急診危重癥的診斷與搶救策略

六大癥狀鑒別（胸痛、頭痛、腹痛、呼吸困難、發(fā)熱、昏迷）五大衰竭診斷與搶救治療（心衰、呼衰、腎衰、肝衰、腦衰）三個危象和休克中毒搶救藥物使用三大閱讀技能（X線檢查、CT檢查、心電圖）五大搶救技能（洗胃術(shù)、電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)使用）急診診斷與搶救思維當(dāng)前第1頁\共有94頁\編于星期三\0點胸痛當(dāng)前第2頁\共有94頁\編于星期三\0點病例分析男性，58歲，以“胸背痛1小時”為主訴急診。既往有高血壓病。入院查體：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖提示：V1-6ST段抬高0.1-0.2mv。問題：1、胸痛還需要詢問什么病史？2、初步考慮何種疾病可能性大？3、還需要完善哪些檢查？4、急診需要做何處理？當(dāng)前第3頁\共有94頁\編于星期三\0點胸痛

鑒別診斷胸痛胸壁病變胸腔臟器病變腹部臟器疾病皮膚及皮下組織急性炎癥帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)腫瘤肋軟骨炎心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層急性心包炎急性胸膜炎自發(fā)性氣胸肺梗死縱隔腫瘤食管疾患脾下膿腫細(xì)菌性肝膿腫肝癌膽石癥急性胰腺炎脾梗死當(dāng)前第4頁\共有94頁\編于星期三\0點胸痛詢問要點發(fā)病緩急疼痛性質(zhì)和部位放射痛特點持續(xù)時間和病程誘發(fā)因素緩解因素危險因素既往史和伴隨癥狀當(dāng)前第5頁\共有94頁\編于星期三\0點體格檢查要點生命體征：比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對稱，呼吸是否窘迫皮膚、黏膜：是否有發(fā)紺；胸壁皮膚有無束帶狀皮疹頸部：氣管是否居中胸部：有無觸痛、皮下氣體。雙肺呼吸音是否對稱，有無干濕啰音心臟：心率、節(jié)律、雜音或病理性心音腹部：有無觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何當(dāng)前第6頁\共有94頁\編于星期三\0點輔助檢查要點常規(guī)血液學(xué)檢查脈搏氧飽和度和動脈血氣心肌損傷標(biāo)志物心電圖胸部X線懷疑主動脈夾層考慮胸部CTA；懷疑肺梗死考慮肺CTA；懷疑食管破裂行水溶性造影劑食管X線檢查；超聲心動圖當(dāng)前第7頁\共有94頁\編于星期三\0點惡性胸痛鑒別急性冠脈綜合征肺梗死主動脈夾層張力性氣胸食管破裂當(dāng)前第8頁\共有94頁\編于星期三\0點惡性胸痛特點病因心絞痛心肌梗死主動脈夾層肺栓塞氣胸食管破裂胸痛特點胸骨后壓迫感、燒灼樣疼痛、向頸、頜、肩手臂放射，持續(xù)3－15分鐘，硝甘可緩解胸骨后壓榨樣、窒息感、向頸、頜、肩、手臂放射，疼痛時間＞15分鐘突發(fā)胸骨后、肩胛間劇烈疼痛，撕裂樣、持續(xù)性胸骨下、病變局部胸膜炎，呼吸時加劇性疼痛持續(xù)性患側(cè)胸膜炎性疼痛，向頸、背放射，持續(xù)性，呼吸時加劇胸骨后或上腹部燒灼樣痛，向后胸放射，持續(xù)性頸部彎曲時疼痛加劇，有劇烈嘔吐、食管機(jī)械操作后當(dāng)前第9頁\共有94頁\編于星期三\0點急性冠脈綜合征危險因素不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特點癥狀---重要出汗sweating心肌酶學(xué)(注意時間點)+心電圖(注意動態(tài)改變)搶救策略：強(qiáng)化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治療當(dāng)前第10頁\共有94頁\編于星期三\0點肺栓塞高危人群(栓子來源)：下肢靜脈曲張DVT、惡性腫瘤、妊娠、中風(fēng)長期臥床、骨折、分娩、癌癥癥狀學(xué)：胸痛(40%)、呼吸困難(90%)、咯血(30%)、暈厥急性DVT癥狀及體征：疼痛、腫脹、發(fā)紺、淺靜脈曲張D-二聚體血氣分析：低氧血癥心電圖：SⅠQⅢTⅢ，右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波心臟彩超：肺動脈高壓、右心室擴(kuò)張肺動脈CTA、雙下肢動脈靜脈彩超當(dāng)前第11頁\共有94頁\編于星期三\0點肺動脈充盈缺損當(dāng)前第12頁\共有94頁\編于星期三\0點APE危險分級當(dāng)前第13頁\共有94頁\編于星期三\0點肺栓塞搶救策略(歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)2014指南)一般處理：吸氧、監(jiān)護(hù)、血氣分析、止痛呼吸、循環(huán)支持：溶栓治療：1、對于非高危(中高危、中低危、低危)不