運動耐量的評估及其在心臟康復(fù)中的意義

運動耐量的評估

及其在心臟康復(fù)中的意義郭丹杰人民醫(yī)院心內(nèi)科當前第1頁\共有45頁\編于星期日\16點主要內(nèi)容運動耐量的定義及評估方法運動耐量在心臟康復(fù)中的意義當前第2頁\共有45頁\編于星期日\16點何為運動耐量運動耐量是指身體所能達到/承受的最大運動最大運動指的是有氧運動GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322當前第3頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量由哪些因素決定運動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運動能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322當前第4頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量如何測量？多采用平板運動方式受檢者按照適當?shù)倪\動試驗方案進行運動，連續(xù)進行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計算出運動耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部心肺運動試驗是測定運動耐量的金標準當前第5頁\共有45頁\編于星期日\16點心肺運動試驗的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流CO2流呼氣吸氣線粒體QO2QCO2VO2VCO2Q：內(nèi)呼吸；V：外呼吸運動時外呼吸與內(nèi)呼吸的藕聯(lián)機制心肺運動試驗的核心是通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激的反應(yīng)情況心肺運動試驗的原理及其解讀。中文翻譯版.科學(xué)出版社當前第6頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量所蘊含的意義健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的氣體代謝能力是正常的，可略而不計，它反映的主要是運動時心肺的氣體交換能力心血管病患者：運動耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的氣體代謝能力可能已經(jīng)下降，甚至嚴重下降，此時測定的耗氧量代表的是運動時心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。當前第7頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量的表示方法峰值耗氧量：是運動耐量最直接、最精確的表達方式代謝當量(METs)：是運動強度的一種衡量單位，為了簡便地表達耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度運動時長：在臨床運動試驗中，有時候用運動時長表示運動耐量。為了方便的在不同的運動方案中統(tǒng)一比較患者的運動耐量，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡量使用代謝當量來表示運動耐量波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。當前第8頁\共有45頁\編于星期日\16點無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗

可間接評估運動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版），衛(wèi)生部*（m/h)表示英里/小時，1英里=1.61千米無氣體分析系統(tǒng)時，可根據(jù)運動的坡度和速度間接估算得出運動耐量METs值當前第9頁\共有45頁\編于星期日\16點Myersj,etal.AmHeartJ2001;142:1041-6使用METs評估問卷，可快速測定運動耐量當前第10頁\共有45頁\編于星期日\16點健康成年人的平均運動耐量年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322當前第11頁\共有45頁\編于星期日\16點IHD患者運動耐量顯著下降40-60%1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.2013;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.2012;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.2013;309(12):1268-77當前第12頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量是IHD患者預(yù)后的最強預(yù)測因子N=6213，因臨床原因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運動耐量對患者預(yù)后的影響MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801生存率(%)(心血管病患者)隨訪時間(年)當前第13頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量是影響IHD患者生存質(zhì)量的重要因素MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6當前第14頁\共有45頁\編于星期日\16點主要內(nèi)容運動耐量的定義及評估方法運動耐量在心臟康復(fù)中的意義當前第15頁\共有45頁\編于星期日\16點“運動耐量”貫穿IHD治療的的始終

是全面心臟康復(fù)的重要指標癥狀預(yù)后生活質(zhì)量心理健康回歸社會運動耐量的提高與心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生冠心病患者每增加1個Mets，死亡風(fēng)險下降28%運動能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，影響生活質(zhì)量的各個方面冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運動能力)相關(guān)，自理程度越低，抑郁發(fā)生越高運動耐量當前第16頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量在心臟康復(fù)中的意義進行危險分層日常生活指導(dǎo)制定運動處方療效評定中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275當前第17頁\共有45頁\編于星期日\16點危險分層運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分數(shù)功能儲備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運動或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常中危中度運動(5-6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴重心理障礙40-49%5.0-7.0正常高危低水平運動(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時出現(xiàn)的復(fù)雜性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴重心理障礙<40%≤5.0升高運動耐量是冠心病患者危險分層的重要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；METs：代謝當量冠心病患者的危險分層當前第18頁\共有45頁\編于星期日\16點根據(jù)運動耐量對冠心病患者進行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒邮切呐K康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動耐量指導(dǎo)患者進行安全的日?；顒又腥A醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275運動強度(METs)日常生活活動職業(yè)相關(guān)活動休閑活動體育鍛煉活動<33～5～７～≥９靜坐、進餐穿衣、伏案工作緩慢步行、輕家務(wù)干輕度木工活端坐(辦公室)、打字站立(店員)編織手工縫紉固定直行車很輕松的健美操擺貨架(輕物)修車、輕電焊/木工交際舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)騎行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行鏟土、鋸木操作氣動工具羽毛球、網(wǎng)球籃球、河中捕魚步行(120-133米/分)騎行(14.5-16km/h)搬運27kg重物中速爬樓梯林業(yè)工作干農(nóng)活登山、兵乓球攀巖慢跑(133米/分)游泳(自由泳)負重爬樓、快速跳繩、連續(xù)快跑伐木、重勞動者重挖掘工作足球、激烈籃球比賽、越野滑雪跑步(167米/分)騎行(>21km/h)當前第19頁\共有45頁\編于星期日\16點根據(jù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運動強度，運動耐量是制定運動強度的重要依據(jù)合適的運動強度：運動耐量的50-80%體能差的患者，運動強度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度體能好的患者，運動強度應(yīng)設(shè)為80%中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275當前第20頁\共有45頁\編于星期日\16點根據(jù)運動耐量評估康復(fù)訓(xùn)練療效運動耐量是評估康復(fù)訓(xùn)練療效的重要指標MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801N=6213，因臨床原因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運動耐量對患者預(yù)后的影響，將運動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風(fēng)險為1，其余各亞組與其進行對比計算相對死亡風(fēng)險當前第21頁\共有45頁\編于星期日\16點運動康復(fù)和藥物治療是提高運動耐量的

