診斷學(xué)課件：第八章 臨床常用免疫學(xué)檢測

*1第八章臨床常用免疫學(xué)檢測*2第一節(jié)體液免疫檢測第二節(jié)細(xì)胞免疫檢測第三節(jié)腫瘤標(biāo)志物檢測第四節(jié)自身抗體檢測第五節(jié)感染免疫檢測第六節(jié)移植免疫檢測第七節(jié)其他免疫檢測第一節(jié)體液免疫檢測*4免疫球蛋白檢測缺乏特異性診斷價(jià)值，主要用于機(jī)體體液免疫功能狀態(tài)的評估。臨床檢驗(yàn)現(xiàn)狀：檢驗(yàn)?zāi)康膬?nèi)容檢驗(yàn)方法參考范圍免疫球蛋白IgA、IgG、IgM免疫比濁法IgEIgE免疫發(fā)光*5

一.IgG

一般特性：單體分子；四個(gè)亞類；血清中含量最高(75%Ig)；半衰期最長(21～23天)；

3～5歲達(dá)成人水平(8.0～17mg/ml)；可與SPA結(jié)合。*6生物學(xué)活性：通過胎盤（新生兒抗感染）；激活補(bǔ)體（裂解細(xì)胞）；

調(diào)理作用（促進(jìn)吞噬）；介導(dǎo)ADCC（細(xì)胞毒作用）。實(shí)際意義：

a.抗感染；

b.自身抗體自身免疫?。?/p>

c.介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)(II、III型)；

d.封閉抗體腫瘤細(xì)胞逃逸；

e.親合層析法---IgG純化；

f.免疫學(xué)檢測。

*7二.IgM

1.五聚體，分子量最大(900kd)，又稱巨球蛋白；

2.人類發(fā)育過程中最早合成的Ig；

3.體液免疫應(yīng)答最先產(chǎn)生的Ig---感染早期免疫；

4.占血清Ig含量的5～10%；

5.半衰期:5天---血清中特異性IgM水平增高提示有近期感染；

6.激活補(bǔ)體；

7.IgM不能通過胎盤臍帶血或新生兒血清中IgM

水平升高表明胎兒有宮內(nèi)感染；

8.B細(xì)胞膜IgM(mIgM)體液免疫應(yīng)答；

9.自身抗體自身免疫病，如；類風(fēng)濕因子。*8

三.IgA

1.兩種類型：血清型---IgA1(主要)，單體(主要)；分泌型---IgA2(主要)，二聚體(主要),

粘膜局部漿細(xì)胞合成；分泌片由粘膜上皮細(xì)胞合成；

2.半衰期:6天；

3.占血清Ig含量的5～15%；

4.粘膜局部抗感染免疫；

5.聚合IgA激活補(bǔ)體替代途徑。*9

四.IgD

1.單體分子；

2.存在形式：分泌性---血清中，功能不清；膜結(jié)合性---B細(xì)胞表面,

（1）是B細(xì)胞成熟的重要標(biāo)志；（2）抗原受體；

3.占血清Ig含量的1%；

4.半衰期:3天。*10

五.IgE1.單體分子；

2.血清中含量最低(占Ig的0.002%)；

3.半衰期:3天；

4.呼吸道和胃腸道漿細(xì)胞產(chǎn)生；

5.介導(dǎo)I型超敏反應(yīng)；

6.過敏性疾病和某些寄生蟲感染患者血清中特異性IgE水平增高。*11二、補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體：是存在于人和脊椎動物血清及組織液中的一組具有酶樣活性的糖蛋白，加上其調(diào)節(jié)因子和相關(guān)膜蛋白共同組成一個(gè)補(bǔ)體系統(tǒng)。二、補(bǔ)體系統(tǒng)1.總補(bǔ)體溶血活性檢測2.補(bǔ)體C1q檢測3.補(bǔ)體C3檢測4.補(bǔ)體C4檢測5.補(bǔ)體旁路B因子6.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)*12第二節(jié)細(xì)胞免疫檢測*14細(xì)胞免疫檢測Ｔ細(xì)胞亞群的檢測Ｂ細(xì)胞分化抗原檢測自然殺傷細(xì)胞免疫檢測細(xì)胞因子檢測*15T細(xì)胞免疫檢測T細(xì)胞花環(huán)形成試驗(yàn)

(ERFT)T細(xì)胞分化抗原測定T細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)*16B細(xì)胞免疫檢測B細(xì)胞表面免疫球蛋白測定紅細(xì)胞-抗體-補(bǔ)體花環(huán)試驗(yàn)

Fc——EA-RFC

補(bǔ)體受體——EAC-RFC

小鼠紅細(xì)胞受體——M-RFCB細(xì)胞分化抗原測定*17NK細(xì)胞免疫檢測活性測定ADCC測定抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞病毒作用(antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC)

