內科學課件：彌散性血管內凝血

彌散性血管內凝血

(disseminatedintravascularcoagulation)

定義DIC是在許多疾病基礎上或某些特殊條件下,由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗及繼發(fā)性纖溶亢進，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。DIC不是獨立的疾病，是眾多疾病復雜的病理過程的中間環(huán)節(jié)病因感染性疾病

占31%~43%細菌G-細菌感染是DIC最常見病因。惡性腫瘤

占24%~34%病理產(chǎn)科

占4%~12%手術及創(chuàng)傷

占1%~5%醫(yī)源性疾病占４%~８%全身各系統(tǒng)疾病

約占15%凝血因子

凝血酶原激活物形成

凝血酶形成

纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)完整的血管壁、正常的血流速度纖維蛋白形成保持在較低活性肝臟對血液循環(huán)中活化的凝血因子的滅活血液中的抗凝因素：

TFPI（組織因子途徑抑制物）

、ATIII、肝素、蛋白C纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)纖維蛋白原FDP及其他片段纖維蛋白Ｄ二聚體纖溶酶纖溶酶纖溶酶FXIIIa

凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)相互關系發(fā)病機制(一)組織損傷:組織因子(TF)釋放，激活外

源性凝血系統(tǒng)(二)血管內皮(EC)損傷(三)血小板活化：誘發(fā)血小板聚集及釋放反應

(四)纖溶系統(tǒng)激活由炎癥等導致的單核細胞、血管內皮TF過度表達及釋放，某些病態(tài)細胞及受損組織TF異常表達及釋放是DIC的始動機制。凝血酶和纖溶酶的形成是DIC發(fā)生過程中導致血管內微血栓、凝血因子減少及纖溶亢進的關鍵機制。病理及病理生理（１）微血栓形成：纖維蛋白及纖維蛋白－血小板血栓（２）凝血功能異常（３）微循環(huán)障礙

腎內微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內微血栓

心肌中的微血栓肝內微血栓

基本特征表現(xiàn)高凝期凝血因子和pt被激活凝血酶增多微血栓消耗性低凝期凝血物質消耗出血繼發(fā)性纖溶亢進期大量纖溶酶FDP形成明顯出血凝血功能異常DICSHOCK微循環(huán)障礙廣泛微血栓阻塞，回心血量↓1冠脈內微血栓→心泵功能障礙2出血使血容量↓3微血管擴張、通透性↑4有效灌流量降低DIC凝血與抗凝的變化過程臨床表現(xiàn)㈠出血傾向：

是DIC最常見癥狀之一

發(fā)生率：84%~95%

特征：多為自發(fā)性、持續(xù)性滲血

部位：可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、牙齦、傷口及穿刺部位。其次為內臟較大量出血，可表現(xiàn)為咳血、嘔血、血尿、黑便和顱內出血

臨床特點：1）出血多突然發(fā)生而原發(fā)病不能解釋2）出血部位廣泛、多發(fā)3）出血伴有其他DIC表現(xiàn)4）常規(guī)止血治療無效機制：(1)凝血物質消耗性減少

(2)纖溶系統(tǒng)激活

(3)FDP形成

DIC出血（腹主動脈瘤）㈡休克或微循環(huán)障礙：發(fā)生率30~80%

1）突然發(fā)生

2）與DIC其他表現(xiàn)并存

3）休克早期出現(xiàn)多臟器功能不全（腎、肺、大腦皮質）

4）休克多屬難治性㈢微血管栓塞：分布廣泛、彌散，較少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局部定位癥狀及體征DIC的栓塞較多為體表淺層栓塞：

深部臟器栓塞：表現(xiàn)為有關臟器的功能衰竭，發(fā)生率最高為腎臟（54%），其次肺（44.6%），再次為大腦皮質（24%）

經(jīng)肝素等抗凝治療后癥狀改善，表現(xiàn)為臟器功能衰竭改善，出血好轉DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！肺內DIC腎內DIC㈣微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia紅細胞碎片RBC懸掛在纖維蛋白索上

DIC血象（裂體細胞）DIC的診斷

一、必需具有產(chǎn)生DIC的基礎疾病二、至少需備2種臨床表現(xiàn)①多發(fā)出血傾向②原發(fā)病不能解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征④抗凝治療有效三、實驗室指標同時具有下列3項以上異常①血小板＜100×109/L或進行性下降（肝病或白血?。?0×109/L）②血漿纖維蛋白原＜1.

