精神病學-神經(jīng)癥

神經(jīng)癥一、定義神經(jīng)癥（neuroses）：

舊稱神經(jīng)官能癥，為一組精神障礙，主要表現(xiàn)為精神活動能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強迫癥狀、疑病癥狀、分離癥狀、轉(zhuǎn)換癥狀或各種軀體不適感。一組精神障礙異質(zhì)性：病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、病程預后、治療方法不同不同類型冠以共同名稱——神經(jīng)癥？具有共同特征將一組疾病簡單歸納，方便實用歷史的慣性作用。二、共同特征（1）發(fā)病常與心理社會因素有關(guān)精神緊張：災難性精神刺激、日常生活事件感覺剝奪與社會隔離現(xiàn)代文明發(fā)展從事高度緊張工作不良家庭氣氛二、共同特征（2）常具有某種個性特征人格比生活事件在神經(jīng)癥的病因?qū)W上更為重要不同個性決定患神經(jīng)癥的難易程度神經(jīng)類型：弱型、強而不均衡、情緒不穩(wěn)定和性格內(nèi)向——易患；人格：反社會、分裂人格——不易。不同個性決定患神經(jīng)癥亞型傾向神經(jīng)類型：弱型：藝術(shù)型——癔癥，思維型——強迫癥；中間型——神經(jīng)衰弱某些特殊人格與神經(jīng)癥互相過渡：癔癥人格——癔癥；強迫人格——強迫癥二、共同特征（2）神經(jīng)癥與人格“神經(jīng)質(zhì)、神經(jīng)癥性、神經(jīng)癥素質(zhì)”傾向于發(fā)生神經(jīng)癥或神經(jīng)癥性反應心情不穩(wěn)定，容易因生活瑣事產(chǎn)生持久或強烈的不愉快的情緒反應容易出現(xiàn)各種心理生理癥狀，或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定易患神經(jīng)癥的人格特征——沖突人格神經(jīng)癥與人格障礙P.TYRER(1983):神經(jīng)癥病人40%有人格障礙A.Sims(1975):神經(jīng)癥病人12年隨訪70%有人格障礙，而外科病人有人格障礙者僅占25%二、共同特征（3）癥狀無相應的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)器質(zhì)性精神障礙的神經(jīng)癥癥狀：非神經(jīng)癥功能性精神障礙：根據(jù)目前的科技水平，還未能發(fā)現(xiàn)肯定的相應的病理學和組織形態(tài)學改變的精神疾患。相對的、有條件的、權(quán)宜的二、共同特征（4）社會功能相對完好社會功能：指個體的生存能力、學習和工作能力、人際交往的能力。相對重性精神病而言—完好：生活自理、堅持學習、工作，言行在社會規(guī)范允許。與正常人相比—相對完好：困難、效率低、適應性差，需要治療。二、共同特征（5）自知力充分現(xiàn)實檢驗能力通常不受損害：他人、自身感到痛苦，有改變現(xiàn)狀的求治要求是否“承認”自己有病并不重要！只要仍在主訴癥狀，只要有極力擺脫癥狀的強烈要求，就可視為自知力充分三、分類(CCMD-3)43.1恐懼癥（恐怖癥）43.11場所恐懼癥43.12社交恐懼癥43.13特定的恐懼癥43.2焦慮癥43.21驚恐障礙43.22廣泛性焦慮43.3強迫癥43.4軀體形式障礙43.41軀體化障礙43.42未分化軀體形式障礙43.43疑病癥43.44軀體形式植物神經(jīng)紊亂43.5神經(jīng)衰弱43.9其他或待分類的神經(jīng)癥三、分類(DSM-Ⅳ)

焦慮障礙驚恐障礙不伴廣場恐怖驚恐障礙伴有廣場恐怖廣場恐怖無驚恐障礙病史特殊恐怖癥社交恐怖癥強迫性障礙廣泛性焦慮障礙焦慮障礙,未特定軀體形式障礙軀體化障礙未分化型軀體形式障礙轉(zhuǎn)換型障礙疼痛障礙疑病癥軀體變形障礙軀體形式障礙,未特定分離型障礙CCMD-3神經(jīng)癥診斷標準[癥狀標準]