推薦常規(guī)溶栓；2、窗口：發(fā)病或復(fù)發(fā)2周，癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)效果最佳；3、尿激酶：首次劑量4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，持續(xù)48~72h，必要時持續(xù)5~7d當(dāng)前第14頁\共有94頁\編于星期三\0點抗凝治療：1、非口服抗凝藥：普通肝素、低分子肝素口服抗凝藥：利伐沙班、華法林、達(dá)比加群、依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓2、用法：普通肝素：首劑負(fù)荷量80U/kg(一般3000~5000U)，繼之700~1000U/h或18U/kg/h維持(需要監(jiān)測APTT，達(dá)1.5~2.0倍)；克賽1.0mg/kg，每12h一次；肝素與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)(2.0~3.0)2天后再停用肝素3、一般至少需要3個月肺動脈血栓摘取術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓下腔靜脈濾器僅用于溶栓失敗或有溶栓絕對禁忌癥的高危PE當(dāng)前第15頁\共有94頁\編于星期三\0點主動脈夾層有以下特點應(yīng)注意主動脈夾層有高血壓病史疼痛劇烈，持續(xù)時間長，疼痛部位向遠(yuǎn)端進(jìn)展，合并胸、背、腰痛，使用鎮(zhèn)痛藥效果差同時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、胸、腹多系統(tǒng)表現(xiàn)矛盾的休克現(xiàn)象，出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，但血壓反而升高四肢血壓不對稱，一側(cè)肢體脈搏消失，主動脈瓣區(qū)返流性雜音或是頸部、胸部、腹部血管雜音X線胸片縱隔增寬，主動脈增粗當(dāng)前第16頁\共有94頁\編于星期三\0點主動脈夾層分型有DeBakey和Stanford兩種：DeBakey分型：Ⅰ型：夾層的原發(fā)破口起源于升主動脈并向遠(yuǎn)端主動脈弓和降主動脈撕裂和延伸；Ⅱ型：夾層的原發(fā)破口起源于升主動脈，其撕裂和延伸局限于升主動脈內(nèi)；Ⅲ型：夾層的原發(fā)破口起源于左側(cè)鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端的降主動脈，并向遠(yuǎn)端撕裂和延伸，可累及胸、腹主動脈，其中，Ⅲa為夾層累及近端降主動脈，Ⅲb夾層累及遠(yuǎn)端降主動脈和腹主動脈當(dāng)前第17頁\共有94頁\編于星期三\0點Stanford分型：是否累及升主動脈A型：累及升主動脈的夾層，相當(dāng)于DeBakey分型ⅠⅡ型；B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端的降主動脈，相當(dāng)于DeBakeyⅢ型當(dāng)前第18頁\共有94頁\編于星期三\0點主動脈夾層確診主動脈CTA磁共振成像(無法行CTA)或心臟彩超當(dāng)前第19頁\共有94頁\編于星期三\0點當(dāng)前第20頁\共有94頁\編于星期三\0點當(dāng)前第21頁\共有94頁\編于星期三\0點當(dāng)前第22頁\共有94頁\編于星期三\0點當(dāng)前第23頁\共有94頁\編于星期三\0點主動脈夾層搶救策略一般處理：絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛對癥降血壓：收縮壓維持在100~120mmHg控制心率：60~80次/分腔內(nèi)治療：StandfordB型-----經(jīng)皮植入主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù))外科手術(shù)治療：指征：1、形成夾層動脈瘤，最大直徑>65cm，有夾層分離癥狀或破裂征兆；2、進(jìn)展期的AD累及重要臟器3、累及升主動脈或伴重度主動脈瓣反流4、急性期內(nèi)科藥物治療難以控制疼痛或高血壓，或局部形成動脈且進(jìn)展當(dāng)前第24頁\共有94頁\編于星期三\0點張力性氣胸快速評價與穩(wěn)定：癥狀：情緒緊張、煩躁不安、冷汗甚至意識不清、心動過速、血壓下降、低氧血癥緊急處理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大號消毒針頭從患側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入，氣體快速溢出所發(fā)出的咝咝聲可以證實該診斷；后胸腔閉式引流基本檢查—胸片

