醫(yī)學(xué)交流課件：2016 ACCAHA 冠心病患者雙抗療程指南解讀

2016ACC/AHA冠心病患者雙抗療程指南解讀僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的，審批號(hào)：433279.022，有效期至2017年4月18日聲明Thissetofslidesareonlyusedforscientificcommunicationratherthanrecommendationforprescription.此幻燈片旨在與大家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，并不作為臨床處方的推薦Thisdocumentcontainsofflabelinformationandmaynotbeusedforpromotionalpurposes.本材料包括超適應(yīng)癥信息，不能用于任何推廣性目的Ticagreloronlyhasacutecoronarysyndrome(ACS)indicationuntilnow(detailspleasefindinTicagrelorPI)替格瑞洛目前在中國(guó)僅有急性冠脈綜合征（ACS）適應(yīng)癥(詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參考替格瑞洛說(shuō)明書）2替格瑞洛在中國(guó)簡(jiǎn)明處方資料[適應(yīng)癥]本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，兩治療組之間的差異來(lái)源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面無(wú)差異。在ACS患者中，對(duì)本品與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會(huì)降低替格瑞洛減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過(guò)每日100mg。[用法用量]口服。本品可在飯前或飯后服用。本品起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日兩次。除非有明確禁忌，本品應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥。在服用首劑負(fù)荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg。已經(jīng)接受過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開(kāi)始使用替格瑞洛。治療中應(yīng)盡量避免漏服。如果患者漏服了一劑，應(yīng)在預(yù)定的下次服藥時(shí)間服用一片90mg（患者的下一個(gè)劑量）。本品的治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，除非有臨床指征需要中止本品治療。超過(guò)12個(gè)月的用藥經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳吧杏邢?。急性冠脈綜合征患者過(guò)早中止任何抗血小板藥物（包括本品）治療，可能會(huì)使基礎(chǔ)病引起的心血管死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，應(yīng)避免過(guò)早中止治療。[不良反應(yīng)]在10000例患者中對(duì)替格瑞洛片的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中包括治療期超過(guò)1年的3000多例患者。在替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)為：胃腸道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶見(jiàn)不良反應(yīng)為：顱內(nèi)出血、頭暈頭痛、眼出血、咯血、嘔血、胃腸道潰瘍出血、痔瘡出血、胃炎、口腔出血、嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心、消化不良、瘙癢、皮疹及尿道和陰道出血、操作后出血；罕見(jiàn)不良反應(yīng)為：高尿酸血癥、意識(shí)混亂、感覺(jué)異常、耳出血、眩暈、腹膜后出血、便秘、關(guān)節(jié)積血、血肌酐升高、傷口出血、創(chuàng)傷性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛組急性期出現(xiàn)室性間歇的患者為6.0%；1個(gè)月后室性間歇的發(fā)生率為2.2%。[禁忌]對(duì)替格瑞洛或本品任何輔料成分過(guò)敏者；活動(dòng)性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）的患者；有顱內(nèi)出血病史者；中-重度肝臟損害患者；因聯(lián)合用藥可導(dǎo)致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）聯(lián)合用藥。[注意事項(xiàng)]有出血傾向（例如近期創(chuàng)傷、近期手術(shù)、凝血功能障礙、活動(dòng)性或近期胃腸道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后24小時(shí)內(nèi)聯(lián)合使用其它可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血藥和/或纖溶劑）的患者，慎用本品。對(duì)于實(shí)施擇期手術(shù)的患者，如果抗血小板藥物治療不是必須的，應(yīng)在術(shù)前7天停止使用替格瑞洛。心動(dòng)過(guò)緩事件風(fēng)險(xiǎn)很大的患者（例如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)暈厥但未裝起搏器的患者）需要謹(jǐn)慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。應(yīng)避免中斷替格瑞洛片治療。如果必須暫時(shí)停用替格瑞洛（如治療出血或擇期外科手術(shù)），則應(yīng)盡快重新開(kāi)始給予治療。停用替格瑞洛將會(huì)增加心肌梗死、支架血栓和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。其它注意事項(xiàng)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細(xì)資料備索如向阿斯利康中國(guó)報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過(guò)以下方式溝通

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DES換代及其新證據(jù)的出現(xiàn)推動(dòng)

新版指南對(duì)之前6部指南的DAPT推薦進(jìn)行更新1234562011ACCF/AHA/SCAIPCI指南2011ACCF/AHACABG指南2012ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS穩(wěn)定型缺血性冠心病診療指南2013ACCF/AHASTEMI管理指南2014ACC/AHA非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估和管理指南2014ACC/AHANSTE-ACS指南LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.新版指南推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)的說(shuō)明LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.推薦級(jí)別(強(qiáng)度)I類(強(qiáng))獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)IIa類(中)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)IIb類(弱)獲益≥風(fēng)險(xiǎn)III類：無(wú)獲益(中)獲益=風(fēng)險(xiǎn)III類：有害(強(qiáng))風(fēng)險(xiǎn)>獲益證據(jù)等級(jí)(質(zhì)量)A級(jí)>1項(xiàng)高質(zhì)量RCT證據(jù)高質(zhì)量RCT薈萃分析≥1項(xiàng)高質(zhì)量注冊(cè)研究證實(shí)的RCTB-R級(jí)(隨機(jī))≥1項(xiàng)中等質(zhì)量RCT證據(jù)中等質(zhì)量RCT薈萃分析B-NR級(jí)(非隨機(jī))≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行良好的非隨機(jī)研究、觀察性研究或注冊(cè)研究的中等質(zhì)量證據(jù)對(duì)這些研究的薈萃分析C-LD級(jí)(有限數(shù)據(jù))隨機(jī)或非隨機(jī)觀察性或注冊(cè)研究，設(shè)計(jì)或執(zhí)行有不足對(duì)這些研究的薈萃分析人體生理或機(jī)制研究C-EO級(jí)(專家觀點(diǎn))基于臨床經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的專家共識(shí)主要內(nèi)容1有關(guān)DAPT療程的關(guān)鍵問(wèn)題2主要觀點(diǎn)、對(duì)DAPT及其療程推薦3PCI患者DAPT療程推薦4CABG患者DAPT療程推薦5SIHD患者DAPT療程推薦6ACS患者DAPT療程推薦7接受PCI和DAPT治療患者的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)-圍手術(shù)期管理推薦新版指南對(duì)DAPT療程的推薦適用于新一代DES1.NavareseEP,etal.BMJ2013;347:f6530.2.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.新一代DES(如依維莫司或佐他莫司洗脫支架)第一代DES(如西羅莫司或紫杉醇洗脫支架)增加晚期和極晚期支架血栓風(fēng)險(xiǎn)1增加死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)1目前臨床實(shí)踐中已很少使用2安全性較第一代DES有明顯改善，死亡、心梗、支架血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著降低1舊版指南新版指南有關(guān)DAPT療程的3大關(guān)鍵問(wèn)題LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.DES:藥物洗脫支架；MACE:主要心血管不良事件；SIHD:穩(wěn)定型缺血性冠心病問(wèn)題1問(wèn)題3問(wèn)題23大問(wèn)題對(duì)于接受新型(非第一代)DES治療的SIHD或ACS患者，與12個(gè)月DAPT相比，3~6個(gè)月DAPT是否能同樣有效地預(yù)防支架血栓、MACE和/或減少出血發(fā)生？對(duì)于接受新型(非第一代)DES治療的患者，與12個(gè)月DAPT相比，DAPT>12個(gè)月(18~48個(gè)月)是否能減少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血發(fā)生？對(duì)于臨床情況穩(wěn)定、心梗>12個(gè)月的患者(NSTEMI或STEMI)，與阿司匹林單藥相比，繼續(xù)DAPT是否能減少死亡、非致死性心梗、MACE和/或增加出血發(fā)生？置入DES后短期DAPT的RCT研究1.Schulz-SchüpkeS,etal.EurHeartJ2015;36(20):1252-63.2.ColomboA,etal.JAmCollCardiol2014;64(20):2086-97.3.FeresF,etal.JAMA2013;310(23):2510-22.4.KimBK,etal.JAmCollCardiol2012;60(15):1340-8.5.GwonHC,etal.Circulation2012;125(3):505-13.