至少有下列1項：恐懼；強迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。[嚴重標準]

社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)[病程標準]

符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙令有規(guī)定。[排除標準]

排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙。四、流行病學（1）我國普通人群的神經(jīng)癥流行病學調(diào)查：1982年十二地區(qū)表10-1各類神經(jīng)癥患病率(‰)城市患病率鄉(xiāng)村患病率總患病率神經(jīng)衰弱14.0212.0513.03癔癥2.095.003.55抑郁性神經(jīng)癥2.094.123.11焦慮癥1.491.471.48恐懼癥0.600.590.59強迫癥0.300.290.30疑病癥0.3000.15合計22.21我國1982年十二地區(qū)資料統(tǒng)計表明不論城鄉(xiāng),女性患病率均高于男性40-44歲年齡段患病率最高，青少年罕見初發(fā)年齡已20-29歲為最高經(jīng)濟情況差、家庭氣氛不和睦者患病率較高國外流行病學調(diào)查時點患病率：10%-12%(1983)終生患病率：13.1%（瑞典,而精神病為1.7%）WHO：世界范圍神經(jīng)癥與人格障礙占50‰-80‰四、流行病學（2）比較流行病學比較不同地區(qū)、不同時代或不同社會文化背景下的神經(jīng)癥發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病程轉(zhuǎn)歸及預后統(tǒng)一診斷標準、統(tǒng)一調(diào)查方法下比較我國十二省市調(diào)查：癔癥，農(nóng)村＞城市臺灣林宗義：1.2‰(1946-1948)上升至7.8‰(1961-1963)國內(nèi)5所大學神衰調(diào)查：文理科（10%）＞體育院校（0.3%）＞戲劇學院(0%)病因?qū)W多病因模式：生物、心理、社會因素內(nèi)在基礎(chǔ)——易感素質(zhì)，在不同遺傳素質(zhì)等生物學基礎(chǔ)上，影響易感程度及癥狀的表現(xiàn)形式；外在條件——社會心理刺激內(nèi)在素質(zhì)因素與外在精神刺激因素呈負相關(guān)Albee（1976，1980）認為：發(fā)病頻率=（易感素質(zhì)+社會心理刺激）

