4b戴閨柱-高血壓對(duì)心衰匯總

高血壓對(duì)心力衰竭進(jìn)程的影響和干預(yù)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所戴閨柱.第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)

EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥.第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。流行病學(xué)調(diào)查我國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查：35~74歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高于男性；北方高于南方。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一.第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。流行病學(xué)調(diào)查局部地區(qū)心衰住院病例共10714例回憶性調(diào)查：病因：冠心病高血壓病風(fēng)濕性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%200045.6%，12.9%18.6%我國(guó)心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致.第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。流行病學(xué)調(diào)查在美國(guó),高血壓是心力衰竭的主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在發(fā)生心力衰竭之前有高血壓357例高血壓合并心力衰竭平均生存時(shí)間：男性：1.37年女性：2.50年；5年生存率：男性：24%女性：31%積極控制高血壓可使：高血壓心力衰竭的發(fā)生率降低55%死亡率亦降低.第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。定義心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷〔心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥〕，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。.第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)心衰發(fā)生開展機(jī)制的認(rèn)識(shí)心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變.第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。心衰發(fā)生開展的機(jī)制50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對(duì)循環(huán)的不良作用血液動(dòng)力學(xué)異常與病癥相關(guān)；與心衰進(jìn)展、長(zhǎng)期預(yù)后、死亡率無(wú)關(guān)90年代～至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下.第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。心肌重塑的特征病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死ECM的過度沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變〔橫徑增加呈球狀〕心肌重塑.第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。心肌細(xì)胞肥大壓力超負(fù)荷：肌原纖維平行增加，心肌細(xì)胞變厚→向心性心室肥厚容量超負(fù)荷：肌原纖維成長(zhǎng)列增加，心肌細(xì)胞變長(zhǎng)→心室擴(kuò)張心肌重塑.第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。血壓升高起一定作用，但與血壓相關(guān)性差各種促生長(zhǎng)因子對(duì)LVH起重要作用有高血壓家族史的子女，在血壓正常時(shí)就可早期出現(xiàn)LVH和左室舒張功能障礙有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經(jīng)激素，反可促進(jìn)LVH，如minoxidil；肼屈嗪遺傳因素、神經(jīng)激素、血壓等等，均參與作用高血壓的病理性心肌細(xì)胞肥大伴心肌收縮功能受損,最終將導(dǎo)致心室擴(kuò)張、引起收縮性心力衰竭。高血壓左室肥厚〔LVH〕.第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。在高血壓的檢出率約26%~38%LVH是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)性的指標(biāo)高血壓伴L(zhǎng)VH者心血管患病率四倍于無(wú)LVH者LVH(超聲心動(dòng)圖測(cè)定)男性:心血管事件發(fā)生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性心血管疾病發(fā)生率增高2倍

Framingham資料:LVH是老年人心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子高血壓左室肥厚〔LVH〕.第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。高血壓ECM的變化有二種類型：反響性纖維化修復(fù)性纖維化心肌間質(zhì)纖維化的后果：心肌僵硬度增加舒張期充盈受損；誘發(fā)舒張性心力衰竭心肌纖維化使心電傳導(dǎo)的各向異性增加導(dǎo)致惡性室律失常、猝死

高血壓ECM.第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。50年代～80年代——糾正血液動(dòng)力學(xué)異?！皬?qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管〞一直被認(rèn)為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療〞50～60年代洋地黃；增強(qiáng)心肌收縮力；減慢房顫室率利尿劑：大大改善水腫60～70年代血管擴(kuò)張劑：降低后負(fù)荷→阻斷心衰的正反響機(jī)制→CO↑降低前負(fù)荷→減輕肺淤血70～80年代cAMP依賴性正性肌力藥〔inodilator〕—β受體沖動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑心衰治療決策的演變.第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。大量有對(duì)照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻說明:正性肌力藥和單純的血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)□

提示：血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性□對(duì)以血液動(dòng)力學(xué)為治療終點(diǎn)提出了質(zhì)疑心衰治療決策的演變.第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-受體阻滯劑等治療早期：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化；長(zhǎng)期應(yīng)用：卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能；左室射血分?jǐn)?shù)增加；臨床情況改善；提高生活質(zhì)量；成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥〔DIG試驗(yàn)〕心衰治療決策的演變.第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。

