基于病例的影像診斷分析思路影像醫(yī)師思路培訓(xùn)鮮軍舫

成功人士的三大特質(zhì)當(dāng)前第1頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)病例男,61歲,右肢體突然無(wú)力2小時(shí)左右患者配合差、意識(shí)欠清查體：無(wú)典型的腦卒中表現(xiàn)Q1：

臨床需要解決什么問(wèn)題？做什么？當(dāng)前第2頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q2有異常嗎？哪些征象？當(dāng)前第5頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)2014年某年某月某日上午11點(diǎn)05分當(dāng)前第6頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)大腦中動(dòng)脈高密度征HMCAS當(dāng)前第8頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)大腦中動(dòng)脈高密度征HMCAShyperdensemiddlecerebralarterysignMCA主干閉塞影像學(xué)征象的標(biāo)志性特征,MCA供血區(qū)大范圍腦梗死超早期CT表現(xiàn)MCA密度高于周?chē)X組織一側(cè)性，12小時(shí)內(nèi)急性腦梗塞26%全部病例HMCAS同側(cè)半球受累中國(guó)卒中雜志，2006年第7期

當(dāng)前第9頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q3：HMCAS關(guān)鍵鑒別征象是什么？外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血大腦中動(dòng)脈高密度征HMCAS一側(cè)性窄窗顯示同側(cè)半球低密度影排除蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第10頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q4是否有其它征象？當(dāng)前第11頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)26小時(shí)以后復(fù)查CT當(dāng)前第14頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q5：

窄窗有什么作用？提高超急性期低密度影顯示率當(dāng)前第17頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)超急性中風(fēng)MR檢查方法T2WIT2-FLAIRGRET2*WIDWIPWIMRASchellingeretal.Stroke1999;30:765–768當(dāng)前第22頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q6：SWI對(duì)卒中的作用？磁敏感加權(quán)成像：SWISusceptibility-WeightedImagingSWI提供補(bǔ)充信息觀察梗死區(qū)有無(wú)出血，鑒別缺血和出血性中風(fēng)溶栓治療前計(jì)算微小出血數(shù)及動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療后早期觀察出血并發(fā)癥預(yù)測(cè)梗死出血的潛在危險(xiǎn)Mittaletal.AJNR2009;30:232–252當(dāng)前第23頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)SWI顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前第25頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q7：