應付方式+心理耐受能力+社會支持預后不良指征病期長：>5年起病年齡小：童年起病延續(xù)到成年病前有人格障礙，或病后逐漸出現(xiàn)人格改變臨床特點：緩慢起病，癥狀復雜多樣強迫性神經(jīng)癥和抑郁性神經(jīng)癥預后不良，神經(jīng)衰弱較好；臨床相長期穩(wěn)定而無波動社會處境困難：失業(yè)、經(jīng)濟困難、教育程度低、沒有任何專長、對職業(yè)不感興趣、有違法犯罪的記錄；缺乏社會性支持。預后不良指征家庭不和：夫妻長期感情不和，與父母及其他家庭成員關(guān)系緊張。誘發(fā)神經(jīng)癥或使神經(jīng)癥惡化的因素很難消除。有妨礙正常活動的軀體疾病或缺陷，各種殘疾。酒精或藥物依賴。既往有其他精神障礙的歷史。神經(jīng)癥的發(fā)展精神分析觀點：是由兒童期心理發(fā)展方面的障礙、特別是對沖突不恰當?shù)摹⑼讌f(xié)的處理所致。學習理論：癥狀的形成和病程是通過錯誤的管教、不恰當?shù)膶W習過程（經(jīng)典和操作性條件反射，特別是鞏固加強）而確定的。神經(jīng)癥的治療精神分析認知-行為治療森田治療家庭治療團體治療藥物治療焦慮障礙疾病分類系統(tǒng)和焦慮障礙CCMD-3ICD-10DSM-Ⅳ焦慮性神經(jīng)癥恐怖性焦慮障礙焦慮障礙驚恐障礙廣場恐怖驚恐癥廣泛性焦慮特定恐怖廣場恐怖癥社交恐怖特定恐怖癥其它恐怖社交恐怖（焦慮）癥其它焦慮障礙強迫癥驚恐障礙創(chuàng)傷后應激障礙廣泛性焦慮急性應激障礙混合焦慮抑郁障礙廣泛焦慮障礙其它特定焦慮障礙軀體疾病所致焦慮障礙物質(zhì)所致焦慮障礙其它焦慮障礙焦慮抑郁混合障礙正常焦慮：是一種情感表現(xiàn)，當面對潛在的或真實的危險或威脅時，都會產(chǎn)生的情感反應。如應激反應。病理焦慮：是指不適當?shù)慕箲]表現(xiàn)，指沒有明確的致焦慮環(huán)境因素，或者是環(huán)境因素和反應不相稱，嚴重的或持續(xù)的焦慮反應。焦慮癥狀：符合以下之一的焦慮，便可列為具有臨床意義的焦慮癥狀。（1）因該癥狀而就診或求助，（2）采用服藥等方法試圖減輕癥狀，（3）因該癥狀而影響社會功能或產(chǎn)生明顯苦惱。焦慮癥狀群：心理癥狀：以擔憂、緊張、害怕、煩躁、驚恐等焦慮情感為主，可伴注意集中不能、警覺增高、記憶障礙等。軀體癥狀：交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如出汗、血壓升高、心悸氣短、胸悶、尿頻、腹瀉、性功能障礙等。運動癥狀：震顫、小動作增多、靜坐不能、激越等。焦慮障礙/焦慮性疾?。喝缜八?，焦慮障礙包括許多疾病，每種疾病有它固有的臨床表現(xiàn)、病程、轉(zhuǎn)歸等特點，各分類診斷系統(tǒng)均規(guī)定了具體的診斷標準。流行病學

18歲以上人群的患病率（%）（ECA/DIS/DSM）1月6月終生任一DIS疾病15.419.132.2酒藥濫用/依賴3.86.016.4酒精濫用/依賴2.84.713.3藥物濫用/依賴1.32.05.9情感（心境）障礙5.15.88.3躁狂發(fā)作0.40.50.8抑郁發(fā)作2.23.05.8惡劣心境3.33.33.3焦慮障礙7.38.914.6恐懼癥6.27.712.5驚恐癥0.50.81.6強迫癥1.31.52.2分裂癥（樣）0.70.91.5病因?qū)W研究-焦慮障礙是腦的疾病神經(jīng)遞質(zhì)研究：NE、5-HT、GABA參與本組疾病的發(fā)病機理。神經(jīng)肽研究：CCK與廣泛性焦慮及驚恐癥發(fā)病有關(guān)，神經(jīng)肽Y和廣泛性焦慮有關(guān)。腦影象學研究：MRI、SPECT、PET等發(fā)現(xiàn)，邊緣系統(tǒng)是調(diào)節(jié)焦慮、害怕反應的中樞，顳葉（右顳）、額葉供血不足，尾狀核及角回體積減少等。共病研究——焦慮障礙常與其它疾病同時存在50%的抑郁癥同時伴焦慮障礙：廣泛性焦慮20%，驚恐癥20-30%。20%-90%的驚恐癥患者，曾有抑郁發(fā)作；50%的GAD和抑郁癥共??；29%社交焦慮癥伴抑郁癥；強迫癥和抑郁障礙的同病率為12.4-60.3%；酒依賴患者，患焦慮障礙的幾率比正常人高得多，其OR分別為：驚恐癥4.0，強迫癥3.5，恐懼癥2.5。