第三節(jié)腫瘤標(biāo)志物檢測*19腫瘤標(biāo)志物（tumormarker)：在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中，由腫瘤細(xì)胞合成、釋放的物質(zhì)或由機(jī)體對腫瘤發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)；與正常組織相比，這些物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的含量顯著增高；檢測這些物質(zhì)可以反映腫瘤的惡變階段和腫瘤的基因型。腫瘤標(biāo)志物檢測*20蛋白類甲種胎兒球蛋白（alphafetoprotein,AFP)**癌胚抗原（carcineombryonicantigen,CEA)前列腺特異抗原（prostatespecificantigen,PSA)癌抗原125（cancerantigen125,CA125)癌抗原15-3（cancerantigen15-3,CA15-3)組織多肽抗原（tissuepolypeptideantigen,TPA)鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamousecellcarcinomaantigen,SCC)*21糖脂類癌抗原50（cancerantigen50,CA-50)癌抗原72-4（cancerantigen72-4,CA72-4)糖鏈抗原19-9（carbohydrateantigen19-9,CA19-9)癌抗原242（carbohydrateantigen242,CA242)*22酶類α-L巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）前列腺酸性磷酸酶（prostaticacidphosphates，PAP）神經(jīng)原特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）異常凝血酶原（abnormalprothrombin，APT）第四節(jié)自身抗體檢測*24一、類風(fēng)濕因子檢測二、抗核抗體檢測三、組織和細(xì)胞抗體四、其他抗體檢測自身免疫病相關(guān)免疫指標(biāo)*25骨科呼吸腎內(nèi)消化自身免疫病免疫學(xué)

皮膚血液自身免疫病的相關(guān)學(xué)科急診大量誤診病例*26一、類風(fēng)濕因子***類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)：是一種抗人或動物IgG分子Fc片段抗原決定簇的抗體，是以變性IgG為靶抗原的自身抗體。常見的RF有IgM型、IgG型、IgA型和IgE型，IgM型RF被認(rèn)為是RF的主要類型，也是臨床免疫檢驗(yàn)中常規(guī)方法所測定的類型。*27類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、主要累及關(guān)節(jié)部位的系統(tǒng)性炎癥性疾病，發(fā)生率為1%～3%，女性:男性為3:1。

*28*29(一)檢測方法*RF檢測方法包括：

1．膠乳顆粒凝集實(shí)驗(yàn)：只能檢出血清中的IgM型RF

2．速率散射比濁法：只能檢出血清中的IgM型RF

3.ELISA法：可因酶標(biāo)記抗體的特異性不同而測定不同Ig類型的RF。*30*31二、抗核抗體***抗核抗體(antinuclearantibody,ANA)：是一組將自身真核細(xì)胞的各種細(xì)胞核成分作為靶抗原的自身抗體的總稱。*32(一)抗核抗體測定抗組蛋白抗體抗脫氧核糖核蛋白(DNP)抗體抗雙鏈DNA抗體抗RNA抗體抗可提取核抗原(ENA)抗體*33ANA檢測方法ANA抗體檢測常用間接免疫熒光法(indirectimmunofluorecence,IIF)和ELISA法，最常用IIF。*34*35*36*37①均質(zhì)性（homogeneous,H）

細(xì)胞核均勻著染熒光，有些核仁部位不著色，分裂期細(xì)胞染色體可被染色出現(xiàn)熒光。相關(guān)的抗體主要有抗DNP抗體、抗組蛋白抗體、抗ds-DNA抗體等，主要見于SLE、還可見于RA、AIH、PSS、傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物誘發(fā)的狼瘡等。*38②斑點(diǎn)型(speckled,S)

細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀熒光，分裂期細(xì)胞染色體無熒光顯色。相關(guān)抗體主要是抗ENA抗體，主要見于MCTD、SLE、PSS、SS等。

*39③核膜型(membranous,M)

熒光著色主要顯示在細(xì)胞核的周邊形成熒光環(huán)，或在均一的熒光背景上核周邊熒光增強(qiáng)；分裂期細(xì)胞染色體區(qū)出現(xiàn)熒光著色。相關(guān)抗體主要是抗ds-DNA抗體。主要見SLE。*40④核仁型(nucheolar,N)

熒光著色主要在核仁區(qū)，分裂期細(xì)胞染色體無熒光著色，相關(guān)抗體主要是RNA抗體，如抗RNA聚合酶-1、抗U3-RNP、抗PM-Scl抗體。主要見于PSS、雷諾現(xiàn)象、SLE。*41⑤著絲點(diǎn)型(centromere)熒光染色為分裂象的細(xì)胞核，核膜消失，染色體向兩端整齊排列，著絲點(diǎn)部位著染熒光，熒光斑點(diǎn)不會超過染色體數(shù)。相關(guān)抗體是抗著絲點(diǎn)抗體，主要見于PSS、CREST綜合征。