90年代～2001----修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵

心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心衰治療決策的演變.第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。應(yīng)不僅僅是改善病癥、提高生活質(zhì)量更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的開展從而降低心衰的死亡率和病殘率心衰的治療目標(biāo).第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑地高辛1~

3聯(lián)合應(yīng)用，或1~

4聯(lián)合應(yīng)用已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物.第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征受體阻滯劑：無(wú)液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：為緩解病癥時(shí)加用已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物.第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。ACEInhibitors----ACornerstoneoftheTreatmentofHeartFailure

BraunwaldENEngJMed1991ACE抑制劑：.第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。

ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy

Braunwald&BristowCirculation2000ACE抑制劑：.第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無(wú)病癥患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無(wú)限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。ACE抑制劑：.第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。

病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級(jí)心衰患者近期心肌梗死的患者

EF值下降的NYHAI級(jí)心衰患者受體阻滯劑：.第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡ACE抑制劑/受體阻滯劑.第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。所有有病癥的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、阻滯劑合用。利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成局部目的是控制心衰患者的液體潴留，以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑的療效和減少它們的不良反響。NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者并無(wú)液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑.第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使：

心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長(zhǎng)期的、常規(guī)治療之外血管擴(kuò)張劑.第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。其他藥物(選用于某些病人)醛固酮受體拮抗劑

AII受體拮抗劑戴閨柱其他藥物.第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床試驗(yàn)說明：(RALES、EPHESUS試驗(yàn))可降低重度心衰患者的死亡率對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用戴閨柱醛固酮受體拮抗劑.第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。ARB在心衰的應(yīng)用ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACEI未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能心衰病人對(duì)b-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以ARB(Val-Heft試驗(yàn))和ACE抑制劑合用.第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。未證實(shí)有效、不推薦應(yīng)用的藥物

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥營(yíng)養(yǎng)藥、激素治療.第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥〔OPTIME-CHF〕對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3~5天推薦劑量： 多巴酚丁胺：2~5mg?kg-1?min-1； 米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量，繼以0.375~0.75mg?kg-1?min-1.第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。應(yīng)盡量防止應(yīng)用的藥物大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)抗心律失常藥非類固醇抗炎藥.第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。鈣拮抗劑在心衰治療中的作用由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的平安性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)防止使用鈣拮抗劑。氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的平安性，對(duì)心衰生存率無(wú)不利影響.第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)慢性心衰患者，并無(wú)應(yīng)用指征有報(bào)告在重度心衰患者，氧療反使血液動(dòng)力學(xué)惡化氧氣療法.第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。長(zhǎng)期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)心衰患者不利應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、小樣本試驗(yàn)結(jié)果〔n=99)能降低死亡率和住院率〔Circ1999〕有認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為一種新的治療方法運(yùn)動(dòng).第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)有液體潴留的病癥和體征無(wú)液體潴留的病癥和體征利尿劑

ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級(jí))-阻滯劑(主要為NYHAII、III級(jí))(滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級(jí))(用以控制癥狀)戴閨柱去除或緩解根本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定)判斷液體潴留情況心力衰竭病人治療流程圖.第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。地高辛+利尿劑12%ACEI8~9%ACEI+受體阻滯劑6~7%心衰年死亡率.第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療〞或“標(biāo)準(zhǔn)治療〞所取代：ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管.第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。ACE抑制劑加或不加利尿劑病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，加用阻滯劑；病癥不能控制者加用地高辛新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療.第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因年齡對(duì)舒張功能的影響大于對(duì)收縮功能者舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭.第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌僵硬度增加〔心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化〕致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量〔即每搏量〕減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在舒張性心力衰竭.第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。舒張性心力衰竭的診斷依據(jù)：有典型心衰的病癥和體癥但左室射血分?jǐn)?shù)正常超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)瓣膜異常舒張性心力衰竭.第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。單純性舒張性心力衰竭的治療：⑴緩解肺淤血：應(yīng)用靜脈擴(kuò)血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少心排出量而發(fā)生低血壓，治療宜從小劑量開始。⑵控制心率和心律：心動(dòng)過速時(shí)，舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低?？?/p>