治療學進展BDZ：長期以來為治療焦慮癥的主要藥物；但其致依賴性、鎮(zhèn)靜作用及影響認知功能限制了應用。SSRIs：某些藥物效果良好，無上述不良反應。心理治療：認知行為治療。衛(wèi)生經(jīng)濟學研究本領(lǐng)域研究不足，目前主要在于焦慮障礙對衛(wèi)生資源的不當使用。如有一研究，回顧分析71例驚恐障礙患者病史發(fā)現(xiàn)，特殊檢查平均7.5次／人：ECG(38%)，EEG(24%)，GI(25%)；共進行了135次專科會診，主要是心臟科、神經(jīng)科和消化科。及早識別和治療，減少不必要檢查。

恐懼癥概述定義：恐懼癥(phobia)：原稱恐怖性神經(jīng)癥，指患者對某些特殊處境、物體，或與人交往時，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼與緊張不安的內(nèi)心體驗，可致臉紅、氣促、出汗、心悸，血壓變化、惡心、無力、昏厥等癥狀，因而出現(xiàn)回避反應。特點：明知恐懼對象對自己并無真正威脅，明知恐懼反應極不合理在相同場合下反復出現(xiàn)，難以控制回避反應影響其正常生活流行病學普通人群中患病率：國外6‰（1983），我國0.59‰(1982)占國外精神科門診2.5%，占我國神經(jīng)癥專科門診6.7%（長沙，1989）病因與發(fā)病機制遺傳因素：家族聚集性；雙生子調(diào)查素質(zhì)因素：膽小、羞怯、被動、依賴、高度內(nèi)向，易焦慮、恐懼，有強迫傾向等，受母親過多保護生理因素：體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢，腎上腺素、甲狀腺素分泌增加。證據(jù)不足。心理社會因素：多數(shù)患者首發(fā)前可能會有某種精神刺激因素，部分并無臨床表現(xiàn)據(jù)恐懼對象:場所恐懼癥(agoraphobia)：不敢進公共場所和人群聚集的地方,擔心極度焦慮而回避。例：張久紅。社交恐懼癥(socialphobia)：社交場合下感到害羞、局促不安、尷尬、怕被人恥笑。赤面恐懼，對視恐懼。例：楊子新。特定恐懼癥（simplephobia）：對某一具體物體、動物有種不合理的恐懼。不祥物恐懼。例：怕狗，怕無鱗魚，怕冥紙等。診斷符合神經(jīng)癥的診斷標準以恐懼為主，需符合以下4項：對某些客體或處境有強烈恐懼，程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)癥狀有反復或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分或不必要，但無法控制對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥鑒別診斷普通人的恐懼情緒：癥狀嚴重性（強烈情緒反應，明顯的植物神經(jīng)性反應，明顯影響正常生活）；有無回避行為。焦慮癥：無具體對象、持續(xù)存在；境遇性、發(fā)作性。強迫癥：由強迫性恐懼情緒演化而來疑病癥：所害怕的是身體以外的（自身的健康狀況/身體某一部位的功能），認為恐懼不必要、但無法擺脫、求助醫(yī)生解脫困境顳葉癲癇病程和預后兒童起病者預后好成人單一恐懼癥預后較好，廣泛性的預后較差社交恐懼癥、場所恐懼癥：病程持續(xù)一年以上，五年內(nèi)變化不大，更長時間后逐步改善。治療與預防行為療法：恐懼癥首選治療。系統(tǒng)脫敏療法，暴露沖擊療法。藥物治療：苯二氮卓類藥物，β受體阻滯劑，三環(huán)抗抑郁藥，5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）其他：氣功、松弛療法。預防：教育孩子正視困難，不回避；理解