*42抗Sm抗體抗RNP抗體抗SS-A(Ro)抗體抗SS-B(La)抗體抗Scl-70抗體抗JO-1抗體抗核糖體抗體（抗Rib抗體）(二)抗可提取核抗原(ENA)抗體****43

抗可提取性核抗原（ENA）抗體*44可提取性核抗原多肽抗體譜測定*45概念ENA***(extractablenuclearantigens)：是可提取核抗原的總稱，ENA抗原可用鹽水或磷酸鹽緩沖液從細(xì)胞核中提取。是非組蛋白，屬酸性核蛋白抗原，由許多小分子量的RNA和多肽組成，對核糖核酸酶敏感。

ENA抗原中主要包括：Sm、RNP、SSA、SSB、JO-1、Scl-70、Rib等抗原*46*47抗ENA抗體的檢測方法有：雙向免疫擴(kuò)散(ID)、對流免疫電泳(CIE)、免疫印跡技術(shù)(immunoblotting,IBT)

斑點(diǎn)酶免疫技術(shù)(dot-ELISA)等，

現(xiàn)在臨床主要應(yīng)用IBT。

*48(1)．Sm抗體

由Tan等（1966年）首先發(fā)現(xiàn)。Sm是首例被發(fā)現(xiàn)存在該抗體的患者的姓名的前2字母，在自身抗體的命名中，這類采用患者姓名的命名法較為常用，Sm抗體所作用的抗原是U族小分子細(xì)胞核核糖核蛋白（U-RNP），由富含尿嘧啶核苷的U族RNA（包括U1、U2、U4、U5和U6RNA）與一組核蛋白所組成，有關(guān)這組核蛋白的分子量測定有13.5KD、28KD、29KD。*49周海媚*50SLE的手臂、背、胸和腹的蝴蝶斑*51*52*53(2)．U1RNP抗體

1971年首先發(fā)現(xiàn)。根據(jù)理化性質(zhì)上的判別，把ENA中不耐熱，對核糖核酸酶和胰蛋白酶敏感的成分稱為核糖核蛋白抗原（簡稱RNP），其相應(yīng)的抗體即命名為RNP抗體。RNP抗體所作用的抗原是U1小分子細(xì)胞核核糖核蛋白（U1RNP抗體），因此抗RNP抗體也可稱為U1RNP抗體。*54(3)．抗SSA抗體

ss是干燥綜合癥的英文縮寫，SSA抗體所作用的肌原是小分子細(xì)胞漿核糖核蛋白（ScRNP）。其抗原表位與分子量分別為60KD和52KD的蛋白質(zhì)所構(gòu)成。SSA抗體主要見于干燥綜合癥，陽性率可高達(dá)60-70%，但也可見于其它多種自身免疫性疾病，包括SLE、PSS、PM和RA等疾病。*55(4)．SSB抗體

SSB抗體所作用的抗原屬小分子細(xì)胞核核糖核蛋白(SnRNP)，其抗原表位主要在分子組成中的45KD、47KD和48KD等有關(guān)。SSB抗體是目前公認(rèn)的SS的血清標(biāo)記性抗體，陽性率可達(dá)到40%左右。其它自身免疫性疾病中如出現(xiàn)SSB抗體，患者常伴有繼發(fā)性SS，唾液腺、唇腺活檢可見有大量淋巴細(xì)胞浸潤。*56

原發(fā)性干燥綜合征圖注：雙手指間關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，輕度骨質(zhì)疏松，但無明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕破壞

*57*58*59*60(5)．抗核糖體或抗Rib抗體

該抗體所攻擊的靶子是核糖體大亞基上的三條分子量分別為38KD、16.5KD和15KD的磷蛋白，抗核糖體主要見于SLE，陽性率在10%左右，是診斷SLE的又一個(gè)血清標(biāo)記性抗體。

*61(6)．抗SCL-70抗體

SCL是硬皮病（Scleroderma）的英文略寫，表明該抗體與硬皮病有關(guān)，而70表示抗原的分子量為70KD，現(xiàn)已清楚，SCL-70抗原實(shí)際上是DNA拓樸異構(gòu)酶-1，它能使DNA的超螺旋結(jié)構(gòu)松解，有利于DNA上的基因表達(dá)。酶蛋白分子量實(shí)際上是100KD，而70KD蛋白則是它降解產(chǎn)物中的一種?？筍CL-70抗體，僅見于彌漫型硬皮病（43%），是目前公認(rèn)的硬皮病的血清標(biāo)記抗體。*62進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥

*63進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥

*64(7)．JO-1抗體

抗體所攻擊的靶子是組氨酰-tRNA合成酶，酶蛋白分子量為55KD，該酶是氨基酰tRNA合成酶家族中的一員，位于胞漿。JO-1抗體是目前公認(rèn)的PM/DM的血清標(biāo)記抗體，陽性率可達(dá)25%左右。由于JO-1抗體陽性的患者都會出現(xiàn)肌炎，肺部間質(zhì)性病變及關(guān)節(jié)癥狀，因此近年來傾向于把這些與JO-1抗體相關(guān)的臨床癥候群稱為JO-1綜合癥。*65*66*67*68*69(三)抗DNA抗體測定