NACCE:凈臨床和腦血管不良事件研究研究類型患者(N)分組研究結(jié)果ISAR-SAFE1多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、非劣效性研究置入DES的CAD患者(n=4000)DES后6個(gè)月DAPT(n=1997)vs.DES后12個(gè)月DAPT

(n=2003)主要終點(diǎn)：隨機(jī)化后9個(gè)月(支架置入后15個(gè)月)死亡、心梗、支架血栓、卒中或TIMI主要出血組成的復(fù)合終點(diǎn)(1.5%vs.1.6%,非劣效性P<0.001)支架血栓、出血發(fā)生率無(wú)顯著性差異SECURITY2多國(guó)多中心、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性研究置入第二代DES的穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性心絞痛或靜息性心肌缺血患者(n=1399)DES后6個(gè)月DAPT(n=682)vs.DES后12個(gè)月DAPT(n=717)主要終點(diǎn)：12個(gè)月心臟死亡、心梗、卒中、支架血栓或BARC3/5型出血組成的復(fù)合終點(diǎn)(4.5%vs.3.7%[風(fēng)險(xiǎn)差:

0.8%,95%CI:-2.4%-1.7%,P=0.469],非劣效性P<0.05)支架血栓、出血發(fā)生率無(wú)顯著性差異OPTIMIZE3開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性研究置入佐他莫司洗脫支架的穩(wěn)定性心絞痛、低危ACS患者(n=3119)DES后3個(gè)月DAPT(n=1563)vs.DES后12個(gè)月DAPT(n=1556)主要終點(diǎn)：1年NACCE(全因死亡、心梗、卒中或主要出血組成的復(fù)合終點(diǎn))(6.0%

vs.5.8%,風(fēng)險(xiǎn)差:0.17,95%CI:-1.52-1.86,非劣效性P=0.002)支架血栓：0.8%vs.0.8%,P=0.86主要出血：0.6%vs.0.9%,P=0.41RESET4前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽、非劣效性研究置入DES的心絞痛或急性心梗患者(n=2117)Endeavor佐他莫司洗脫支架后3個(gè)月DAPT(n=1059)vs.其他DES置入后12個(gè)月DAPT(n=1058)主要終點(diǎn)：1年心血管死亡、心梗、支架血栓、靶血管血運(yùn)重建或出血(4.7%vs.4.7%,風(fēng)險(xiǎn)差:0.0%,95%CI:-2.5%-2.5%,P=0.84,非劣效性P<0.001)支架血栓、出血發(fā)生率無(wú)顯著性差異EXCELLENT5前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽、非劣效性研究置入DES的癥狀性CAD或靜息性心肌缺血患者(n=1443)DES后6個(gè)月DAPT(n=722)vs.

DES后12個(gè)月DAPT(n=721)主要終點(diǎn)：12個(gè)月靶血管失敗(心臟死亡、心?；蛐募∪毖鸬陌醒苎\(yùn)重建)(4.8%vs.4.3%,非劣效性P=0.001)支架血栓：0.9%vs.0.1%,HR=6.02,95%CI:0.72-49.96,P=0.10TIMI主要出血：0.3%vs.0.6%,HR=0.50,95%CI:0.09-2.73,P=0.425項(xiàng)RCT研究主要納入的是低危(非ACS)患者，僅少部分患者有近期心梗史RCT研究結(jié)果顯示：置入DES后短期DAPT不會(huì)增加MACE、支架血栓風(fēng)險(xiǎn)置入DES后短期DAPT的Meta分析1.PalmeriniT,etal.JAmCollCardiol2015;65(11):1092-102.2.GiustinoG,etal.JAmCollCardiol2015;65(13):1298-310.3.NavareseEP,etal.BMJ2015;350:h1618.