焦慮癥概述定義：焦慮癥（anxiety）：是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。包括廣泛性焦慮及發(fā)作性驚恐狀態(tài)兩種臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等。流行病學：1982年12地區(qū)流調(diào)，患病率1.48‰，國外為5‰病因與發(fā)病機制與機體的素質(zhì)、所處的環(huán)境密切相關(guān)發(fā)病機制不完全清楚：NE作用：腎上腺素能活動增加5-HT作用：釋放增加，出現(xiàn)明顯焦慮反應γ-氨基丁酸作用：抗焦慮作用；苯二氮卓類藥物增強γ-氨基丁酸的作用乳酸鹽作用：致焦慮作用，可引起驚恐障礙。動物腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)苯二氮卓受體其他：血漿腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、白介素Ⅱ均高臨床表現(xiàn)主要癥狀：焦慮的情緒體驗、植物神經(jīng)功能失調(diào)、運動性不安兩種表現(xiàn)形式：急性焦慮（驚恐障礙）：例：徐官兵起止迅速有瀕死感、窒息感、失控感、發(fā)瘋感伴有嚴重自主神經(jīng)功能失調(diào)：心臟，呼吸系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀慢性焦慮（廣泛性焦慮）：例：袁紅香長期感到緊張和不安常有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀運動性不安診斷廣泛性焦慮：[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合下述2項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或固定內(nèi)容的恐懼伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安[嚴重標準]

社會功能受損，病人難以忍受又無法解脫而感到痛苦。[病程標準]符合癥狀標準至少已6個月。[排除標準]排除軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除其他精神障礙伴發(fā)的焦慮。排除興奮藥物過量，鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥的戒斷反應。診斷驚恐障礙：[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準；驚恐發(fā)作需符合下述4項：發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預測；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼、失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶[嚴重標準]病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。[病程標準]在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。[排除標準]排除其他精神障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。鑒別診斷軀體疾病伴發(fā)發(fā)焦慮癥狀：心血管疾病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、絕經(jīng)綜合征等；二尖瓣脫垂。癥狀、體征、特殊檢查鑒別。藥物致焦慮：激素；可卡因、大麻、海洛因服用或戒斷。抑郁癥：可同時存在，難分伯仲神經(jīng)衰弱：可有焦慮癥狀，但不突出，不持久。驚恐障礙與恐懼癥：有特定恐懼對象并伴回避行為——恐懼癥，符合恐懼癥的診斷不再診斷為驚恐發(fā)作。預后與個體素質(zhì)有關(guān)處理得當，數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)病前有特殊個性或生活事件頻發(fā)者，預后較差。治療心理治療放松療法，生物反饋療法、音樂療法、瑜珈認知療法：“期待性焦慮”，過分警覺下的錯誤感知、評價精神分析：焦慮是神經(jīng)癥核心。藥物治療苯二氮卓類藥物非苯二氮卓類藥物β受體阻滯劑三環(huán)抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

強迫癥概述定義強迫癥（obsessive-compulsivedisorder）：是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。病人深知這些癥狀不合理、不必要，但卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。流行病學國外20-30‰（Carey，1980）；我國0.3‰(1982)病前有強迫人格：不安全感、不完善感、不確定感，事無巨細、追求完美、猶豫不決、優(yōu)柔寡斷。病因和發(fā)病機制遺傳：患者與雙親同病率遠高于普通人群器質(zhì)性因素：部分有腦損傷史；腦炎、癲癇及顳葉損傷等易產(chǎn)生強迫癥狀。社會心理因素：長期緊張、焦慮不安，重大精神刺激。保護性回避反應。精神動力學說：肛欲期。臨床表現(xiàn)強迫觀念強迫懷疑:門窗是否關(guān)緊？強迫回憶：不由自主的反復回憶以往的經(jīng)歷，無法擺脫。強迫性窮思竭慮：1+1=2≠3？強迫情緒：不必要的擔心。某人坐公汽時總是把雙手高舉過頭，防止萬一有人丟失錢包會涉嫌自己。強迫意向：感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事。如：易振蘭，抱著孫子，想從樓上往樓下摔。強迫行為強迫檢查：反復檢查門窗是否關(guān)緊。強迫洗滌：反復洗手，反復洗滌衣物，明知過分，但無法控制。強迫計數(shù)：反復點數(shù)門窗，階梯，電桿等，為此常耗費了時間。強迫性儀式動作：某同學進寢室時要在門口站一下，再走進去。某次因與同學們相擁而入，沒來得及站立一下，遂焦慮不安，直到后來借故出去，在門口站立一下后，方才平靜下來。診斷[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：以強迫思想為主以強迫行為（動作）為主上述的混合形式病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。[嚴重標準]社會功能受損[病程標準]符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]