抗ds-DNA抗體與細(xì)胞核的反應(yīng)位點(diǎn)是位于DNA(外圍區(qū))脫氧核糖磷酸框架上。DNA抗體最常用的方法有間接免疫熒光法(IIF)、Ferr、瓊脂雙擴(kuò)散法、間接血凝試驗(yàn)、ELISA法和酶免疫組織化學(xué)法等，其中IIF法最特異和最敏感的是用馬疫錐蟲或綠蠅短膜蟲作抗原基質(zhì)進(jìn)行IIF檢測。*70主要見于SLE，是SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，其效價(jià)的高低也代表疾病的活動性，活動期增高，緩解期降低，對疾病活動期的判斷和藥物療效觀察很有幫助。此外，在MCTD、RA、SS等也可有部分陽性。*71抗ds-DNA抗體結(jié)果*72抗線粒體抗體測定抗線粒體抗體(AMA)是一種針對細(xì)胞質(zhì)中線粒體內(nèi)膜脂蛋白成分的自身抗體，無器官和種族特異性，該抗體主要是IgG。常用大白鼠胃或Hep-2作抗原基質(zhì)進(jìn)行免疫熒光法測定?！九R床意義】許多肝臟疾病時(shí)可檢出AMA。其陽性率，在原發(fā)性膽汁性肝硬化無癥狀者為90.5％，有癥狀患者為92.5％；慢性活動性肝炎可高達(dá)90％以上；但是，膽總管阻塞和肝外膽管阻塞為陰性。*73HEp-2細(xì)胞/靈長類肝臟：抗線粒體*74HEp-2細(xì)胞/靈長類肝臟:核點(diǎn)型*75三、抗組織細(xì)胞抗體檢測抗腎小球基底膜抗體抗胃壁細(xì)胞抗體抗甲狀腺抗體抗平滑肌抗體抗心肌抗體肝臟相關(guān)自身抗體*76抗腎小球基底膜抗體*77抗胃壁細(xì)胞抗體*78抗甲狀腺抗體*79抗平滑肌抗體*80抗心肌抗體*81大鼠肝組織底物大鼠腎組織底物

抗肝/腎微粒體抗體（抗LKM1抗體）陽性抗肝/腎微粒體抗體（抗LKM1抗體）檢測（IIF）*82四、其他抗體檢測（一）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測定（二）抗心磷脂抗體測定（三）抗乙酰膽堿受體抗體測定*83（一）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測定

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)：代表一族抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)成分的抗體譜，是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞質(zhì)成分為靶抗原的自身抗體，與臨床系統(tǒng)性血管炎密切相關(guān)的自身抗體。主要有二型：胞質(zhì)型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)*842．ANCA的檢測方法

同ANA抗體IIF法，與中性粒細(xì)胞為基質(zhì)進(jìn)行IIF檢測，*85c-ANCA陽性p-ANCA陽性*86ANCAANCA=Anti-NeutrophilCytoplasmAutoantibodiescANCA:

胞漿型pANCA:

核周型中性粒細(xì)胞（乙醇固定）*87c-ANCA

*88p-ANCA*89p-ANCA靶抗原，非MPO*90ANA*91ANA+p-ANCA*92*93*94WG皮膚表現(xiàn)下肢高出皮面的紫癜多形紅斑斑疹、瘀點(diǎn)（斑）丘疹、皮下結(jié)節(jié)壞死性潰瘍形成淺表皮膚糜爛

*95WG眼部病變箭頭處為眶后腫物*96*97*98小血管性血管炎

變應(yīng)性肉芽腫(Churg-Strauss)綜合癥是小至中等血管富含嗜酸性粒細(xì)胞和肉芽腫性的血管炎癥其中肺,心臟,周圍神經(jīng),皮膚和消化道是常見的受累器官病人常有哮喘,血中常有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高血清中?？蓹z出ANCA*99顯微鏡下多血管炎(顯微鏡下多動脈炎)為毛細(xì)血管，小靜脈，微動脈等小血管受累為主的壞死性血管炎，很少或沒有免疫復(fù)合物的沉積中等大小動脈也可累及腎小球腎炎及肺部毛細(xì)血管炎較常見血清中常可查出ANCA小血管性血管炎*100*101*102小血管性血管炎過敏性紫癜主要特點(diǎn)是血管壁上有IgA為主的免疫沉積復(fù)合物累及小血管主要累及皮膚，消化道，腎小球常有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛*103*104小血管性血管炎冷球蛋白癥性血管炎冷球蛋白沉積導(dǎo)致的血管炎累及小血管血清中可查出冷球蛋白常累及皮膚和腎小球皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎為局限于皮膚受累的血管炎沒有全身及腎小球的病變*105*106*107*108*109（二）抗心磷脂抗體測定*110抗磷脂抗體(anti-phospholipidantibody,APLA)：是針對一組含有磷脂結(jié)構(gòu)抗原物質(zhì)的自身抗體。