研究研究類型患者(N)分組研究結(jié)果PalmeriniT,etal.201514項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=8180)DES后短期DAPT(≤6個(gè)月)vs.DES后長(zhǎng)期DAPT(1年)主要終點(diǎn)：1年MACE(心臟死亡、心?；蛑Ъ苎?(短期vs.長(zhǎng)期DAPTHR=1.11,95%CI:0.86-1.43,P=0.44)出血：短期vs.長(zhǎng)期DAPTHR=0.66,95%CI:0.46-0.94,P=0.03)GiustinoG,etal.2015210項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=32135)DES后短期DAPT(3-6個(gè)月)vs.DES后長(zhǎng)期DAPT(>12個(gè)月)支架血栓：0.9%vs.0.5%,OR=1.71,95%CI:1.26-2.32,P=0.001全因死亡：2.0%vs.2.2%,OR=0.87,95%CI:0.74-1.01,P=0.073出血：1.2%vs.1.9%,OR=0.63,95%CI:0.52-0.75,P<0.001NavareseEP,etal.2015310項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=32287)DES后短期DAPT(<12個(gè)月)vs.12個(gè)月DAPTDES后長(zhǎng)期DAPT(>12個(gè)月)vs.12個(gè)月DAPT心梗：短期vs.12個(gè)月DAPT1.65%vs.1.50%,OR=1.11,95%CI:0.87-1.43,P=0.40支架血栓：短期vs.12個(gè)月DAPT0.53%vs.0.40%,OR=1.32,95%CI:0.83-2.08,P=0.24主要出血：短期vs.12個(gè)月DAPT0.35%vs.0.61%,OR=0.58,95%CI:0.36-0.92,P<0.001心血管死亡：短期vs.12個(gè)月DAPT1.13%vs.1.20%,OR=0.95,95%CI:0.68-1.33,P=0.76Meta研究結(jié)果顯示：置入DES后短期DAPT不會(huì)增加MACE、支架血栓風(fēng)險(xiǎn)，但可減少出血風(fēng)險(xiǎn)短期DAPT用于置入新一代DES患者更為合理，因其較第一代DES顯著降低支架血栓和心梗風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)DAPT療程的3大關(guān)鍵問(wèn)題LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.DES:藥物洗脫支架；MACE:主要心血管不良事件；SIHD:穩(wěn)定型缺血性冠心病問(wèn)題1問(wèn)題3問(wèn)題23大問(wèn)題對(duì)于接受新型(非第一代)DES治療的SIHD或ACS患者，與12個(gè)月DAPT相比，3~6個(gè)月DAPT是否能同樣有效地預(yù)防支架血栓、MACE和/或減少出血發(fā)生？對(duì)于接受新型(非第一代)DES治療的患者，與12個(gè)月DAPT相比，DAPT>12個(gè)月(18~48個(gè)月)是否能減少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血發(fā)生？對(duì)于臨床情況穩(wěn)定、心梗>12個(gè)月的患者(NSTEMI或STEMI)，與阿司匹林單藥相比，繼續(xù)DAPT是否能減少死亡、非致死性心梗、MACE和/或增加出血發(fā)生？置入DES后長(zhǎng)期DAPT的RCT研究(1)1.HelftG,etal.EurHeartJ2016;37(4):365-74.2.GilardM,etal.JAmCollCardiol2015;65(8):777-86.3.MauriL,etal.NEnglJMed2014;371(23):2155-66.4.HermillerJB,etal.JACCCardiovascInterv2016;9(2):138-47.

研究研究類型患者(N)分組研究結(jié)果OPTIDUAL1多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照、優(yōu)效性研究置入DES后DAPT治療12個(gè)月無(wú)MACCE和出血事件的穩(wěn)定性CAD或ACS患者(n=1385)12個(gè)月后繼續(xù)DAPT治療36個(gè)月(n=695)vs.12個(gè)月后ASA單藥(n=690)主要終點(diǎn)：凈臨床不良事件(死亡、心梗、CVA或主要出血)(5.8%vs.7.5%,HR=0.7595%CI:0.50-1.28,P=0.017)死亡率：2.3%vs.3.5%,HR=0.65,95%CI:0.34-1.22,P=0.18支架血栓：0.4%vs.0.1%,HR=2.97,95%CI:0.31-28.53,P=0.35ISTH主要出血：2.0%vs.2.0%,HR=0.98,95%CI:0.47-2.05,P=0.95ITALIC2多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照、非劣效性研究對(duì)阿司匹林無(wú)抵抗且置入DES(XienceV)的患者(n=1850)DES后6個(gè)月DAPT(n=926)vs.DES后24個(gè)月DAPT(n=924)主要終點(diǎn)：12個(gè)月死亡、心梗、緊急靶血管血運(yùn)重建、卒中和主要出血組成的復(fù)合終點(diǎn)(1.6%vs.1.5%,P=0.85,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差0.11%,95%CI:-1.04-1.26%,非劣效性P=0.0002)支架血栓和出血并發(fā)癥無(wú)顯著性差異DAPT3國(guó)際性、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究置入DES患者(n=9961)DES后30個(gè)月DAPT(n=5020)vs.DES后12個(gè)月DAPT(n=4941)支架血栓：0.4%vs.1.4%,HR=0.29,95%CI:0.17-0.48,P=0.001MACCE(死亡、心?；蜃渲?：4.3%vs.5.9%,HR=0.71,95%CI:0.59-0.85,P<0.001中重度出血：2.6%vs.1.6%,P=0.001DAPT研究顯示：延長(zhǎng)DAPT可使極晚期支架血栓絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.7%，心梗絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.0%，MACE絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1.6%，中重度出血絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加0.9%3DAPT亞組研究顯示：對(duì)于置入依維莫司洗脫支架的患者，延長(zhǎng)DAPT可使支架血栓絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.4%，心梗絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低1.1%，中重度出血絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.2%4置入DES后長(zhǎng)期DAPT的RCT研究(2)1.ColletJP,etal.Lancet2014;384(9954):1577-852.LeeCW,etal.Circulation2014;129(3):304-12.3.ValgimigliM,etal.Circulation2012;125(16):2015-26.4.BittlJA,etal.Circulation2016Mar29.研究研究類型患者(N)分組研究結(jié)果ARCTIC-Interruption1多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、雙盲、隨機(jī)、平行對(duì)照研究置入DES后DAPT治療12個(gè)月無(wú)MACE和出血事件患者(n=1259)12個(gè)月后中斷DAPT(n=624)vs.12個(gè)月后繼續(xù)DAPT治療6-18個(gè)月