排除其他精神障礙繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥、恐懼癥；排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。鑒別診斷正常的重復行為或儀式動作：抑郁癥：哪個原發(fā)、并占主要地位；抑郁癥診斷優(yōu)先。精神分裂癥：有/無自知力情感體驗焦慮、痛苦/淡漠與環(huán)境、現(xiàn)實是/否保持一致有/無精神分裂癥特征性癥狀預后部分患者一年內(nèi)緩解超過一年者通常呈持續(xù)波動病程，達數(shù)年。預后不好強迫癥狀嚴重伴有強迫人格持續(xù)遭遇較多生活事件治療藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明150-250mg/d選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀等,但需較大劑量。認知-行為治療系統(tǒng)脫敏森田治療精神分析治療

軀體形式障礙定義及特點是一類以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。反復就醫(yī)，反復解釋不能打消疑慮。即使確實有某種軀體疾病，但嚴重程度不能解釋患者感受到的痛苦和焦慮。盡管與心理因素有關(guān)，但患者否認。包括：軀體化障礙，疑病癥，軀體形式自主神經(jīng)紊亂，軀體形式疼痛障礙。例：尤紅芹軀體化障礙是一種以多種多樣，經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥?？缮婕叭魏蜗到y(tǒng)和器官。除符合軀體形式障礙的診斷概念外，還必須以軀體癥狀為主，在下列4組中至少有2組的6個癥狀：1.胃腸道癥狀，2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀3.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀4.皮膚癥狀和疼痛癥狀。正常結(jié)果和醫(yī)生解釋不能打消疑慮。注意與內(nèi)科疾病相鑒別軀體形式自主神經(jīng)紊亂由自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。在自主神經(jīng)興奮的基礎(chǔ)上，發(fā)生非特異的，但更具有個性特征和主觀性的癥狀。如：部位不定的疼痛，燒灼感，緊束感。臨床表現(xiàn)至少有2個器官或系統(tǒng)的自主神經(jīng)興奮體征（如：心悸，臉紅，出汗，震顫）和1項癥狀主訴（如：胸痛，呼吸困難，嗝逆，尿頻）。無器質(zhì)性疾病軀體形式疼痛障礙不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)，嚴重的疼痛。由情緒沖突或心理社會因素導致。鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)靜劑無效抗抑郁藥可能獲得意外之功效。必須小心排除軀體疾病。我科病人鄧偉，32歲，反復頭疼16年，在外院做過多項檢查未見異常，服用過多種止疼藥物無效現(xiàn)服用丙戊酸鈉片0.4/d,帕羅西汀片10mg/d,阿普唑侖片0.4mg/晚癥狀緩解。

疑病癥概述定義疑病癥(hypochondriasis)：其主要臨床表現(xiàn)是擔心或相信自己患有某種嚴重的身體疾病。病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，其關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)，但各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無依據(jù)）的疑慮或先占觀念也屬于本病。流行病學：我國1982時點患病率0.15‰，占全部神經(jīng)癥的0.7%，居各類型之末。國外，內(nèi)科患者中3%~13%，門診患者中4%~6%兩性患病率接近，20~30歲間首發(fā)病例最多。病因與發(fā)病機制人格特征：偏執(zhí)性、強迫性人格特征，敏感多疑、固執(zhí)，對健康過度關(guān)心。艾森克人格問卷測查：N分高—較為神經(jīng)質(zhì)，對體內(nèi)變化敏感，易認為自己有??；E分高—性格外傾，喜訴說，要找人表達自己的感覺。神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：上行激活系統(tǒng)濾過功能失常，使某些內(nèi)臟信息向中樞轉(zhuǎn)導的沖動不斷進入意識，引起關(guān)注。感覺閾值和耐受性均降低。臨床表現(xiàn)對自身身體狀況過分關(guān)注，認為自己患某種嚴重的軀體疾病。主訴與癥狀可只限于某一部位、器官或系統(tǒng)，也可涉及全身。表現(xiàn)形式多樣，定位清楚/不清楚的病感。疼痛最常見，一半以上主訴疼痛。軀體癥狀其次，涉及許多不同器官。例：我科病人：熊桂平診斷[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準；以疑病癥狀為主，至少有下列1項：對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；對健康狀況，如通常的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮[嚴重標準]