當(dāng)前第25頁\共有94頁\編于星期三\0點食管破裂病因：刀槍傷及食管、誤吞異物破食管、食管鏡檢查誤傷食管、劇烈嘔吐疼痛：頸段食管---頸部疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞胸段食管—胸骨后或上胸部劇烈疼痛、液氣胸腹段食管---上腹部腹膜炎液氣胸診斷性穿刺可吸收性造影劑做食道造影CT掃描當(dāng)前第26頁\共有94頁\編于星期三\0點病例解析男性，58歲，以“胸背痛1小時”為主訴急診。既往有高血壓病。入院查體：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖提示：V1-6ST段抬高0.1-0.4mv。問題：1、胸痛還需要詢問什么病史？2、初步考慮何種疾病可能性大？主動脈夾層3、還需要完善哪些檢查？主動脈CTA4、急診需要做何處理？降血壓、心率、止痛、手術(shù)當(dāng)前第27頁\共有94頁\編于星期三\0點胸痛小結(jié)胸痛問診尋找危險因素鑒別診斷排除致死性胸痛閱讀心電圖致死性胸痛緊急處理策略當(dāng)前第28頁\共有94頁\編于星期三\0點腹痛當(dāng)前第29頁\共有94頁\編于星期三\0點病例分析女性，63歲，以“腰痛伴血尿6小時”急診。既往有“風(fēng)心”，近一個月停抗凝治療。入院查體：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平軟，左上腹壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。尿常規(guī)：隱血++++,蛋白(-)，彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？2、考慮何種診斷可能性大？3、需要做哪些檢查確診？當(dāng)前第30頁\共有94頁\編于星期三\0點急性腹痛鑒別診斷腹腔臟器病變腹腔外器官和全身性病變炎癥穿孔阻塞或扭轉(zhuǎn)破裂血管病變：腸系膜動脈栓塞；腸系膜靜脈血栓形成脾梗死；腎梗死；腹主動脈瘤；主動脈夾層其他：急性胃擴(kuò)張急性胃腸痙攣痛經(jīng)胸部病變：大葉性肺炎；胸膜炎

帶狀皰疹；急性心包炎急性心肌梗死；心絞痛中毒及代謝性疾病：重金屬（鉛、鉈）中毒糖尿病酮癥酸中毒血卟啉病變態(tài)反應(yīng)性疾病：腹型過敏性紫癜

腹型風(fēng)濕熱急性溶血性疾病神經(jīng)精神系統(tǒng)病變：腹型癲癇神經(jīng)功能紊亂當(dāng)前第31頁\共有94頁\編于星期三\0點惡性腹痛鑒別不典型急性心肌梗死（下壁、右室）主動脈夾層臟器破裂休克腹腔臟器血管栓塞（腸系膜、腎、脾）當(dāng)前第32頁\共有94頁\編于星期三\0點不典型急性心肌梗死（下壁、右室）高危人群疼痛性狀心電圖當(dāng)前第33頁\共有94頁\編于星期三\0點臟器破裂休克病因：脾破裂、肝破裂、異位妊娠破裂診斷性穿刺休克指數(shù)：脈搏/收縮壓0.5----正常=1---輕度休克(失血20-30%)>1<1.5------嚴(yán)重休克(失血30-50%)>2-----重度休克(失血>50%)休克緊急處理：一般處理：平臥位腿部提高30度、吸氧、靜脈通路建立；容量復(fù)蘇：晶體液、膠體液、輸血抗休克藥物：多巴胺、去甲腎上腺素當(dāng)前第34頁\共有94頁\編于星期三\0點微注泵搶救藥3倍體重50ml法（多巴胺、去甲腎上腺)舉例說明一個人60kg那么3乘以60等于180mg的多巴胺NS加至50ml。為什么要這樣？？？？以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min的多巴胺入量。以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min的多巴胺入量.........以此類推多巴胺2-5ug/kg/min是興奮多巴受體引起腎血管擴(kuò)張利尿多巴胺5-10ug/kg/min是興奮β1受體引起心率血壓升高多巴胺10-20ug/kg/min是興奮a受體引起血壓明顯升高

