2023腦卒中一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防合理用藥（全文）

2023腦卒中一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防合理用藥(全文)藥物治療是腦卒中防治的重要方法之一，合理用藥是腦卒中規(guī)范診治的基礎(chǔ)。腦卒中一級(jí)預(yù)防合理用藥規(guī)范高血壓.目標(biāo)普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg"半糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低目標(biāo)血壓。.原則抗高血壓藥物使用應(yīng)遵循四個(gè)原則。(1)常規(guī)劑量原則：一般人群采用常規(guī)劑量，老年人從小劑量開(kāi)始，不達(dá)標(biāo)者加量至足量。(2)聯(lián)合原則：不同作用機(jī)制的聯(lián)合處方、復(fù)方制劑。(3)優(yōu)先原則：優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，每天口服1次，維持24小時(shí)。(4)個(gè)體化原則：依據(jù)不同合并癥和患者對(duì)藥物的耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療。.藥物分類(1)利尿劑：可作為治療難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥，常用睡嗪類利尿劑。(2)鈣離子拮抗劑：適用于1、2、3級(jí)高血壓，尤其適用于容量性高血壓、合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者等。(3)血管緊張素口受體阻滯劑：適用于1、2、3級(jí)高血壓，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左心室肥厚、心功能不全、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑患者。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：適用于1、2、3級(jí)高血壓，主要適用于高血壓合并左心室肥厚和有心肌梗死病史，左心室功能不全，代謝綜合征,糖尿病腎病，慢性腎功能不全，蛋白尿或微量白蛋白尿，無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的高?；颊摺?5)0受體阻滯劑：適用于高血壓合并快速性心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高及高動(dòng)力狀態(tài)的患者。糖尿病.目標(biāo)對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbAlc控制目標(biāo)為＜7%。.用藥時(shí)機(jī)改進(jìn)生活方式2~3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用降血糖藥物.藥物2型糖尿病藥物治療可首選二甲雙一種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者,采用兩種甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。心房顫動(dòng).瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如CHA2DS2-VASC評(píng)分22分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療JNR目標(biāo)值范圍在2.0~3Q.非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，CHA2DS2-VASC評(píng)分之2分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，建議口服抗凝治療，可選擇華法林（INR目標(biāo)值范圍在2.0~3.0）;在有條件的情況下,也可選擇新型抗凝劑。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，CHA2DS2-VASC評(píng)分為1分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不選擇抗栓治療，也可選擇抗凝或阿司匹林治療。對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分為0分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不需要抗血栓治療。血脂異常血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病的患者均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，常用的他汀類藥物見(jiàn)圖30對(duì)于他汀類藥物無(wú)法耐受的患者，可以考慮采用非他汀類降脂藥物，例如苯氧酸類、依折麥布、煙酸等。高同型半胱氨酸高血壓伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，降壓和補(bǔ)充葉酸治療可降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中二級(jí)預(yù)防合理用藥規(guī)范控制危險(xiǎn)因素.高血壓(1)高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險(xiǎn)因素，無(wú)明顯禁忌證時(shí)，如血壓2140/90mmHg,可在腦卒中或TIA發(fā)病數(shù)天后啟動(dòng)降壓治療。(2)降壓時(shí)機(jī)、速率和目標(biāo)以及抗高血壓藥物種類和劑量應(yīng)個(gè)體化，伴低血流動(dòng)力學(xué)因素時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。.血脂異常(1)推薦動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中和TIA患者使用他汀類藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(2)應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)制定合理強(qiáng)度的治療目標(biāo)，他汀類藥物治療參考目標(biāo)值：高強(qiáng)度為L(zhǎng)DL-C降低250%或LDL-C<1.8mmol/L,中等強(qiáng)度為L(zhǎng)DL-C降低30%~50%或LDL-CW2.6mmol/Lo.糖尿病(1)應(yīng)制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，參考目標(biāo)值為HbAlc<7%o(2)病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無(wú)心血管疾病者可以考慮控制目標(biāo)為HbA1c6.0%?6.5%,須警惕低血糖事件帶來(lái)的危害。抗血小板藥物.非心源性栓塞性腦梗死或TIA患者應(yīng)盡早使用抗血小板藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。首選阿司匹林或氯毗格雷治療。.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的輕型缺血性腦卒中(NIHSS<3分)或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的TIA(ABCD2>4分)給予阿司匹林聯(lián)合氯叱格雷治療21天，此后選用阿司匹林或氯毗格雷單藥進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)防。抗凝藥物.心源性腦栓塞或TIA患者可在發(fā)病14天內(nèi)使用抗凝藥物以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如出血風(fēng)險(xiǎn)高可適當(dāng)延遲抗凝時(shí)機(jī)。.非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者首選口服抗凝藥物為華法林，目標(biāo)INR維持在2.0?3.0。不能耐受華法林時(shí)，可使用新型口服抗凝藥物作為替代藥物。不能接受口服抗凝藥物治療時(shí)，可考慮應(yīng)用抗血小板藥物單藥或聯(lián)合治療。不建議常規(guī)使用