主要包括：抗心磷脂抗體(anti-cardiolipinantibody,ACLA)抗磷脂酸抗體(anti-phospholipidacidantibody,APAA)抗磷脂酰絲氨酸抗體(anti-phosphtidylserineantibody)

*111

抗心磷脂抗體的檢測

常用的方法：ELISA法

抗心磷脂抗體的臨床應(yīng)用

抗心磷脂抗體在SLE中陽性檢出率很高，總陽性率為20%-50%之間；血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少、溶血性貧血和中性粒細(xì)胞減少等均有抗心磷脂抗體檢出。

第五節(jié)感染免疫檢測*113一、細(xì)菌感染免疫檢測二、病毒感染免疫檢測三、寄生蟲感染免疫檢測四、性傳播疾病免疫檢測*114一、細(xì)菌感染免疫檢測血清抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)傷寒和副傷寒沙門菌免疫測定流行性腦脊髓膜炎免疫測定布氏桿菌病凝集試驗(yàn)結(jié)核分枝桿菌抗體和DNA測定幽門螺桿菌抗體測定*115肥達(dá)反應(yīng)***參考值：直接凝集法：傷寒H<1：160；O<1：80；副傷寒甲、乙和丙都<1：80臨床意義：單份血清抗體效價(jià)O>1：80及H1：160者有診斷意義；若動態(tài)觀察，持續(xù)超過參考值或較原效價(jià)升高4倍以上更有價(jià)值。若O不高而H升高，可能是預(yù)防接種或是非常特異性回憶反應(yīng)；若O升高而H不高，則可能是感染早期或與傷寒沙門菌O抗體有交叉反應(yīng)的其他沙門菌感染。*116二、病毒感染免疫檢測TORCH試驗(yàn)漢坦病毒抗體IgM測定流行性乙型腦炎病毒抗體IgM測定人巨細(xì)胞病毒抗體和DNA測定柯薩奇病毒抗體和RNA測定輪狀病毒抗體和RNA測定嗜異性凝集試驗(yàn)及吸收試驗(yàn)嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒抗體及RNA測定*117TORCH包括弓形蟲(Toxoplasma,TOX)其他病原體(Others)

風(fēng)疹病毒(RubellaVirus,RV),巨細(xì)胞病毒(Cytomaglovirus,CMV)單純皰疹病毒I型和II型(HerpesSimplexVirus,HSV),*118“TORCH”病原體的特異性抗體，如IgG和IgM。一般來說，如果IgM陽性，表示孕婦近期可能有“TORCH”感染（或稱原發(fā)性感染），有引起胎兒畸形的可能；如果IgG陽性，往往表示過去有過“TORCH”感染，對胎兒的影響不大，在我國育齡婦女中，大約有90%左右的人群風(fēng)疹和巨細(xì)胞病毒IgG為陽性。當(dāng)然，這是一般的自我判斷，最后的結(jié)論最好由醫(yī)生根據(jù)臨床的表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析判斷。必要時(shí)，如有條件可取胎兒的臍血測定“TORCH”IgM抗體，以確定母親是否將病原體傳染給胎兒

*119三、寄生蟲感染免疫檢測弓形蟲抗體和DNA測定日本血吸蟲抗體測定囊蟲抗體測定瘧原蟲抗體和抗原測定*120四、性傳播疾病免疫檢測衣原體抗體測定支原體的血清學(xué)檢測梅毒螺旋體抗體測定淋球菌血清學(xué)測定及DNA測定人獲得性免疫缺陷病毒抗體及RNA測定人獲得性免疫缺陷病毒抗體*122AIDS史上的重要事件

1981:世界上首例艾滋病病人被報(bào)告…（我省93年報(bào)告）1983:分離出艾滋病病毒:法國巴斯德所1984:CD4分子是艾滋病病毒的受體1987:發(fā)現(xiàn)第一個(gè)抗艾滋病藥物:AZT CTL抗HIV的作用1993:艾滋病的二聯(lián)治療:AZT+ddI1996:HAART:2RTI+1PI=HAART

1997:艾滋病的免疫功能重建2001:T20

治療性疫苗……..*123Illustrationofaidsvirus*124HIV的傳播特征

HIV存在于哪些組織血液、精液、陰道分泌液氣管支氣管分泌物、漿膜腔液、腦脊液、母乳唾液、汗液、淚液、尿液和糞便*125HIV的傳播特征傳播途徑

1．HIV的性傳播

2．血液傳播

3．垂直傳播傳染的危險(xiǎn)性:與血漿病毒載量有正相關(guān)性，與T4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)性。*126*127*128HIV的傳播特征