怎么配怎么調(diào)用這個恒速泵一目了然

當(dāng)前第35頁\共有94頁\編于星期三\0點休克復(fù)蘇與預(yù)后評估指標(biāo)1、臨床指標(biāo)：神志改善、心率減慢、血壓升高、尿量增加；2、氧輸送與氧消耗：心輸出量指數(shù)>4.5L/min.m2；氧輸送>600ml/min.m2；氧消耗>170ml/min.m23、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

≥70%4、血乳酸：>4mmol/L預(yù)示患者預(yù)后不佳；以達(dá)到血乳酸濃度正常(≤2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇第一全小時血乳酸濃度恢復(fù)正常極為關(guān)鍵5、堿缺失：缺失水平與創(chuàng)傷后第一個小時晶體和血液補(bǔ)充量有關(guān)。輕度-5~-2mmol/L；中度-15~-5mmol/L；<-15mmol/L6、胃腸道黏膜內(nèi)PH(PHi)和胃腸道黏膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)PgCO2正常值<6.5KPa，值越大表示缺血越嚴(yán)重Phi復(fù)蘇到>7.3作為終點當(dāng)前第36頁\共有94頁\編于星期三\0點休克早期復(fù)蘇目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)一經(jīng)臨床診斷6小時內(nèi)達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg平均動脈壓≥65mmHg每小時尿量≥0.5ml/kg混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%當(dāng)前第37頁\共有94頁\編于星期三\0點腹腔臟器血管栓塞有動脈栓子來源高危病人：如器質(zhì)性心臟?。L(fēng)心、感染性心內(nèi)膜炎、急性心梗、房顫）疼痛劇烈、定位不準(zhǔn)確伴隨癥狀（嘔血、黑便、腰痛、血尿）其他排它性診斷CTA當(dāng)前第38頁\共有94頁\編于星期三\0點病例解析女性，63歲，以“腰痛伴血尿6小時”急診。既往有“風(fēng)心”，近一個月停抗凝治療。入院查體：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平軟，左上腹壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音正常。尿常規(guī)：隱血++++,蛋白(-)，彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？2、考慮何種診斷可能性大？腎梗死3、需要做哪些檢查確診？腹主動脈CTA當(dāng)前第39頁\共有94頁\編于星期三\0點腹痛小結(jié)九分法鑒別診斷注意排除致死性腹痛心電圖、彩超、X線、CT慎用止痛藥當(dāng)前第40頁\共有94頁\編于星期三\0點頭痛當(dāng)前第41頁\共有94頁\編于星期三\0點病例分析男性，28歲，以“頭痛、眼痛1周，加劇1小時”急診。入院查體：T：36.6℃，BP：100/65mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，四肢肌力正常，病理征未引出。頭顱CT未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？2、考慮何種診斷可能性大？3、需要做哪些檢查確診？當(dāng)前第42頁\共有94頁\編于星期三\0點頭痛鑒別診斷頭痛血管性頭痛偏頭痛或類偏頭痛型血管性頭痛非偏頭痛型發(fā)熱性頭痛高血壓性頭痛中毒性頭痛腦血管病性頭痛緊張性頭痛(肌肉收縮性頭痛、張力性頭痛)頭部神經(jīng)痛(如三叉神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等)牽引性頭痛顱內(nèi)高壓性頭痛(腦水腫、囊腫、膿腫、血腫、腫瘤)顱內(nèi)低壓性頭痛(休克、脫水、腰穿等)腦膜刺激性頭痛(為生物源、毒素、代謝產(chǎn)物、異物等)牽涉性頭痛(為頭部鄰近組織病損)頸源性頭痛：頸椎外傷、頸椎病等)眼源性頭痛：如青光眼、屈光不正等鼻源性頭痛：如鼻竇炎耳源性頭痛：如中耳炎齒源性頭痛：如牙周炎顱骨、頭皮、皮下組織、肌肉的外傷、炎癥、腫瘤緊張性頭痛(肌肉收縮性頭痛、張力性頭痛)當(dāng)前第43頁\共有94頁\編于星期三\0點頭痛初始評價和處理流程病史起病方式：急？慢？頭痛發(fā)生的時間：清晨顱內(nèi)占位、額竇炎和偏頭痛醒來時高血壓性頭痛、叢集性頭痛午后上頜竇炎