重要途徑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275SzwedH,etal.PresseMed.2000;29(10):533-538DoganA,etal.JpnHeartJ.2003;44(4):463-70FragassoG,etal.EurHeartJ.2006;27(8):942-948SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):s17-S21ManchandaSC,etal.Heart.1997;78:353-35712-6當前第22頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量提高1METs，患者運動能力提高15%運動耐量增加運動能力提高15%1METsChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.2012;31(1):106-7N=48，心臟移植患者，患者隨機進入8周高強度有氧訓(xùn)練組或無訓(xùn)練組。測量訓(xùn)練前后患者運動耐量以及骨骼肌運動能力的變化當前第23頁\共有45頁\編于星期日\16點運動耐量提高1METs，焦慮抑郁評分下降約50%P=0.00150%P=0.03450%ChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.2012;31(1):106-7HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表。A=焦慮；D=抑郁。

N=27，心臟移植患者，患者隨機進入8周高強度有氧訓(xùn)練組或無訓(xùn)練組。測量訓(xùn)練前后患者運動耐量以及焦慮/抑郁程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8周訓(xùn)練后，患者運動耐量增加18%，而焦慮和抑郁評分均顯著下降。對照組無明顯變化當前第24頁\共有45頁\編于星期日\16點藥物影響運動耐量的機制FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脈阻力能量代謝途徑運動耐量心肌收縮力骨骼肌攝氧能力當前第25頁\共有45頁\編于星期日\16點β受體阻滯劑對運動耐量的影響負性心率作用β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，降低心率負性肌力作用β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌收縮力、降低血壓FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322當前第26頁\共有45頁\編于星期日\16點β受體阻滯劑顯著增加運動時長普萘洛爾1卡維地洛2p<0.001N=149，穩(wěn)定性心絞痛，3周安慰劑導(dǎo)入期后，隨機分入普萘洛爾或曲美他嗪組，治療3個月P=0.008N=8，心力衰竭患者，使用卡維地洛治療12個月，治療前和治療后分別進行心肺運動試驗1.DetryJM,etal.BrJclinPharmac1994;37:279-2882.GiardiniA,etal.IntJCardiol.2007Jan8;114(2):241-6當前第27頁\共有45頁\編于星期日\16點β受體阻滯劑不增加最大運動強度美托洛爾1卡維地洛2P=NSP=0.58N=94，心衰患者，隨機接受美托洛爾或安慰劑治療3個月。1.

GullestadJ,etal.