―艾滋病不會通過日常接觸傳染握手，擁抱，共同進(jìn)餐。共用工具、辦公用具。馬桶圈、電話機(jī)、餐飲具、臥具、游泳池或公共浴池。咳嗽和打噴嚏不傳播艾滋病。蚊蟲叮咬不傳播艾滋病*129*130*131*132*133*134*135組織孢漿菌病*136馬尼菲青霉菌病*137輔助檢查

1.HIV抗體檢查

2.HIV抗原檢測

3.HIV病毒定量檢測

4.免疫功能檢測*138HIV抗體檢查大多數(shù)HIV感染者在感染后3個(gè)月內(nèi)血清抗體陽轉(zhuǎn)ELISA法敏感性好，且操作簡便，但有一定的假陽性，故目前用做初篩檢查WB法是目前最特異敏感的證實(shí)HIV感染的方法，用做確認(rèn)試驗(yàn)。*139診斷HIV感染的確診和AIDS的診斷HIV感染的確診兩次ELISA初篩試驗(yàn)陽性，經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確認(rèn)后方可確診HIV感染第六節(jié)移植免疫檢測*140141莫寧*一、移植類型二、排斥反應(yīng)三、移植免疫檢測*142一、移植類型自體移植同系移植同種(異體)移植異種移植*143二、排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)宿主抗移植物反應(yīng)*144145超急性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)：指血管化移植器官在血液循環(huán)恢復(fù)后短則幾分鐘至幾小時(shí)，長則24至48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的不可逆轉(zhuǎn)的體液排斥反應(yīng)。*146急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)，發(fā)生于移植后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)。在急性移植排斥反應(yīng)過程中，針對移植物至少有兩條抗原提呈途徑：

1.直接途徑

2.間接途徑根據(jù)排斥反應(yīng)的病理特點(diǎn)，急性排斥反應(yīng)又分急性體液排斥反應(yīng)和急性細(xì)胞排斥反應(yīng)。*147慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)一般發(fā)生于移植術(shù)后數(shù)月至數(shù)年。病程進(jìn)展緩慢。正常組織結(jié)構(gòu)的喪失和纖維化是此類排斥反應(yīng)的病理特點(diǎn)。

引起慢性排斥反應(yīng)的因素可有免疫相關(guān)和非相關(guān)之分，

免疫相關(guān)因素：慢性排斥反應(yīng)，系急性排斥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作所導(dǎo)致的移植物組織的退行性變，與細(xì)胞和體液免疫均有關(guān)系。

非免疫相關(guān)因素：主要包括局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。

*三、移植免疫檢測1.ABO血型配型2.HLA配型3.淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)*148149一、HLA配型HLA-A、-B、-C抗原和HLA-DQ、DR抗原采用補(bǔ)體依賴的微量細(xì)胞毒試驗(yàn)檢測，HLA-D、-DP等抗原采用混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)法測定。

（二）HLA交叉配型與預(yù)存抗體的檢測

1．淋巴細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)

2．T細(xì)胞淋巴細(xì)胞毒性交叉配型

3．B細(xì)胞淋巴細(xì)胞毒性交叉配型

4．流式細(xì)胞法交叉配型

5．自身交叉配型

*常見的組織或器官移植151臨床器官移植術(shù)的創(chuàng)建至今已有50多年的歷史。從腎移植至心肺移植、肝臟移植；從完整的器官移植到部分組織器官甚至是細(xì)胞移植；從單一的器官移植到器官聯(lián)合移植。