(n=635)主要終點(diǎn)：死亡、心梗、支架血栓、卒中、緊急血運(yùn)重建(4%vs.4%,HR=1.17,95%CI:0.68-2.03,P=0.58)STEEPLE主要出血：<0.5%vs.1.0%,HR=0.15,95%CI:0.02-1.20,P=0.073DES-LATE2前瞻性、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究置入DES后DAPT治療12個(gè)月無(wú)MACE和主要出血事件患者(n=5045)12個(gè)月后ASA單藥(n=2514)vs.12個(gè)月后繼續(xù)DAPT治療24個(gè)月(n=2531)主要終點(diǎn)：隨機(jī)化后24個(gè)月心臟死亡、心梗、卒中(2.4%vs.2.6%,HR=0.94,95%CI:0.66-1.35,P=0.75)全因死亡、心梗、支架血栓、卒中發(fā)生率無(wú)顯著性差異主要出血：1.1%vs.1.4%,HR=0.71,95%CI:0.42-1.20,P=0.20PRODIGY3多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究接受DES或BMS的慢性穩(wěn)定性CAD或ACS患者(n=2013)支架置入后24個(gè)月DAPT(n=987)vs.支架置入后6個(gè)月DAPT(n=983)主要終點(diǎn)：2年全因死亡、心梗、腦血管事件(10.1%vs.10.0%,HR=0.98,95%CI0.74-1.29,P=0.91)死亡、心梗、腦血管事件、支架血栓發(fā)生率無(wú)顯著性差異BARC2/3/5級(jí)出血：7.4%vs.3.5%,HR=0.46,95%CI:0.31-0.69,P=0.00018從6項(xiàng)RCT總體結(jié)果來(lái)看：DES后延長(zhǎng)DAPT(18-36個(gè)月)可使晚期支架血栓和缺血并發(fā)癥絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約1%-2%，出血并發(fā)癥絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加約1%風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析顯示：DES后延長(zhǎng)DAPT可使心梗減少6例/1000例患者/年，支架血栓減少3例/1000例患者/年，主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加5例/1000例患者/年4有關(guān)DAPT療程的3大關(guān)鍵問(wèn)題LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.DES:藥物洗脫支架；MACE:主要心血管不良事件；SIHD:穩(wěn)定型缺血性冠心病問(wèn)題1問(wèn)題3問(wèn)題23大問(wèn)題對(duì)于接受新型(非第一代)DES治療的SIHD或ACS患者，與12個(gè)月DAPT相比，3~6個(gè)月DAPT是否能同樣有效地預(yù)防支架血栓、MACE和/或減少出血發(fā)生？對(duì)于接受新型(非第一代)DES治療的患者，與12個(gè)月DAPT相比，DAPT>12個(gè)月(18~48個(gè)月)是否能減少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血發(fā)生？對(duì)于臨床情況穩(wěn)定、心梗>12個(gè)月的患者(NSTEMI或STEMI)，與阿司匹林單藥相比，繼續(xù)DAPT是否能減少死亡、非致死性心梗、MACE和/或增加出血發(fā)生？心梗后>1年DAPT的相關(guān)研究1.BhattDL,etal.NEnglJMed2006;354(16):1706-17.2.BhattDL,etal.JAmCollCardiol2007;49(19):1982-8.3.BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372(19):1791-800.4.YehRW,etal.JAmCollCardiol2015;65(20):2211-21.5.UdellJA,etal.EurHeartJ2016;37(4):390-9.

研究研究類型患者(N)分組研究結(jié)果CHARISMA1前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究具有多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素和/或確診CAD、腦血管疾病、PAD患者(n=15603)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)vs.阿司匹林(n=7801)(中位隨訪28個(gè)月)主要終點(diǎn)：心梗、卒中、心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)(6.8%vs.7.3%,RR=0.93,95%CI:0.83-1.05,P=0.22)嚴(yán)重出血：1.7%vs.1.3%,RR=1.25,95%CI:0.97-1.61,P=0.09CHARISMA亞組2前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究既往心梗、缺血性卒中或癥狀性PAD(n=9478)氯吡格雷+阿司匹林(n=4735)vs.阿司匹林(n=4743)(中位隨訪27.6個(gè)月)主要終點(diǎn)：心梗、卒中、心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)(7.3%vs.8.8%,HR=0.83,95%CI:0.72-0.96,P=0.01)嚴(yán)重出血：1.7%vs.1.5%,RR=1.12,95%CI:0.81-1.53,P=0.50PEGASUS-TIMI543隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究既往心梗的穩(wěn)定性CAD患者(n=21162)替格瑞洛90mgbid+阿司匹林(n=7050)vs.替格瑞洛60mgbid+阿司匹林(n=7045)vs.阿司匹林(n=7067)(中位隨訪33個(gè)月)主要終點(diǎn)：心血管死亡、心梗或卒中復(fù)合終點(diǎn)(7.85%vs.7.77%vs.9.04%;替格瑞洛90mgvs.安慰劑HR=0.85,P=0.008;替格瑞洛60mgvs.安慰劑HR=0.84,P=0.004)TIMI主要出血：2.60%vs.2.30%vs.1.06%(P<0.001)顱內(nèi)出血或致死性出血：0.63%vs.0.71%vs.0.60%(P>0.05)DAPT心梗亞組4國(guó)際性、多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究置入DES患者(n=11648)，其中心?；颊?n=3576)，無(wú)心?；颊?n=6072)DES后30個(gè)月DAPTvs.DES后12個(gè)月DAPT支架血栓：心梗組(0.5%vs.1.9%,HR=0.27,P<0.001)MACCE(死亡、心?；蜃渲?：心梗組(3.9%vs.6.8%,HR=0.56,P<0.001)GUSTO中重度出血：心梗組(1.9%vs.0.8%,P=0.005)UdellJA,etal.201656項(xiàng)RCT的薈萃分析既往心?；颊?n=33435)>12個(gè)月DAPT(n=20203)vs.阿司匹林單藥(n=13232)主要終點(diǎn)：MACE(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中)(6.4%vs.7.5%,RR=0.78,95%CI:0.67-0.90,P=0.001)主要出血：1.85%vs.1.09%,RR=1.73,95%CI:1.19-2.50,P=0.004非致死性出血：0.14%vs.0.17,RR=0.91,95%CI:0.53-1.58,P=0.75從4項(xiàng)RCT和1項(xiàng)Meta分析總體結(jié)果來(lái)看：既往心?；颊哐娱L(zhǎng)DAPT更有利于提高獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，延長(zhǎng)DAPT使缺血事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約1%-3%，出血事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加約1%延長(zhǎng)DAPT是否會(huì)增加死亡率？1.PalmeriniT,etal.Lancet2015;385(9985):2371-82.2.GiustinoG,etal.JAmCollCardiol2015;65(13):1298-310.3.NavareseEP,etal.BMJ2015;350:h1618.4.SpencerFA,etal.AnnInternMed2015;163(2):118-26.5.UdellJA,etal.EurHeartJ2016;37(4):390-9.6.ElmariahS,etal.Lancet.2015;385(9970):792-8.