社會功能受損[病程標準]≥3個月[排除標準]

軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病鑒別診斷軀體疾病繼發(fā)疑病癥狀：冠心病、高血壓、支器官哮喘等患者有一種夸大癥狀的趨勢。精神分裂癥：疑病妄想，癥狀古怪，內(nèi)容變化不定無求治要求精分特征性癥狀，思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、病后明顯人格改變、無自知力抑郁癥：心境低落為主據(jù)癥狀主次、出現(xiàn)先后預后有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者—預后良好起病緩慢、病程持續(xù)2年以上，呈慢性遷延者—預后較差治療藥物治療：焦慮、抑郁情緒——苯二氮卓類、三環(huán)抗抑郁藥、SSRIs非典型抗精神病藥——利培酮等心理治療精神分析認知-行為治療森田療法

神經(jīng)衰弱概述定義神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是一種以精神易興奮又易疲勞為特征的神經(jīng)癥，并表現(xiàn)為情緒易激惹、易煩惱、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。1869年，GeorgeBeard首創(chuàng)流行病學我國1982，15~19歲居民中，患病率為13.03‰，占全部神經(jīng)癥的58.7%1995，WHO多中心流調(diào)報告，患病率5.4%病因與發(fā)病機制易感素質(zhì):中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩種特性:易興奮性：即患者的反應閾值低、對微弱刺激易產(chǎn)生反應，敏感、警覺性高。易消耗性：患者的能量易消耗，易疲勞，很難持續(xù)集中注意力和長時間的思考問題。心理社會因素心理因素：個性（敏感、自卑、多疑、急躁、情緒不穩(wěn)定）、認知與檢查系統(tǒng)、情感態(tài)度與應付方式等。社會因素：社會環(huán)境、經(jīng)濟狀況、生活條件臨床表現(xiàn)精神易興奮，腦力和體力易疲勞注意力渙散，聯(lián)想和回憶增多，精神很難集中腦力易疲勞，感到腦子反應遲鈍、記憶力減退、思考效率下降；軀體疲勞癥狀，疲乏、困倦、全身無力。情緒癥狀突出情緒癥狀—易激惹、易煩惱、易緊張焦慮、抑郁癥狀，不突出、不持久心理生理癥狀緊張性疼痛睡眠障礙其他，耳鳴、心慌、胸悶、消化不良、尿頻、多汗、陽萎、月經(jīng)不調(diào)診斷[癥狀標準]符合神經(jīng)癥的診斷標準以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復，并至少有下列2項：情感癥狀興奮癥狀肌肉緊張性疼痛或頭暈睡眠障礙其他心理生理障礙[嚴重標準]因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治[病程]

≥3個月[排除標準]