頭痛的部位：單側(cè)？雙側(cè)？額、顳、頂部？頭痛的性質(zhì)：搏動樣？鈍痛？間歇還是持續(xù)？炸裂樣？頭痛伴隨癥狀、體征：嘔吐？意識？發(fā)熱？抽搐？病理征？當(dāng)前第44頁\共有94頁\編于星期三\0點體征體溫血壓頭、頸部的觸、叩、聽診及活動度神經(jīng)系統(tǒng)查體當(dāng)前第45頁\共有94頁\編于星期三\0點輔助檢查血常規(guī)腎功能、電解質(zhì)、血糖動脈血氣碳氧血紅蛋白(懷疑一氧化碳中毒)心電圖頭顱CT

頭顱MRI：懷疑腦干、后顱凹病變腰椎穿刺

懷疑顱內(nèi)感染懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT陰性

當(dāng)前第46頁\共有94頁\編于星期三\0點潛在致命性頭痛線索新出現(xiàn)劇烈頭痛有生以來最劇烈頭痛中老年新發(fā)頭痛突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作勞累、咳嗽、用力排便后加劇意識或精神狀態(tài)改變伴發(fā)熱或腦膜刺激征局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征當(dāng)前第47頁\共有94頁\編于星期三\0點發(fā)熱伴頭痛考慮顱內(nèi)感染？意識或精神狀態(tài)改變神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽性有病原體來源的基礎(chǔ)病灶及體質(zhì)人群

肺結(jié)核肺部真菌感染免疫機(jī)能極度低下(如化放療后、長期應(yīng)用激素)退熱后頭痛仍劇烈，應(yīng)用甘露醇后緩解當(dāng)前第48頁\共有94頁\編于星期三\0點病例解析男性，28歲，以“頭痛、眼痛1周，加劇1小時”急診。入院查體：T：36.6℃，BP：100/65mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，四肢肌力正常，病理征未引出。頭顱CT未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？2、考慮何種診斷可能性大？青光眼3、需要做哪些檢查確診？眼科會診，眼內(nèi)壓測定當(dāng)前第49頁\共有94頁\編于星期三\0點頭痛小結(jié)體溫、血壓神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查注意排除不典型致命顱內(nèi)病變頭顱CT當(dāng)前第50頁\共有94頁\編于星期三\0點呼吸困難當(dāng)前第51頁\共有94頁\編于星期三\0點病例分析男性，72歲，“突發(fā)氣喘4小時”為主訴急診。既往有“下肢靜脈曲張”史。查體：T：36.4℃BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，HR：133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢靜脈曲張伴浮腫。心電圖示：竇性心動過速；胸片未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？2、初步考慮何種疾病？3、需要做哪些檢查確診？當(dāng)前第52頁\共有94頁\編于星期三\0點呼吸困難鑒別診斷呼吸困難肺源性心源性中毒性血源性神經(jīng)精神性和肌病性胸廊及呼吸肌功能障礙縱隔疾病胸膜疾病上呼吸道、支氣管與肺臟疾病左右心功能不全藥物中毒化學(xué)毒物中毒酸中毒休克大出血重癥貧血重癥肌無力癔病重癥腦部疾病當(dāng)前第53頁\共有94頁\編于星期三\0點常見危及生命問題的呼吸困難呼吸、心臟驟停嚴(yán)重的上氣道梗阻中毒患者出現(xiàn)意識障礙伴呼吸淺慢張力性氣胸大量誤吸，吸入性肺炎嚴(yán)重的肺水腫(ARDS、心源性肺水腫等)哮喘持續(xù)狀態(tài)慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意識障礙當(dāng)前第54頁\共有94頁\編于星期三\0點呼吸困難觀察要點呼吸頻率和節(jié)律體位皮膚、指(趾)肺部心臟血氧飽和度動脈血氣當(dāng)前第55頁\共有94頁\編于星期三\0點緊急處理要點