5g/L或進行下降或＞4.0g/L（白血病或腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）③3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或D-二聚體陽性

④PT縮短或延長3秒以上或動態(tài)變化（肝病延長5秒以上）或APTT縮短或延長10秒以上篩選基本試驗的評價血小板計數(shù)減少：血小板減少發(fā)生率達90%，且多為重度減少；凝血酶原時間（PT）：延長的發(fā)生率為85%~100%。激活的部分凝血活酶時間（APTT）：陽性率可達60%~70%。凝血酶時間（TT）：陽性率可達62%~85%。纖維蛋白原(Fg)：減低的發(fā)生率約70%，DIC早期可增高。動態(tài)變化更重要。

DIC實驗室診斷最低標準

(適于基層醫(yī)院)同時有下列三項以上異常

1.血小板<100109/L或進行性下降。

2.血漿Fibrinogen含量<1.5g/L或進行性下降。

3.3P陽性或血漿FDP>20mg/L。

4.PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化。

5.周圍血破碎紅細胞>10%。

6.血沉低于10mm/h附：白血病合并DIC的實驗室標準1.血小板計數(shù)低于50109/L或進行性下降，或有2項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:

-TG；

PF4；

TXB2；

GMP-140。2.血漿Fibrinogen含量<1.8g/L或進行性下降。3.3P陽性或血漿FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。4.PT延長5s以上或呈動態(tài)變化。附：肝病合并DIC的實驗室標準1.血小板<50109/L或有2項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:

-TG；

PF4；

TXB2；

GMP-140。2.血漿Fibrinogen含量<1.0g/L。3.血漿FVIII:C活性<50%。(必備)4.PT延長5s以上或呈動態(tài)變化。5.3P陽性或血漿FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。

國際血栓和止血協(xié)會

（ISTH）標準DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物/輸血反應、GVHD）表2顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者有無導致顯性DIC的基礎疾病2.進行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2）?

*Fb相關產(chǎn)物標記物（sFb/FDPs）↑*PT延長（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分5.如≥5為顯性DIC，每日重復記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復記分1次

（無=0，中度↑=2，明顯↑=3??表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：有無導致DIC的基礎疾病，是=2否=0?2.主要標準BPC>100=0<100=1+升高-1穩(wěn)定0下降=1?PT<3s=0>3s=1

?sFb/FDPs正常=0升高=1?*3.特殊標準AT正常=-1降低=1蛋白C（PC）正常=-1降低=1

??TAT正常=-1降低=14.總分??鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早，多見晚，少見黃疸軽，少見重，極常見腎功能損傷早，多見晚，少見紅細胞破壞多見罕見FVIII:C降低正常D-二聚體增加正常或輕度增加DICTTP起病及病程急，短可急可緩，長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸軽，少見極常見，較重FVIII:C降低正常vWF裂解酶正常顯著降低血栓性質纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主DIC原發(fā)纖溶亢進病因或基礎病種類繁多多為手術、產(chǎn)科意外微循環(huán)衰竭多見少見微血管栓塞多見罕見微血管病性溶血多見罕見血小板計數(shù)降低正常血小板活化產(chǎn)物增高正常D-二聚體增高或陽性正常或陰性紅細胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無效DIC治療基礎疾病治療及誘因消除抗凝治療血小板及凝血因子補充纖溶抑制劑溶血栓療法其他治療★基礎疾病治療及誘因消除

1）控制感染：抗生素、抗毒素

2）治療腫瘤

3）處理產(chǎn)科疾病及外傷

4）糾正缺氧、休克及酸中毒★抗凝治療

是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細血管內微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進一步消耗，為恢復其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。對于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC肝素使用目前仍存在爭議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。1）肝素治療適應癥：①DIC早期，血液高凝，PT、APTT短；②血小板和凝血因子急驟或進行性下降；③明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；④頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果差；⑤消耗性低凝期但病因短期內不能去除，在補充凝血因子情況下

肝素治療禁忌癥：

①手術或創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者②近期有大咯血或大量出血的活動性潰瘍或疑有顱內出血③蛇毒所致DIC④DIC后期或以纖溶亢進為主型⑤嚴重肝病或血友病

肝素劑量：普通肝素用量：每日10000~30000u，一般12500u，每6小時不超過5000U，靜脈點滴，適于急性DIC；慢性DIC劑量還可減少安全標準劑量肝素：10-15u/kg.h持續(xù)靜滴

5～10U/(kg·h)低劑量靜脈持續(xù)輸注超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射低分子肝素用量：比普通肝素生物利用度高，抗因子Ⅹa活性較強，抗凝血酶作用較弱（4：1），抗凝作用較強而出血并發(fā)癥較少，不依賴AT，不誘發(fā)PLT減少，皮下注射吸收率高。75-150ｕ/Kg/d

3-5天常規(guī)劑量下無需監(jiān)測。肝素有效指征：1、出血停止或逐步減輕；2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復較慢，且受相關因子補充治療影響，難以作為療效檢測指標評價。肝素過量處理主要是靜脈注射或滴注