排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型；排除分裂癥、抑郁癥鑒別診斷器質(zhì)性疾?。荷窠?jīng)衰弱綜合征抑郁癥：輕/重，繼發(fā)/原發(fā)，不占/占主導地位；特征性癥狀。焦慮癥：神經(jīng)衰弱即使出現(xiàn)焦慮，程度也很輕。精神分裂癥：痛苦感不強烈，自知力不充分，知、情、意癥狀。病程和預后通常慢性起病如起病急、心因明顯、治療得當，預后較好其余患者癥狀波動呈慢性遷延性病程一項根zhong8nian的研究發(fā)現(xiàn)，40例神經(jīng)衰弱患者中有25例在3年內(nèi)痊愈，5例癥狀遷延，5例出現(xiàn)精神分裂癥狀，3例呈抑郁狀態(tài)，1例死亡。治療藥物治療興奮癥狀：抗焦慮藥或鎮(zhèn)靜劑衰弱癥狀：振奮劑、促腦代謝藥為主心理治療認知療法森田療法放松療法分離（轉(zhuǎn)換）性障礙概述定義癔癥（hysteria）是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易病個體引起的精神障礙。主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀兩種，也可表現(xiàn)為精神病狀態(tài)。分離障礙：患者（完全或部分）喪失對過去的記憶和對自我身份的識別。轉(zhuǎn)換障礙：患者遭遇精神刺激后引起的不愉快情緒以軀體癥狀的形式表現(xiàn)出來，而且一旦轉(zhuǎn)化為軀體癥狀，情緒反應便褪色或消失，這時的軀體癥狀便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。歷史流行病學患病率3.55‰(中國12地區(qū)，1982)；首發(fā)年齡20-30歲占49%，30-40歲占37%；男：女=1：8國外終生患病率，女性3%-6%；35歲前首發(fā)；男低于女病因生物學因素遺傳：2項支持，2項反對素質(zhì)與人格類型：癔癥個性：情感豐富、表演色彩、自我為中心、富于幻想、暗示性高。軀體因素：腦干上段，特別是間腦器質(zhì)性損害心理因素：第一次發(fā)病的前一周內(nèi)，有明顯的精神刺激因素。社會文化因素：安靜、含蓄趨勢，軀體化。Latah綜合征，Arctic癔癥，Koro綜合征發(fā)病機制不完全清楚，兩種觀點：一種原始的應激現(xiàn)象：興奮性反應：狂奔、亂叫、情感爆發(fā)抑制性反應：昏睡、木僵、癱瘓、聾、啞、盲退化反應：幼稚行為、童樣癡呆受情緒支配的行為，皮層下活動脫抑制。一種有目的的反應是指向目標的反應“無意識的”臨床表現(xiàn)分離性遺忘：并非由器質(zhì)性因素引起的記憶缺失，往往是創(chuàng)傷性的，令人痛苦的。分離性漫游：神游癥發(fā)生在白天覺醒時，患者離開住所或單位，外出漫游。能保持基本的自我料理，簡單的社會交往。事先無任何目的和構(gòu)想，開始和結(jié)束都是突然地。清醒后不能回憶。分離性身份識別障礙雙重或多重人格。分離性（轉(zhuǎn)換）運動障礙1.肢體癱瘓單癱，偏癱，截癱。病程持久者可能出現(xiàn)廢用性肌萎縮。2.立行不能坐時，躺時雙下肢活動正常，但不能站立行走，站立時無人支撐則緩緩倒地。3.緘默癥，失音癥分離性（轉(zhuǎn)換）抽搐發(fā)作1.痙攣發(fā)作2.局部肌肉的抽動或陣攣分離性感覺麻痹和感覺缺失1.感覺缺失2.視覺障礙3.聽覺障礙其他分離性障礙

1.朦朧障礙2.情感爆發(fā)3.假性癡呆（剛?cè)C合征，童樣癡呆）癔癥的特殊表現(xiàn)形式：流行性癔癥賠償性癔癥職業(yè)性神經(jīng)癥癔癥性精神病診斷[癥狀標準]1.有心理社會因素作為誘因，并至少有下列1項綜合征：（1）癔癥性遺忘；（2）癔癥性漫游；（3）癔癥性多重人格；（4）癔癥性精神病；（5）癔癥性運動和感覺障礙；（6）其他癔癥形式；2.沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病[嚴重標準]

社會功能受損.[病程標準]

起病與應激事件之間有明確聯(lián)系,病程多反復遷延[排除標準]排除器質(zhì)性精神障礙(如癲癇所致精神障礙)、詐病鑒別診斷與精神疾病的鑒別反應性精神病精神分裂癥與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)疾病的鑒別癔癥性痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作：與內(nèi)科疾病的鑒