腦梗塞分期及影像表現(xiàn)超急性期：？急性期：？亞急性期：？慢性期：？當(dāng)前第26頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q8:追蹤隨訪及結(jié)局如何？后遺癥：偏癱殘疾CT：左側(cè)額顳葉大片軟化灶當(dāng)前第27頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q9:急性腦卒中首選檢查方法?CT仍是首選檢查方法明確腦出血還是梗塞認(rèn)識(shí)超急性期CT表現(xiàn)用窄窗觀察低密度影CT灌注T2WIT2-FLAIRSWIDWIPWIMRA當(dāng)前第28頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q10:經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和教訓(xùn)有哪些？我們真漏診？？？?。?！一位急診副高和簽字醫(yī)師都漏超急性期CT表現(xiàn)和窄窗技術(shù)大腦中動(dòng)脈高密度征HMCAS未及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療癱瘓后遺癥大面積軟化灶當(dāng)前第29頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)積極向上的心態(tài)共創(chuàng)美好的明天當(dāng)前第30頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)女，60歲，肝區(qū)不適一月余當(dāng)前第32頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q1：有什么征象和表現(xiàn)？當(dāng)前第33頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q2：哪些可引起多發(fā)低密度影？診斷與鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)復(fù)雜囊腫多發(fā)血管瘤多發(fā)膿腫當(dāng)前第34頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q3：下一步做什么？如為肝轉(zhuǎn)移瘤，可來(lái)源哪些部位胃腸道癌胰腺膽囊癌當(dāng)前第35頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)及檢查女，60歲，間斷腹脹1月余，無(wú)明顯誘因，全腹脹，進(jìn)食后明顯，休息后可稍緩解，伴全身乏力、食欲不振、厭油感，自覺(jué)排便較前困難CA199升高，CA202U/ml(0-37)，CEA994ng/ml(0-5)當(dāng)前第37頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q4：下一步做什么？CT懷疑升結(jié)腸癌，應(yīng)怎樣做結(jié)腸鏡及活檢結(jié)腸氣鋇灌腸當(dāng)前第38頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)結(jié)腸鏡結(jié)果及病理進(jìn)鏡至回腸末段，進(jìn)鏡順利，闌尾口及回盲瓣未見(jiàn)異常，升結(jié)腸可見(jiàn)一巨大不規(guī)則潰瘍性病變，表面粘膜不平，苔污穢，周?chē)衬こ什灰?guī)則結(jié)節(jié)樣隆起，病變累及3/4周，病變處腸腔通過(guò)順利（升結(jié)腸）粘膜組織，部分區(qū)重度異型增生、癌變腺癌當(dāng)前第39頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q5：下一步做什么？根據(jù)TNM分期確定治療方案T4N0M1保守治療：化療當(dāng)前第40頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)患者腹脹加重、腹痛、停止排氣排便當(dāng)前第41頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)閉襻性腸梗阻當(dāng)前第42頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q6：什么是閉襻性腸梗阻？根據(jù)TNM分期確定治療方案T4N0M1保守治療：化療當(dāng)前第43頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)手術(shù)記錄及病理結(jié)果因不全腸梗阻行姑息性結(jié)腸癌切除，術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤位于升結(jié)腸，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移，腫瘤距離回盲瓣12cm，與回盲瓣形成閉襻性腸梗阻，內(nèi)含大量大便，于橫結(jié)腸中部和距回盲瓣15cm處切斷結(jié)腸，并行1期吻合病理結(jié)果（右半結(jié)腸）高-中分化管狀腺癌，大小4.2*1.8*0.5cm，距近段端18cm，距近段端17cm；腫瘤侵透漿膜層至周?chē)窘M織，脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓；雙側(cè)斷端未見(jiàn)腫瘤組織；腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/17)。T4N0M0免疫組化P53+,Ki-67index30%VEGF-（大網(wǎng)膜種植結(jié)節(jié)）纖維脂肪組織內(nèi)可見(jiàn)腺癌當(dāng)前第44頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q7：為什么結(jié)腸癌切除手術(shù)？發(fā)生閉襻性腸梗阻腸壞死、穿孔等潛在并發(fā)證當(dāng)前第45頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)6月前動(dòng)脈栓塞化療+靜脈化療，xelox方案，6個(gè)周期，4月前行靶向治療，已行12次，現(xiàn)部分腫瘤突然變大肝左葉切除+右葉部分切除+術(shù)中射頻消融姑息性切除腫瘤，降低體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，改善患者生存質(zhì)量，盡可能延長(zhǎng)患者生命當(dāng)前第46頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)手術(shù)記錄及病理結(jié)果將第Ⅵ段近肝緣處及第Ⅵ-Ⅶ交界處轉(zhuǎn)移瘤連同周?chē)８谓M織一并切除。第Ⅴ段轉(zhuǎn)移瘤鄰近膽囊并部分侵及膽囊底部，遂先切除膽囊后再將腫瘤連同周?chē)糠指谓M織一并切除。部分切除第Ⅳ-Ⅴ段交界處腫瘤肝組織4塊，內(nèi)可見(jiàn)多枚腺癌結(jié)節(jié)，符合結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移膽囊組織未見(jiàn)腫瘤；淋巴結(jié)1枚，未見(jiàn)腫瘤當(dāng)前第48頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q8：為什么做肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)6月前動(dòng)脈栓塞化療+靜脈化療，xelox方案，6個(gè)周期，4月前行靶向治療，已行12次，現(xiàn)部分腫瘤突然變大肝左葉切除+右葉部分切除+術(shù)中射頻消融姑息性切除腫瘤，降低體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，改善患者生存質(zhì)量，盡可能延長(zhǎng)患者生命當(dāng)前第49頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q9:結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)？當(dāng)前第50頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第七版）原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)當(dāng)前第52頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)區(qū)域淋巴結(jié)（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移當(dāng)前第53頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期二\20點(diǎn)Q10：經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有什么？臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄TNM分期、病理結(jié)果影像與病理對(duì)照分析總結(jié)結(jié)果符合與不符合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表現(xiàn)典型、表現(xiàn)不典型與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)需要完善發(fā)展的地方和方向當(dāng)