基本處理保證氣道通暢給高濃度氧(COPD急性加重除外)氣管插管，機(jī)械通氣心電、血壓、血氧監(jiān)測心肺復(fù)蘇建立靜脈通路當(dāng)前第56頁\共有94頁\編于星期三\0點急性上呼吸道梗阻三凹征異物：海姆立克急救法(Heimlich，腹部沖擊法)過敏性喉頭水腫搶救：腎上腺素激素高流量吸氧抗過敏抗休克環(huán)甲膜穿刺術(shù)當(dāng)前第57頁\共有94頁\編于星期三\0點當(dāng)前第58頁\共有94頁\編于星期三\0點當(dāng)前第59頁\共有94頁\編于星期三\0點急性心力衰竭處理策略緊急復(fù)蘇患者痛苦或疼痛動脈血氧飽和度>95%正常心率和節(jié)律平均血壓>70mmHg足夠的前負(fù)荷足夠的心排血量；逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，器官灌注充足的表現(xiàn)若為瀕死，CPR止痛、鎮(zhèn)靜(嗎啡)增加FiO2，確定CPAP起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張藥(硝甘、硝普鈉)，若容量負(fù)荷過重則利尿補(bǔ)充液體應(yīng)用正性肌力藥(四大類)否否否否否否否處理策略病征當(dāng)前第60頁\共有94頁\編于星期三\0點重癥肺炎診斷我國在CAP的診治指南中，將下列病征列為SCAP表現(xiàn)：1、意識障礙；2、呼吸頻率>30次/分；3、PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<300，需行機(jī)械通氣；4、血壓<90/60mmHg；5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；6、少尿；尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性緊衰竭需要透析治療當(dāng)前第61頁\共有94頁\編于星期三\0點氧療鼻導(dǎo)管面罩給氧雙路給氧機(jī)械通氣當(dāng)前第62頁\共有94頁\編于星期三\0點機(jī)械通氣應(yīng)用指征通氣力學(xué)

---呼吸頻率>35次/分---每分通氣量<3或>20L/min---最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)---肺活量<15ml/kg氣體交換---PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg---PaCO2>50~60mmHg---PaO2/FiO2<200---P(A-a)O2(FiO2=0.21)>50mmHg當(dāng)前第63頁\共有94頁\編于星期三\0點吸痰普通導(dǎo)管吸痰膨肺吸痰：預(yù)防和治療機(jī)械通氣病人肺不張操作方法：吸痰-----濕化氣道(生理鹽水3-5ml)------膨肺2分鐘(頻率6-10次/分，VT75-1000ml，吸呼比1：1~1.5)------吸痰纖維支氣管鏡下吸痰當(dāng)前第64頁\共有94頁\編于星期三\0點病例解析男性，72歲，“突發(fā)氣喘4小時”為主訴急診。既往有“下肢靜脈曲張”史。查體：T：36.4℃BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，HR：133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢靜脈曲張伴浮腫。心電圖示：竇性心動過速；胸片未見異常。問題：1、作何鑒別診斷？2、初步考慮何種疾病？肺栓塞3、需要做哪些檢查確診？肺動脈CTA當(dāng)前第65頁\共有94頁\編于星期三\0點呼吸困難小結(jié)血氧飽和度、血氣分析鑒別診斷：注意排除非心源性、肺源性呼吸心電圖、胸片、肺CT閱讀技能搶救策略：氧療、機(jī)械通氣、吸痰術(shù)當(dāng)前第66頁\共有94頁\編于星期三\0點昏迷當(dāng)前第67頁\共有94頁\編于星期三\0點病例分析女性，38歲，以“被發(fā)現(xiàn)人事不省1小時”代訴急診。既往有“糖尿病”、“抑郁癥”長期服降血糖藥及抗抑郁藥。查體：BP：110/70mmHg，P：86次/分，R：16次/分，神志呈淺昏迷，雙瞳孔直徑約1mm，對光反應(yīng)遲鈍，頸軟，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L，頭顱CT未見異常。問題：1、需要哪些鑒別診斷？2、注意考慮何些診斷？3、需要做何檢查？4、需要做何緊急處理？當(dāng)前第68頁\共有94頁\編于星期三\0點昏迷鑒別診斷腦源性大量腦出血腦干病變大面積腦栓塞重度蛛網(wǎng)膜下腔出血重度顱內(nèi)感染代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷低血糖性昏迷低鈉血癥糖皮質(zhì)減退癥甲減腦病高血壓性腦病肺性腦病肝性腦病尿毒癥腦病中毒鎮(zhèn)靜類藥物：苯二氮?類、巴比妥類、抗精神病藥化學(xué)物中毒：有機(jī)磷中毒、殺鼠劑中毒、乙醇中毒阿片類中毒、一氧化碳中毒、硫化氫中毒氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亞硝酸鹽中毒理化損傷：熱射病、淹溺精神性癔病當(dāng)前第69頁\共有94頁\編于星期三\0點腦源性昏迷臨床癥狀及體征特點：大量腦出血(破入腦室)：高血壓、起病急、偏癱征、病理征；腦干病變：高血壓、起病突然、呼吸、瞳孔；大面積腦栓塞：起病急、栓子來源高危因素、瞳孔、偏癱征、病理征；重度蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急、起病前頭痛劇烈、腦膜刺激征；重度顱內(nèi)感染：進(jìn)展慢、發(fā)熱、病理征當(dāng)前第70頁\共有94頁\編于星期三\0點腦源性昏迷體溫呼吸瞳孔血壓心臟情況病理征：腦膜刺激征及錐體束征肌力當(dāng)前第71頁\共有94頁\編于星期三\0點腦源性昏迷搶救原則：顱高壓治療：脫水；激素(爭議)；低溫療法(32-33℃)；控制血壓：腦出血：目標(biāo)血壓160/90mmHg；腦梗死：①SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg以上者,在脫水治療的同時慎重平穩(wěn)降血壓,使血壓略高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。②SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg,不急于降壓,僅脫水降低顱內(nèi)壓,并嚴(yán)密觀察血壓。如血壓繼續(xù)升高,則應(yīng)同時慎重平穩(wěn)降血壓。③SBP165mmHg或DBP95mmHg,僅降低顱內(nèi)壓,不降血壓治療。藥物：烏拉地爾(2～8μg/(kg?min)、佩爾(尼卡地平5mg/h，最大15mg/h)；慎用硝普鈉、硝酸甘油機(jī)械通氣手術(shù)治療：壓迫腦干的大面積小腦梗死,可行外科手術(shù)減壓或切除術(shù)；大面積大腦半球梗死,采取外科去骨瓣減壓術(shù)及部分腦葉切除術(shù)是挽救生命的措施；介入治療當(dāng)前第72頁\共有94頁\編于星期三\0點代謝性昏迷臨床癥狀及體征特點：糖尿病酮癥酸中毒：病史、呼吸、氣味、血氧飽和度、血糖、尿酮體糖尿病非酮癥高滲性昏迷：病史、皮膚粘膜脫水征、高鈉血癥、滲透壓高＞330mOsm/L低血糖性昏迷：病史、大汗淋漓、皮膚蒼白低鈉血癥：病因、生化甲減危象：病史(甲狀腺疾病史、甲狀腺手術(shù)史、同位素治療史、甲狀腺激素治療史)、體溫、粘液性水腫當(dāng)前第73頁\共有94頁\編于星期三\0點代謝性昏迷低血糖昏迷：糾正低血糖(高滲葡萄糖靜注)；胰高血糖素0.5-1mg；監(jiān)測血糖每15分鐘1次；糖尿病酮癥酸中毒搶救策略：補(bǔ)液：1）首先使用生理鹽水；2）視失水及心功能情況決定補(bǔ)液量和速度，一般輸液總量按體重10％計算，初始2小時輸液1000~2000ml；3）血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％GNS液，同時加入胰島素。當(dāng)前第74頁\共有94頁\編于星期三\0點胰島素治療小劑量速效胰島素0.1u·kg/h加入生理鹽水持續(xù)靜滴；2小時后血糖無下降，胰島素量加倍；