研究研究類型患者(N)分組研究結(jié)果PalmeriniT,etal.2015110項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=31666)DES后短期DAPT(≤6個(gè)月)vs.DES后長(zhǎng)期DAPT(1年)全因死亡：短期vs.長(zhǎng)期DAPTHR=0.82,95%CI:0.69-0.98,P=0.02非心臟死亡：短期vs.長(zhǎng)期DAPTHR=0.67,95%CI:0.51-0.89,P=0.006心臟死亡：短期vs.長(zhǎng)期DAPTHR=0.93,95%CI:0.73-1.17,P=0.52GiustinoG,etal.2015210項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=32135)DES后短期DAPT(3-6個(gè)月)vs.DES后長(zhǎng)期DAPT(>12個(gè)月)全因死亡：2.0%vs.2.2%,OR=0.87,95%CI:0.74-1.01,P=0.073NavareseEP,etal.2015310項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=32287)DES后短期DAPT(<12個(gè)月)vs.12個(gè)月DAPTDES后長(zhǎng)期DAPT(>12個(gè)月)vs.12個(gè)月DAPT全因死亡：短期vs.12個(gè)月DAPT1.43%vs.1.56%,OR=0.91,95%CI:0.71-1.18,P=0.49;長(zhǎng)期vs.12個(gè)月DAPT

1.84%vs.1.42%,OR=1.30,95%CI:1.02-1.66,P=0.03心血管死亡：短期vs.12個(gè)月DAPT1.13%vs.1.20%,OR=0.95,95%CI:0.68-1.33,P=0.76;長(zhǎng)期vs.12個(gè)月DAPT1.03%vs.0.95%,OR=1.09,95%CI:0.79-1.50,P=0.62SpencerFA,etal.201549項(xiàng)RCT的薈萃分析DES置入后DAPT患者(n=28808)長(zhǎng)期DAPTvs.短期DAPT全因死亡：長(zhǎng)期vs.短期DAPTRR=1.19,95%CI:1.04-1.36,異質(zhì)性P=0.89心血管死亡：長(zhǎng)期vs.短期DAPTRR=1.06,95%CI:0.86-1.30,異質(zhì)性P=0.82UdellJA,etal.201656項(xiàng)RCT的薈萃分析既往心?；颊?n=33435)>12個(gè)月DAPT(n=20203)vs.阿司匹林單藥(n=13232)心血管死亡：2.3%vs.2.6%,RR=0.85,95%CI:0.74-0.98,P=0.03非心血管死亡：RR=1.03,95%CI:0.86-1.23,P=0.76全因死亡：RR=0.92,95%CI:0.83-1.03,P=0.13ElmariahS,etal2015614項(xiàng)RCT的薈萃分析PCI術(shù)后CAD、心衰、PAD、高危心血管疾病患者(n=69644)長(zhǎng)期DAPTvs.短期DAPT或阿司匹林單藥心血管死亡：4.2%vs.4.1%,HR=1.01,95%CI:0.93-1.12,P=0.74非心血管死亡：1.7%vs.1.7%,HR=1.04,95%CI:0.90-1.26,P=0.31全因死亡：5.8%vs.5.7%,HR=1.04,95%CI:0.96-1.19,P=0.17從6項(xiàng)Meta分析總體結(jié)果來(lái)看：對(duì)于置入新一代DES和既往心?；颊撸娱L(zhǎng)DAPT不會(huì)增加死亡率主要內(nèi)容1有關(guān)DAPT療程的關(guān)鍵問(wèn)題2主要觀點(diǎn)、對(duì)DAPT及其療程推薦3PCI患者DAPT療程推薦4CABG患者DAPT療程推薦5SIHD患者DAPT療程推薦6ACS患者DAPT療程推薦7接受PCI和DAPT治療患者的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)-圍手術(shù)期管理推薦主要觀點(diǎn)強(qiáng)化抗血小板治療(在阿司匹林單藥治療基礎(chǔ)上加用一種P2Y12抑制劑)以及延長(zhǎng)DAPT療程需要權(quán)衡缺血風(fēng)險(xiǎn)降低與出血風(fēng)險(xiǎn)增加。DAPT治療方案及其療程的決策要求仔細(xì)評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，綜合研究數(shù)據(jù)，同時(shí)考慮患者偏好一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)較低、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以考慮短期DAPT；而對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)較高、出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，長(zhǎng)期DAPT可能是合理的大多數(shù)臨床情況下，I類推薦("應(yīng)該給予“)是至少給予6~12個(gè)月DAPT(根據(jù)情況)；IIb類推薦("可能是合理的")是在最初6~12個(gè)月DAPT之后延長(zhǎng)DAPT療程DES置入后或心梗后延長(zhǎng)DAPT的研究中，DAPT療程僅限于數(shù)年。因此對(duì)于那些獲益/風(fēng)險(xiǎn)比似乎支持延長(zhǎng)治療的患者，真正的最佳治療療程仍然未知指南更新是對(duì)CAD患者DAPT治療中P2Y12抑制劑療程的推薦，CAD患者基本上應(yīng)終生服用阿司匹林與服用較高劑量阿司匹林相比，每天服用較低劑量阿司匹林(包括采用DAPT的患者)可減少出血并發(fā)癥，同時(shí)缺血保護(hù)作用相當(dāng)如何評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)？阿司匹林劑量？選擇何種P2Y12抑制劑？不同類型CAD患者DAPT療程？對(duì)NSTE-ACS和STEMI患者DAPT療程推薦基本相似，二者均屬于ACS的范疇增加缺血風(fēng)險(xiǎn)(包括支架血栓)或出血風(fēng)險(xiǎn)

相關(guān)的臨床及操作因素LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.增加缺血或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)的因素(可能支持較長(zhǎng)療程DAPT)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素(可能支持較短療程DAPT)增加缺血風(fēng)險(xiǎn)高齡發(fā)生ACS既往多次心梗發(fā)作復(fù)雜冠脈病變糖尿病慢性腎病增加支架血栓發(fā)生ACS糖尿病左室射血分?jǐn)?shù)<40%第一代藥物洗脫支架支架過(guò)短支架擴(kuò)張不充分支架直徑過(guò)小支架過(guò)長(zhǎng)分叉支架支架內(nèi)再狹窄既往出血病史口服抗凝藥女性高齡低體重慢性腎病糖尿病貧血長(zhǎng)期服用類固醇或NSAID患者可能同時(shí)合并缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)升高的因素，而一些因素可同時(shí)增加缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，因此有時(shí)難以評(píng)估患者延長(zhǎng)DAPT的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新型DAPT評(píng)分有助于決策DES置入患者