*152一、腎臟移植（一）

組織配型在腎臟移植中的應(yīng)用

1．ABO血型

2．選擇最佳HLA配型的供者器官主要的有HLA

I類A、B、C及HLA-D、DR與移植排斥反應(yīng)關(guān)系密切。

（二）腎移植受者的療效監(jiān)測

*153腎移植術(shù)通常包括自體移植和同種移植兩種。自體腎移植是將腎臟切下后再植入同一體內(nèi)，供者與受者為同一人。例如腎動脈起始部狹窄時(shí)，可將該腎自體移到髂窩。同種腎移植是一個(gè)種屬的不同個(gè)體間的移植術(shù)。后者存在不同程度的免疫對抗，導(dǎo)致移植腎的排斥反應(yīng)。*154[適應(yīng)證]1.自體腎移植的主要適應(yīng)證為腎動脈起始部具有不可修復(fù)的病變者。在復(fù)雜腎內(nèi)結(jié)石或畸形采用一般方法難以解決的時(shí)候，亦可行離體腎臟修復(fù)后，再移植至髂窩。2.同種腎移植適于每個(gè)患有不可恢復(fù)的腎臟疾病并有慢性腎衰竭的病人。常見的有腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、腎血管硬化癥和多囊腎。此外還有外傷所致雙腎或孤立腎喪失者。*155[禁忌證]與腎功能衰竭有關(guān)的疾病應(yīng)列為腎移植術(shù)的禁忌證。1.當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí)，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。2.全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí)，疾病將迅速惡化。*156[術(shù)前準(zhǔn)備]1.支持性透析治療，使病人全身情況顯著改善，腎功能、水電平衡和酸堿平衡達(dá)到或接近正常，心臟情況良好。2.有較頑固的高血壓或腎臟殘留感染者，應(yīng)在術(shù)前切除受者的雙側(cè)腎臟，以利術(shù)后控制血壓或預(yù)防感染。等待1周左右，血壓下降后才進(jìn)行移植，以利移植的功能。3.清除與控制體內(nèi)的各種感染病灶，如足癬、扁桃體炎和局部皮膚病等。4.一般手術(shù)前的各項(xiàng)血液生化和特殊檢查。*157手術(shù)的準(zhǔn)備供腎的摘出活體供者的腎切除術(shù)尸體的腎切除術(shù)*158切口腎臟移植術(shù)*159向上內(nèi)推開腹膜*160打開血管前筋膜組織顯露髂血管*161分離牽引髂動靜脈*162

放好移植腎，準(zhǔn)備切開髂總靜脈*163

靜脈吻合用兩定點(diǎn)連續(xù)縫合*164用抗逆流方法將輸尿管植于膀胱內(nèi)，遠(yuǎn)段在粘膜下隧道中*165輸尿管與輸尿管吻合*166二、骨髓與其他來源的干細(xì)胞移植（一）骨髓移植（二）外周血和臍血干細(xì)胞移植*第七節(jié)其他免疫檢測一、循環(huán)免疫復(fù)合物檢測二、冷球蛋白檢測三、C-反應(yīng)蛋白檢測四、特異性IgE檢測第九章臨床病原體檢測*169第四節(jié)病毒性肝炎檢測*170要點(diǎn)簡介抗原組成傳染源傳播途徑病原學(xué)診斷血清學(xué)模式及臨床意義*171A病毒性肝炎HepatitisVirus腸道傳播腸道外傳播F,TTV?其它ENANBBDC病毒性肝炎-背景*172

傳染源糞便血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液血液/血源性物質(zhì)/體液糞便傳播途徑糞-口經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜糞-口慢性感染否是是是否病毒性肝炎類型ABCDE基因組類型ssRNAdsDNAssRNAssRNAssRNA*173

甲型肝炎⑴抗HAVIgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，3～6月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。⑵抗HAVIgG：出現(xiàn)稍晚，于2～3個(gè)月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身?？笻AVIgG陽性表示受過HAV感染。屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。*174HepatitisBVirus乙型肝炎的病原體在全世界廣泛流行，估計(jì)全球半數(shù)以上人口已被HBV感染過，5%的人口為HBV慢性感染中國：乙肝高發(fā)區(qū)，人群HBsAg的檢出率達(dá)9.8%*175眾所周知，我國人口約占世界總?cè)丝诘奈宸种?，然而在全世?億多慢性乙肝病毒感染者中，中國卻至少占了其中的三分之一。存在于我國的這一億幾千萬慢性乙肝病毒感染者，每個(gè)人在其生命期內(nèi)必將進(jìn)行無數(shù)次的乙肝五項(xiàng)或曰乙肝“兩對半”檢測；同時(shí)，遍布城鄉(xiāng)的此項(xiàng)檢測者中，也不乏大量的急性乙肝病毒感染者及其他受檢者。*176*177HepatitisBVirus*178HBVvirionTheinfectiousvirioniscalledtheDANEparticle.*179BothcomprisedofHBsAg*180*181*182抗原組成(一)--HBsAg位于病毒表面，是一種糖蛋白4種亞型(adr,adw,ayr,ayw)歐美國家:adw我國漢族:adr我國少數(shù)民族:ayw判斷HBV感染的指標(biāo)之一刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體即抗-HBs*183抗原組成(二)--HBcAg位于Dane顆粒核心部分和肝細(xì)胞核內(nèi)，在血清中不易檢出游離的HBcAg主要成分是蛋白質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc(非保護(hù)性抗體)在乙肝急性期、恢復(fù)期和HBsAg攜帶者中?？蓹z出抗-HBc抗-HBcIgM常提示病毒處于復(fù)制狀態(tài)*184抗原組成(三)--HBeAg位于HBV的核心,是一種可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane顆粒出現(xiàn)相平行，且與DNA多聚酶在血中的消長動態(tài)相符合血中HBeAg的出現(xiàn)可作為HBV復(fù)制及血清有感染性的指標(biāo)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBe抗-HBe能與受染肝細(xì)胞表面的e抗原結(jié)合,通過補(bǔ)體介導(dǎo)破壞受染的肝細(xì)胞,抗-HBe的出現(xiàn)是預(yù)后良好的征象*185抗原組成(四)--Pre-S抗原位于HBV的外衣殼上，有兩種刺激機(jī)體產(chǎn)生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻斷HBV與肝細(xì)胞受體結(jié)合，從而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出現(xiàn)，表示病情好轉(zhuǎn)，趨向痊愈*186傳染源患者潛伏期急性期慢性期無癥狀HBsAg攜帶者*187