血糖降至＜13.9mmol/L后，改用5％葡萄糖液，按糖胰比例3～4克：1U加入胰島素，維持血糖6.0~11.1mmol/L，并視血糖波動情況改變糖胰比例；

血酮3次轉(zhuǎn)陰、病人可規(guī)律進(jìn)食后，改為皮下注射胰島素；恢復(fù)平時的治療。補(bǔ)鉀：除高血鉀、無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始即予靜脈補(bǔ)鉀；當(dāng)前第75頁\共有94頁\編于星期三\0點補(bǔ)堿：血PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L者予小劑量補(bǔ)堿；消除誘因，防治并發(fā)癥：（1）常規(guī)予抗菌素防治感染；（2）防治腦水腫、心衰、腎衰。糖尿病非酮癥高滲性昏迷搶救策略：補(bǔ)液：按體重12％估計24小時約6～10L開始2小時輸1～2升，第2～6小時輸約1～2升；胰島素：NS＋普通INS開始0.1U/kg/h（約2～8U/h）；糾正電解質(zhì)酸堿失衡：補(bǔ)鉀6～10g氯化鉀/d，見尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h）血鉀＞6.0mmol/L暫不補(bǔ)；糾正高鈉：血鈉＞155mmol/L血滲＞350mOsm/L可輸0.45％NaCl；鼻飼溫水當(dāng)前第76頁\共有94頁\編于星期三\0點