是否繼續(xù)DAPTLevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.變量分?jǐn)?shù)年齡≥75歲-2年齡65-75歲-1年齡<65歲0目前吸煙1糖尿病1心肌梗死1既往PCI或心梗病史1支架直徑<3mm1紫杉醇洗脫支架1充血性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)<30%1大隱靜脈橋血管PCI2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DAPT評(píng)分≥2：延長(zhǎng)DAPT有利于提高獲益風(fēng)險(xiǎn)比DAPT評(píng)分<2：延長(zhǎng)DAPT對(duì)于提高獲益風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)益處DAPT治療的CAD患者P2Y12抑制劑療程推薦LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.圖底部的箭頭表示延長(zhǎng)DAPT的最佳療程并不確定CAD無(wú)PCI史或近期CABG急性/近期ACS(NSTE-ACS或STEMI)S/PPCIBMSS/PCABG0個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月III類：無(wú)獲益I類：至少1個(gè)月(氯吡格雷)DESI類：至少6個(gè)月(氯吡格雷)IIb類：12個(gè)月是合理的(氯吡格雷)SIHD藥物治療溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)CABGI類：至少12個(gè)月(氯吡格雷、替格瑞洛)無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)及明顯出血IIb類：>1個(gè)月可能合理IIb類：>6個(gè)月可能合理I類：最少14天，理想情況下為至少12個(gè)月(氯吡格雷)I類：至少12個(gè)月(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)I類：CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12抑制劑治療，以完成1年DAPT無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)及明顯出血IIb類：>12個(gè)月可能合理不同類型CAD患者DAPT療程P2Y12抑制劑的推薦LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推薦IIaB-R對(duì)于冠脈支架置入后接受DAPT治療的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，以及僅接受藥物治療(未行血運(yùn)重建)的NSTE-ACS患者，維持P2Y12抑制劑治療中選擇替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的IIaB-R冠脈支架置入后接受DAPT治療的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者中，對(duì)于無(wú)出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)卒中/TIA病史者，維持P2Y12抑制劑治療中選擇普拉格雷優(yōu)先于氯吡格雷是合理的III:有害B-R普拉格雷不應(yīng)該用于既往有卒中/TIA病史的患者具體P2Y12抑制劑的使用DAPT治療患者阿司匹林劑量推薦LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推薦IB-NR對(duì)于接受DAPT治療患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日(范圍：75-100mg/日)阿司匹林劑量血小板功能檢測(cè)及基因檢測(cè)、PPI與DAPT的推薦COR血小板功能檢測(cè)及基因檢測(cè)推薦III:無(wú)獲益不推薦常規(guī)使用血小板功能檢測(cè)和基因檢測(cè)CORPPI與DAPT推薦I既往有消化道出血的患者接受DAPT治療時(shí)應(yīng)服用PPIsIIa消化道出血高?；颊?包括高齡、同時(shí)服用華法林、類固醇或非甾體類抗炎藥)使用PPIs是合理的III:無(wú)獲益不推薦消化道出血低危患者使用PPIsLevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要內(nèi)容1有關(guān)DAPT療程的關(guān)鍵問(wèn)題2主要觀點(diǎn)、對(duì)DAPT及其療程的推薦3PCI患者DAPT療程推薦4CABG患者DAPT療程推薦5SIHD患者DAPT療程推薦6ACS患者DAPT療程推薦7接受PCI和DAPT治療患者的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)-圍手術(shù)期管理推薦行PCI的SIHD患者的DAPT療程推薦CORLOE推薦IA對(duì)于植入BMS后接受DAPT治療的SIHD患者，應(yīng)至少予以1個(gè)月的P2Y12抑制劑(氯吡格雷)治療IB-RSR對(duì)于植入DES后接受DAPT治療的SIHD患者，應(yīng)至少予以6個(gè)月的P2Y12抑制劑(氯吡格雷)治療IB-NR對(duì)于接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日

(范圍：75-100mg/日)IIbASR對(duì)于植入BMS或DES后接受DAPT治療且耐受、未發(fā)生出血并發(fā)癥或無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用口服抗凝劑出血)的SIHD患者，BMS患者應(yīng)繼續(xù)接受P2Y12抑制劑氯吡格雷治療1個(gè)月以上，DES患者應(yīng)繼續(xù)接受P2Y12抑制劑氯吡格雷治療6個(gè)月以上IIbC-LD對(duì)于植入DES后接受DAPT治療且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，口服抗凝劑治療)或嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)(例如，重大顱內(nèi)手術(shù))或伴有明顯出血的SIHD患者，則應(yīng)在3個(gè)月后停止P2Y12抑制劑治療可能是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推薦IB-R對(duì)于植入BMS或DES后接受DAPT治療的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，應(yīng)給予P2Y12抑制劑治療(替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷)至少12個(gè)月IB-NR對(duì)于接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日

(范圍：75-100mg/日)IIaB-R對(duì)于植入冠脈支架后接受DAPT治療的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，P2Y12抑制劑治療優(yōu)先選擇替格瑞洛(較氯吡格雷)是合理的IIaB-R對(duì)于植入冠脈支架后接受DAPT治療且無(wú)出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)和卒中/TIA病史的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，P2Y12抑制劑治療優(yōu)先選擇普拉格雷(較氯吡格雷)是合理的IIbASR對(duì)于植入冠脈支架后耐受DAPT、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用口服抗凝劑出血)的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，DAPT治療(替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷)持續(xù)12個(gè)月以上可能是合理的IIbC-LD對(duì)于植入DES后接受DAPT治療且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，口服抗凝劑治療)或嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)(例如，重大顱內(nèi)手術(shù))或伴有明顯出血的ACS患者，則應(yīng)在6個(gè)月后停止P2Y12抑制劑治療可能是合理的III:危害B-R對(duì)于伴有既往卒中/TIA病史的患者，不應(yīng)予以普拉格雷治療行PCI的ACS患者的DAPT療程推薦CURE-PCI研究：對(duì)于行PCI治療的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上氯吡格雷治療12個(gè)月顯著降低主要終點(diǎn)事件，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)MehtaSR,etal.Lancet2001;358:527-33.CURE-PCI研究：入組2,658例行PCI的NSTE-ACS患者，隨機(jī)分組接受300mg負(fù)荷劑量、維持劑量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰劑，兩組患者均聯(lián)用阿司匹林。主要終點(diǎn)事件：PCI后30天內(nèi)心血管死亡、心肌梗死、緊急靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)主要終點(diǎn)：心血管死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)主要出血事件主要出血事件發(fā)生率(%)P=0.69P=0.64P=0.0330%RRRP=0.04725%RRRPLATO研究：對(duì)于ACS患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上替格瑞洛持續(xù)治療12個(gè)月進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，且未增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)主要出血發(fā)生率(%)P=0.43P<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.PLATO研究，國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手術(shù)治療和藥物保守治療的患者。在服用阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg維持劑量每天兩次服用，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg維持劑量每天一次服用。主要終點(diǎn)是心血管死亡、心梗、卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)11.7%121086420024681012隨機(jī)化后時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率

