急診成人經(jīng)鼻高流量氧療臨床應(yīng)用專家共識

急診成人經(jīng)鼻高流量氧療臨床應(yīng)用專家共識經(jīng)鼻高流量氧療是一種通過無需密封的導(dǎo)管經(jīng)鼻輸入經(jīng)加溫濕化的高流量混合氣體的呼吸治療方法。大量研究表明 HFNC可有效緩解呼吸困難對輕中度呼吸衰竭患者有良好的臨床療效且操作簡便，具有良好的患者耐受性，臨床應(yīng)用越來越廣泛。目前，HFNC已與傳統(tǒng)氧療、無創(chuàng)正壓通氣及有創(chuàng)機械通氣（IMV）共同成為急診常用的呼吸治療方式。本共識著重解答以下幾個問題：HFNC在急診成人使用時適應(yīng)證和禁忌證有哪些？HFNC（使用HFNC時如何監(jiān)測？如何預(yù)測HFNCHFNCHFNCHFNC設(shè)備由空氣氧氣（空氧）混合器裝置、主動加溫裝置、加熱導(dǎo)絲單回路管路和鼻導(dǎo)管組成（圖1），通過專用的連接管亦可用于氣管切開的患者。HFNC多項臨床及基礎(chǔ)研究證實HFNC具有下列生理學(xué)效應(yīng)：可控性精準(zhǔn)給氧。充分加溫濕化，防止黏膜干燥。減少解剖死腔。產(chǎn)生一定的氣道正壓。增加呼氣末肺容積和跨肺壓。降低呼吸功。改善氣體分布。HFNC急性型呼吸衰竭型呼吸衰竭引起的呼吸困難、呼吸頻率加快及低氧是急診患者最常見的就診原因之一。近年來越來越多的研究證實了HFNC對急性型呼吸衰竭患者的療效。推薦意見1HFNC替代COT以降低氣管插管率和呼吸支持升級需求（證據(jù)等級，推薦強度A）目前尚無足夠證據(jù)支持HFNC能夠替代NIV的NIVHFNC治療。（證據(jù)等級，推薦強度B）型呼吸衰竭近年來，探索HFNC在急性型呼吸衰竭或慢性型呼吸衰竭急性加重中的研究[如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）等]逐漸增多。推薦意見2：對于COPD合并輕中度高碳酸血癥（pH>7.25）的患者，HFNC可作為初始呼吸支持的選擇之一。對于不耐受NIV的COPD合并中度高碳酸血癥（7.25）的患者，建議使用HFNC對于pH<7.25的高碳酸血癥患者，不建議使用HFNC治療。（證據(jù)等級，推薦強度B）機械通氣拔管后預(yù)防機械通氣拔管后呼吸衰竭和再插管是拔管后患者管理的核心之一。推薦建議324h且具有拔管后呼吸衰竭高危因素的患者，建議在拔管后使用HFNC替代證據(jù)等級，推薦強度。對于臨床通常在機械通氣拔管后序貫進行NI的患者，建議繼續(xù)使用NIV；若對NIV不耐受建議使用HFNC（推薦強度B）外科術(shù)后診關(guān)注的領(lǐng)域之一。推薦建議4： 對于接受心臟或胸腔手術(shù)的高風(fēng)險（或肥胖患者推薦術(shù)后立即使用HFNC替代COT，以減少再插管和呼吸支持升級需求（證據(jù)等級級，推薦強度A）。腹部手術(shù)后患者不建議常規(guī)使用HFNC。（證據(jù)等級，推薦強度B）氣管插管預(yù)氧合接受氣管插管的急診患者常伴有急性呼吸衰竭，在氣管插管操作中及插管后發(fā)生嚴重低氧等不良事件的風(fēng)險較大。與面罩及NIV等預(yù)氧合方法相比，HFNC最大的優(yōu)勢是在氣管插管操作時HFNC可以繼續(xù)給氧，而普通面罩及NIV面罩則必須在插管操作時被移除。推薦意見5：不推薦在氣管插管預(yù)氧合時常規(guī)應(yīng)用HFNC，對于氣管插管前已接受HFNC用HFNC。（證據(jù)等級，推薦強度B）支氣管鏡檢查在接受氧療的情況下仍可能會降至90HFNC操作過程中低氧的新方法。推薦意見6：對于不伴有呼吸衰竭的急診患者，推薦使用HFNC替代COT預(yù)防氣管鏡操作過程中低氧血癥的發(fā)生。對于合并急性呼吸衰竭的患者，HFNC可以作為NIV的替代用于氣管鏡操作過程中。（證據(jù)等級，推薦強度B）HFNC推薦意見7：急診臨床使用HFNC前應(yīng)充分評估HFNC禁忌證，（氧合指數(shù)<100mmHg）、顯著二氧化碳潴留（pH<7.25）、矛盾呼吸運動、氣道分泌物多且無排痰能力等情況應(yīng)慎重使用HFNC。（推薦強度A）HFNC型呼吸衰竭推薦意見8： 對于型呼吸衰竭的急診患者推薦HFNC氣體流量初始設(shè)置為40～60L/min，初始FiO2為100%，初始溫度設(shè)置為37，并根據(jù)患者呼吸頻率SPO2及舒適度等進行動態(tài)調(diào)節(jié)（證據(jù)等級推薦強度A）型呼吸衰竭推薦意見9： 對于型呼吸衰竭的急診患者推薦HFNC氣體流量初始設(shè)置為初始FiO2以SPO288%～92%為目標(biāo)設(shè)定初始溫度設(shè)置為37，并根據(jù)患者呼吸頻率SPO2、血氣分析及舒適度等進行動態(tài)調(diào)節(jié)。（證據(jù)等級，推薦強度B）HFNC推薦意見10：在HFNC撤離過程中，建議先降低FiO215L/min時停用COT（證據(jù)等級，推薦強度B）HFNC使用流程HFNC急診使用流程見圖2。HFNCHFNC使用中應(yīng)密切監(jiān)測，盡早識別出對HFNC治療反應(yīng)不佳的患者，以避免延遲呼吸支持升級，從而惡化臨床預(yù)后。推薦意見11：在HFNC開始的1～2h內(nèi)應(yīng)密切觀察，如果出現(xiàn)任何一個失敗預(yù)測指標(biāo)（呼吸頻率>35次/min，SPO2≤88%，ROX指數(shù)<2.85，胸腹部矛盾運動或使用輔助呼吸肌等），應(yīng)及時進行呼吸支持升級（NIV或有創(chuàng)通氣）。若使用HFNC48h呼吸情況仍無改善，仍存在任何一個上述失敗預(yù)測指標(biāo)，或ROX指數(shù)進行性下降，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，視為HFNC治療失敗，建議升級為有創(chuàng)通氣。（證據(jù)等級，推薦強度B）HFNC體位：鼻塞型號：固定：閉口呼吸：HFNC不良反應(yīng)：冷凝水處理：使用后處理：HFNC免疫抑制患者推薦意見12：HFNC可以作為免疫抑制合并急性型呼吸衰竭患者初始氧療選擇之一，使用NIV的患者若NIV不耐受，可考慮HFNC替代治療。（證據(jù)等級，推薦強度B）急性心力衰竭推薦意見13：HFNC可以作為急診心力衰竭患者初始氧療選擇之一，對于使用NIV的患者若不耐受可考慮HFNC替代治療。