礙綜合征（MODS），也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。在重癥流感病例，要重視營養(yǎng)支持，注意預防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。

四、中醫(yī)治療（一）輕癥。1.風熱犯衛(wèi)疏風清熱銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。

2.風寒束表辛溫解表

炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。

四、中醫(yī)治療（一）輕癥3.熱毒襲肺

清肺解毒炙麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草

四、中醫(yī)治療（二）危重癥1.熱毒壅肺清熱瀉肺，解毒散瘀炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、