(%)9.8%替格瑞洛氯吡格雷兩組均包含阿司匹林HR95%CI0.840.77-0.92主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)PLATOSTEMI亞組研究：對(duì)于擬行直接PCI的

STEMI患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上替格瑞洛持續(xù)治療12個(gè)月進(jìn)一步減少主要終點(diǎn)事件，且不增加主要出血發(fā)生率StegPG,etal.Circulation.2010Nov23;122(21):2131-2141.主要出血事件發(fā)生率(%)P=0.63主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)主要出血事件P=0.0215%RRRPLATO研究擬行急診PCI的STEMI亞組，共入組8430例STEMI患者，包括就診時(shí)持續(xù)ST段抬高患者6824例，就診時(shí)LBBB720例，出院時(shí)診斷STEMI886例。主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中復(fù)合終點(diǎn)TRITON-TIMI38研究：對(duì)于行PCI的ACS患者，

普拉格雷較氯吡格雷顯著降低15個(gè)月主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，但顯著增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITONTIMI38:試驗(yàn)入選了來(lái)自30個(gè)國(guó)家707個(gè)研究中心的13608例擬行PCI的中高危ACS患者，隨機(jī)接受普拉格雷60mg負(fù)荷劑量，繼而10mg維持劑量或氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，繼而75mg維持劑量治療6-15個(gè)月，兩組患者均接受阿司匹林治療。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：非CABG相關(guān)TIMI主要出血時(shí)間(天)0510150306090180270360450HR0.81(0.73-0.90)

P<0.001氯吡格雷普拉格雷事件發(fā)生率(%)12.1%9.9%HR1.32(1.03-1.68)

P=0.031.8%2.4%心血管死亡/心梗/卒中非CABG相關(guān)TIMI主要出血兩組均包含阿司匹林PCI患者的DAPT療程推薦流程PCISIHDACSDESBMSI級(jí)：至少6個(gè)月(氯吡格雷)I級(jí)：至少1個(gè)月(氯吡格雷)I級(jí)：至少12個(gè)月(替格瑞洛,普拉格雷,氯吡格雷)無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和DAPT治療無(wú)明顯出血0個(gè)月IIb級(jí)：3個(gè)月后停止可能合理出血高風(fēng)險(xiǎn)或明顯出血IIb級(jí)：6個(gè)月后停止可能合理出血高風(fēng)險(xiǎn)或明顯出血IIb級(jí)：>6個(gè)月可能合理IIb級(jí)：>1個(gè)月可能合理無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)且DAPT治療無(wú)明顯出血IIb級(jí)：>1年可能合理3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要內(nèi)容1有關(guān)DAPT療程的關(guān)鍵問(wèn)題2主要觀點(diǎn)、對(duì)DAPT及其療程的推薦3PCI患者DAPT療程推薦4CABG患者DAPT療程推薦5SIHD患者DAPT療程推薦6ACS患者DAPT療程推薦7接受PCI和DAPT治療患者的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)-圍手術(shù)期管理推薦CABG患者的DAPT療程推薦CORLOE推薦IC-EO對(duì)于植入冠脈支架后接受DAPT治療且隨后擬行CABG的患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12抑制劑治療，直至推薦的DAPT療程完成IC-LD對(duì)于正在接受DAPT治療且擬行CABG的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12抑制劑治療，確保在ACS發(fā)病后完成12個(gè)月的DAPT治療IB-NR對(duì)于接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日

(范圍：75-100mg/日)IIbB-NR對(duì)于SIHD患者，在CABG術(shù)后接受12個(gè)月的DAPT治療(術(shù)后早期予以氯吡格雷治療)對(duì)于改善靜脈橋血管通暢率而言可能是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.薈萃分析：CABG術(shù)后DAPT治療持續(xù)1年

較單藥治療顯著降低術(shù)后靜脈橋血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)OR1.7095%CI1.20-2.40P=0.003靜脈橋血管閉塞率(%)針對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共958例患者和2919例橋血管，CABG術(shù)后抗血小板治療持續(xù)1年NocerinoAG,etal.AmJCardiol.2013;112:1576-9CABG患者的DAPT療程推薦流程CABGSIHDS/P新發(fā)ACSIIb級(jí)：12個(gè)月可能合理(氯吡格雷)I級(jí)：術(shù)后恢復(fù)P2Y12抑制劑治療直到完成12個(gè)月DAPT治療0個(gè)月I級(jí)：術(shù)后恢復(fù)P2Y12抑制劑治療，直到完成推薦的PCI后DAPT療程6個(gè)月12個(gè)月S/P近期PCILevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要內(nèi)容1有關(guān)DAPT療程的關(guān)鍵問(wèn)題2主要觀點(diǎn)、對(duì)DAPT及其療程的推薦3PCI患者DAPT療程推薦4CABG患者DAPT療程推薦5SIHD患者DAPT療程推薦6ACS患者DAPT療程推薦7接受PCI和DAPT治療患者的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)-圍手術(shù)期管理推薦SIHD患者的DAPT療程推薦CORLOE推薦IA對(duì)于植入BMS后接受DAPT治療的SIHD患者，應(yīng)至少予以1個(gè)月的P2Y12抑制劑(氯吡格雷)治療IB-NRSR對(duì)于植入DES后接受DAPT治療的SIHD患者，應(yīng)至少予以6個(gè)月的P2Y12抑制劑(氯吡格雷)治療IB-NR對(duì)于接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日