低鈉血癥昏迷：分級：重度低鈉＜120mmol/L），中度低鈉＜130mmol/L，輕度低鈉＜135mmol/L病因：低滲性脫水：體液丟失時，溶質(zhì)丟失超過水分丟失；細(xì)胞外液量基本正常，但由于內(nèi)分泌疾病而致電解質(zhì)異常丟失。如抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH）或甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂時；細(xì)胞外液容量過多，如輸入過多低滲液，腎功能排水障礙，表現(xiàn)為細(xì)胞外液鈉被稀釋，又稱稀釋性低鈉血癥當(dāng)前第77頁\共有94頁\編于星期三\0點補(bǔ)鈉常用計算式及原則：男性可選用下列公式：

應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×0.6應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×0.035應(yīng)補(bǔ)生理鹽水（ml）=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×3.888

女性可選用下列公式：應(yīng)補(bǔ)鈉總量(mmol)=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×0.5應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×0.03應(yīng)補(bǔ)生理鹽水(ml)=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×3.311按公式求得的結(jié)果，一般可先總量的1/2～1/3，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗結(jié)果調(diào)整下一步治療方案；補(bǔ)氯化鈉的濃度：一般不超過15％；補(bǔ)氯化鈉的速度：不超過100mmol/h，或5％濃度＜1～2ml/min（15～30gtt/min）當(dāng)前第78頁\共有94頁\編于星期三\0點嚴(yán)重低鈉血癥糾正過快時，可引起腦橋脫髓鞘病變；癥狀在低鈉血癥快速糾正后2~6d出現(xiàn)，表現(xiàn)為行為異常、意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、假性球麻痹、發(fā)音困難及失語等，此癥狀常為不可逆，嚴(yán)重時可死亡。癥狀性低鈉昏迷發(fā)生時間不明確者，不宜超過8mmol/（L·d）；伴抽搐者可先用抗痙攣藥物，無效者在開始2~3h內(nèi)可提高血鈉濃度5~6mmol/L，一般可糾正到120~125mmol/L，或雖未達(dá)此值但癥狀改善。為此在治療過程中應(yīng)密切隨訪血清鈉，判斷容量狀態(tài)，以評估治療反應(yīng)，防止副作用發(fā)生當(dāng)前第79頁\共有94頁\編于星期三\0點甲減危象搶救策略：通氣支持：低通氣或呼吸衰竭是甲減危象死亡的主要原因；低體溫：保溫(添加被子即可，而不能用電熱毯、熱水袋等加熱的方法)。低血壓：補(bǔ)充靜脈內(nèi)容量用5%~10%葡萄糖和半張或等張鹽水低鈉血癥：見上述低血糖：糖皮質(zhì)激素治療：氫可50~100mg，IV，q6~8h×數(shù)天，然后緩慢減量。短期糖皮質(zhì)激素治療是安全的，當(dāng)病人好轉(zhuǎn)后可以減量直至停藥甲狀腺激素治療：左旋甲狀腺素100-200ugIV，后每天50ug，待神志清改甲狀腺片口服當(dāng)前第80頁\共有94頁\編于星期三\0點腦病昏迷病史體征輔助檢查---肝性腦??？---肺性腦??？病因治療當(dāng)前第81頁\共有94頁\編于星期三\0點中毒昏迷鎮(zhèn)靜類藥物：苯二氮?類、巴比妥類、抗精神病藥化學(xué)物中毒：有機(jī)磷中毒、殺鼠劑中毒、乙醇中毒、阿片類中毒、一氧化碳中毒、硫化氫中毒、氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亞硝酸鹽中毒理化損傷：熱射病、淹溺當(dāng)前第82頁\共有94頁\編于星期三\0點中毒搶救策略清除毒物特殊解毒劑保護(hù)各器官功能當(dāng)前第83頁\共有94頁\編于星期三\0點癔癥昏迷閉眼抵抗眼球逃避當(dāng)前第84頁\共有94頁\編于星期三\0點昏迷患者的快速評價與穩(wěn)定GCS評分瞳孔生命體征簡要詢問病史查體血常規(guī)尿常規(guī)血氣分析肝腎功能、電解質(zhì)檢查嘔吐物性狀判定昏迷氣道通暢？有效通氣？是大動脈搏動不存在立即CPR存在嗆咳反射氣管插管建立靜脈通路抬高頭部，偏向一側(cè)保護(hù)頸椎控制體溫心電監(jiān)護(hù)休克者行容量復(fù)蘇有顱高壓跡象的脫水靜脈注射50%葡萄糖液40ml1當(dāng)前第85頁\共有94頁\編于星期三\0點病例分析女性，38歲，以“被發(fā)現(xiàn)人事不省1小時”代訴急診。既往有“糖尿病”、長期“失眠”服降血糖藥及安眠藥。查體：BP：110/70m