高中等低/不能檢出血液精液尿血清陰道分泌物糞便傷口滲出物唾液汗液淚液乳汁各種體液中HBV的濃度*188血源性傳播輸血、注射、外科和牙科手術(shù)、針刺等剃刀、牙刷和蚊蟲叮咬等母嬰垂直傳播宮內(nèi)傳播分娩時(shí)微小皮損處傳播產(chǎn)后母嬰密切接觸性傳播HBV傳播途徑乙肝兩對半的組合模式探討*190*191何謂“乙肝兩對半”所謂“乙肝兩對半”是指乙型肝炎病毒的血清免疫學(xué)檢查的五項(xiàng)指標(biāo)。即：

表面抗原--HBsAg、表面抗體--HBsAb、

E抗原--HBeAg、

E抗體--HBeAb

核心抗體--HBcAb。*192

隨著乙肝五項(xiàng)檢測的普遍開展，人們難免要提出一些相應(yīng)的問題，諸如：乙肝五項(xiàng)檢測結(jié)果（組合模式）究競有多少種？每種檢測結(jié)果究竟有著什么樣的臨床意義？“大三陽”、“小三陽”這些稱謂是否科學(xué)？所有這些問題，一個(gè)時(shí)期以來，恐怕不僅使眾多的急、慢性乙肝病毒感染者及其家屬，也使不少從事衛(wèi)生工作特別是從事傳染性肝炎防治工作及臨床檢測工作的人們，經(jīng)常處于一種迷惘與困惑的狀態(tài)。*193“兩對半”不同組合模式的意義

正常情況：

表面抗原--HBsAg、表面抗體--HBsAb、

E抗原--HBeAg、

E抗體--HBeAb

核心抗體—HBcAb

五項(xiàng)乙肝的血清標(biāo)志均為陰性。

*194“兩對半”異常情況****195序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義出現(xiàn)率1－－－－－過去和現(xiàn)在未感染過HBV1-30%2－－－－+(1)既往感染未能測出抗-HBs；(2)恢復(fù)期HBsAg已消，抗-HBs尚未出現(xiàn)；(3)無癥狀HBsAg攜帶著。5-10%3－－－++(1)既往感染過HBV；(2)急性HBV感染恢復(fù)期(3)少數(shù)標(biāo)本仍有傳染性：①HBV感染已過；②抗HBs出現(xiàn)前的窗口期2-10%4－+－－－(1)注射過乙肝苗有免疫；(2)既往感染；③假陽性1-6%5－+－++急性HBV感后康復(fù)0.5-5%6+－－－+(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg攜帶者；(3)傳染性弱10-15%7－+－－+既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢復(fù)期5-15%8+－－++(1)急性HBV感染趨向恢復(fù)；(2)慢性HBsAg攜帶者；(3)傳染性弱。即俗稱的“小三陽”5-10%9+－+－+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV復(fù)制，傳染強(qiáng)。即俗稱的“大三陽”30-40%乙肝二對半9種常見模式*196乙肝二對半16種少見模式序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義1+－－－－(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潛伏期；(2)慢性HBV攜帶者，傳染性弱2+－－+－(1)慢性HBsAg攜帶者易轉(zhuǎn)陰；(2)急性HBV感染趨向恢復(fù)3+－+－－急性HBV感染早期或慢性攜帶者，傳染性強(qiáng)4+－+++(1)急性HBV感染趨向恢復(fù)；(2)慢性攜帶者5++－－－(1)亞臨床型HBV感染早期；(2)不同亞型HBV二次感染6++－－+(1)亞臨床型HBV感染早期；(2)不同亞型HBV二次感染7++－+－亞臨床型或非典型性感染8++－++亞臨床型或非典型性感染*197乙肝二對半16種少見模式序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義9+++－+亞臨床型或非典型性感染早期。HBsAg免疫復(fù)合物，新的不同亞型感染。10－－+－－(1)非典型性急性感染；(2)見于抗-HBc出現(xiàn)之前的感染早期，HBsAg滴度低而呈陰性，或呈假陽性。11－－+－+非典型性急性感染12－－+++急性HBV感染中期13－+－+－HBV感染后已恢復(fù)14－++－－非典型性或亞臨床型HBV感染15－++－+非典型性或亞臨床型HBV感染16－－－+－急性HBV感染趨向恢復(fù)*198乙肝二對半7種罕見模式序號HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb臨床意義1++++