(范圍：75-100mg/日)IIbASR對(duì)于因既往1-3年MI正在接受DAPT治療且耐受、未發(fā)生出血并發(fā)癥或無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用口服抗凝劑出血)的SIHD患者，繼續(xù)接受DAPT治療可能是合理的IIbASR對(duì)于植入BMS或DES后接受DAPT治療且耐受、未發(fā)生出血并發(fā)癥或無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用口服抗凝劑出血)的SIHD患者，BMS患者應(yīng)繼續(xù)接受P2Y12抑制劑氯吡格雷治療1個(gè)月以上，DES患者應(yīng)繼續(xù)接受P2Y12抑制劑氯吡格雷治療6個(gè)月以上IIbC-LD對(duì)于植入DES后接受DAPT治療且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，口服抗凝劑治療)或嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)(例如，重大顱內(nèi)手術(shù))或伴有明顯出血的SIHD患者，則應(yīng)在3個(gè)月后停止P2Y12抑制劑治療可能是合理的IIbB-NR對(duì)于SIHD患者，在CABG術(shù)后接受12個(gè)月的DAPT治療(術(shù)后早期予以氯吡格雷治療)對(duì)于改善靜脈橋血管通暢率而言可能是合理的III:無(wú)獲益B-R對(duì)于無(wú)既往ACS病史、冠脈支架植入史或近期CABG史的SIHD患者，DAPT治療無(wú)獲益LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CHARISMA研究：對(duì)于既往有心梗史的CAD患者，

阿司匹林+氯吡格雷治療23.6個(gè)月顯著降低心血管事件，而既往無(wú)心梗史的CAD患者無(wú)獲益BhattDL,etal.JAmCollCardiol2007;49:1982-1988.主要終點(diǎn)：心血管死亡,心梗和卒中復(fù)合終點(diǎn)既往有心梗史的CAD患者既往無(wú)心梗史的CAD患者CHARISMA研究：入組15603例臨床明顯心血管疾病或伴多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，其中3846里患者既往有心梗史，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d+低劑量ASA(75-162mg/d)vs.安慰劑+低劑量ASA治療，中位隨訪23.6個(gè)月，主要療效終點(diǎn)為心血管死亡、心梗、卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)PEGASUS-TIMI54研究:對(duì)于既往有心梗病史的高危SIHD患者，阿司匹林+替格瑞洛治療33個(gè)月可顯著降低

主要心血管事件，且不增加致死性出血風(fēng)險(xiǎn)主要療效終點(diǎn)：心血管死亡,心梗和卒中復(fù)合終點(diǎn)共入組21162例心梗發(fā)病在1~3年內(nèi)的患者，全部患者接受低劑量阿司匹林治療，并按1：1：1比例隨機(jī)分配使用替格瑞洛90mg、替格瑞洛60mg和安慰劑三組。主要療效終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)為TIMI定義主要出血事件發(fā)生率(%)隨機(jī)化后時(shí)間(月)替格瑞洛60mgvs安慰劑

HR0.84(95%CI0.74–0.95)P=0.004替格瑞洛90mgvs安慰劑

HR0.85(95%CI0.75–0.96)P=0.0089.04%7.85%7.77%安慰劑替格瑞洛90mgbid替格瑞洛60mgbid03691215182124273033360123456789103年事件發(fā)生率(%)TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P<0.001P<0.001P=NSP=NSP=NS安全性終點(diǎn)BonacaMPetal.NEnglJMed2015;372(19):1791-800.替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥，起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日兩次。PEGASUS-TIMI54亞組研究：對(duì)于既往心梗患者，

替格瑞洛在未停藥或停藥≤30天患者中降低缺血事件的

獲益最大，停藥>1年患者無(wú)獲益BonacaMP,etal.EurHeartJ2016;37(14):1133-42.主要療效終點(diǎn)：心血管死亡,心梗和卒中復(fù)合終點(diǎn)PEGASUS-TIMI54亞組研究，納入21162例既往心梗患者，根據(jù)末次使用替格瑞洛時(shí)間分為≤30天、>30-360天、>360天，評(píng)估替格瑞洛不同停藥時(shí)間對(duì)MACE的影響替格瑞洛目前在中國(guó)僅有ACS適應(yīng)癥，起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日兩次。SIHD患者的DAPT療程推薦流程SIHD既往MI,目前接受DAPT治療S/PCABGIIb級(jí)：12個(gè)月可能合理(氯吡格雷)I級(jí)：至少1個(gè)月(氯吡格雷)I級(jí)：至少6個(gè)月(氯吡格雷)0個(gè)月II級(jí)：無(wú)獲益無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)或DAPT治療無(wú)明顯出血IIb級(jí)：3個(gè)月后停止可能合理出血高風(fēng)險(xiǎn)或明顯出血IIb級(jí)：繼續(xù)DAPT治療可能合理IIb級(jí)：>1個(gè)月可能合理無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)和DAPT治療無(wú)明顯出血IIb級(jí)：>6個(gè)月可能合理1個(gè)月3個(gè)月12個(gè)月BMSDES無(wú)MI、PCI史或近期未行CABG6個(gè)月LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要內(nèi)容1有關(guān)DAPT療程的關(guān)鍵問(wèn)題2主要觀點(diǎn)、對(duì)DAPT及其療程的推薦3PCI患者DAPT療程推薦4CABG患者DAPT療程推薦5SIHD患者DAPT療程推薦6ACS患者DAPT療程推薦7接受PCI和DAPT治療患者的擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)-圍手術(shù)期管理推薦接受單純藥物治療的ACS患者的DAPT療程推薦CORLOE推薦IB-R對(duì)于接受單純藥物治療(無(wú)血運(yùn)重建或溶栓治療)的ACS患者，P2Y12抑制劑治療(氯吡格雷或替格瑞洛)應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月IB-NR對(duì)于接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林劑量為81mg/日

(范圍：75-100mg/日)IIaB-R對(duì)于接受單純藥物治療(無(wú)血運(yùn)重建或溶栓治療)的NSTE-ACS患者，P2Y12抑制劑治療優(yōu)先選擇替格瑞洛(較氯吡格雷)是合理的IIbASR對(duì)于接受單純藥物治療(無(wú)血運(yùn)重建或溶栓治療)且耐受DAPT、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)(例如，曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用口服抗凝劑出血)的ACS患者，DAPT治療持續(xù)12個(gè)月以上可能是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CURE研究：對(duì)于接受藥物治療*的NSTE-ACS患者，

氯吡格雷+阿司匹林治療12個(gè)月顯著降低主要終點(diǎn)事件，但顯著增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)YusufS,etal.NEnglJMed2001;345(7):494-502.CURE研究：12,562例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組接受300mg