EurJHeartFail.2001Aug;3(4):463-82.GiardiniA,etal.IntJCardiol.2007Jan8;114(2):241-6N=8，心力衰竭患者，使用卡維地洛治療12個月，治療前和治療后分別進行心肺運動試驗當前第28頁\共有45頁\編于星期日\16點β受體阻滯劑與運動耐量文獻藥物患者，人數(shù)治療時間運動時長運動強度GiardiniA.20071卡維地洛心衰，n=812個月顯著增加^不增加*NorozK.20072比索洛爾右室功能障礙，n=33長期無數(shù)據(jù)不增加*ConraadsVM.20123奈必洛爾心衰，n=1166個月不增加#不增加*GullestadL.20014美托洛爾心衰，n=9412個月無數(shù)據(jù)不增加*DetryJM.19945普萘洛爾心絞痛，n=783個月顯著增加#無數(shù)據(jù)SavonittoS.19966美托洛爾心絞痛，n=1286周顯著增加#無數(shù)據(jù)β受體阻滯劑可以增加運動時長，但不增加運動強度^評估指標：總運動時間；#評估指標：至ST段壓低1mm的時間；*評估指標：峰值耗氧量；GiardiniA,etal.IntJCardiol.2007Jan8;114(2):241-6Norozik,etal.CardiolYoung.2007Aug;17(4):372-9ConraadsVM,etal.EurJHeartFail.2012Feb;14(2):219-25GullestadL,etal.EurJHeartFail.2001Aug;3(4):463-8DetryJM,etal.BrJclinPharmac1994;37:279-288SavonittoS,etal.JAmCollCardiol.1996;27:311-6當前第29頁\共有45頁\編于星期日\16點CCB對運動耐量的影響負性心率作用非二氫吡啶類CCB具有減慢心率的作用負性肌力作用非二氫吡啶類CCB具有降低心肌收縮力的作用降低外周阻力通過舒張外周小動脈血管平滑肌降低血壓，從而降低外周阻力擴張冠脈CCB還具有直接擴張冠脈作用，增加冠脈血流當前第30頁\共有45頁\編于星期日\16點CCB類藥物顯著增加運動時長地爾硫卓1氨氯地平2P<0.01WagniartP,etal.Circulation.1982;66:23-28DavidR，etal.JAmCollCardiol.1988;12:791-6N=12，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機接受單劑量地爾硫卓120mg或安慰劑治療，運動負荷試驗評估地爾硫卓對患者運動耐量的影響。N=16，心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者在經(jīng)過2周單盲安慰劑期后，隨機進入雙盲交叉期，4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療P<0.05當前第31頁\共有45頁\編于星期日\16點CCB類藥物輕度增加增加最大運動強度P<0.05P<0.07N=32，肥厚性心肌病患者，雙盲交叉研究，1周安慰劑洗脫期后，隨機雙盲進入地爾硫卓或維拉帕米組治療1周，再經(jīng)過1周安慰劑洗脫期后交叉換組N=16，心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者在經(jīng)過2周單盲安慰劑期后，隨機進入雙盲交叉期，4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療ToshimaH,etal.JpnHeartJ.1986Sep;27(5):701-15DavidR，etal.JAmCollCardiol.1988;12:791-6當前第32頁\共有45頁\編于星期日\16點CCB對運動耐量的影響文獻藥物患者，人數(shù)治療時間運動時長運動強度ChughSK,20011地爾硫卓心絞痛，n=344周顯著增加#無數(shù)據(jù)ChughSK,20011氨氯地平心絞痛，n=334周顯著增加#無數(shù)據(jù)GlasserSP,20052地爾硫卓心絞痛，n=3313周顯著增加*無數(shù)據(jù)SavonittoS.19963硝苯地平心絞痛，n=1216周顯著增加#無數(shù)據(jù)#評估指標：至ST段壓低1mm的時間；*評估指標：總運動時間；CCB可以增加運動時長，沒有增加運動強度的證據(jù)ChughSK,etal.JCardiovascPharmacol.2001Sep;38(3):356-64GlasserSP,etal.AmHeartJSavonittoS,etal.JAmCollCardiol.1996;27:311-6當前第33頁\共有45頁\編于星期日\16點曲美他嗪通過優(yōu)化能量代謝，提高運動耐量FragassoG,etal.EurHeartJ.2006;27(8):942-8FangYH,etal.JMolMed(Berl).2012;90(1):31-43VitaleC,etal.PharmacolRes.2011;63(4):278-283BelardinelliR,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2008;15(5):533-40世界反興奮劑條例2014年禁用清單當前第34頁\共有45頁\編于星期日\16點及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著提高運動耐量METs1.SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):S17-S212.FragassoG,etal.EurHeartJ.2006Apr;27(8):942-83.ManchandaSC,etal.Heart.1997;78:353-3574.DoganA,etal.JpnHeartJ.2003Jul;44(4):463-70冠心病患者4+1.5METs心衰患者2+1.4METs血運重建后再發(fā)心絞痛患者1+1.1METs穩(wěn)定性心絞痛3+1.4METs當前第35頁\共有45頁\編于星期日\16點及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達68%N=846，穩(wěn)定性心絞痛患者，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上加用曲美他嗪緩釋片35mg

bid，治療8周VladimirI,etal.ClinDrugInvest2004;24(12):731-738P<0.000168%當前第36頁\共有45頁\編于星期日\16點及早聯(lián)合曲美他嗪，患者最遠步行距離顯著增加23%VitaleC,etal.PharmacolRes.2001;63(4):278-83N=100，外周動脈疾病且跛行患者，隨機接受安慰劑或曲美他嗪治療3個月，通過平板試驗評估患者最遠步行距離P<0.001最遠步行距離(米)+23%當前第37頁\共有45頁\編于星期日\16點及早聯(lián)合曲美他嗪，患者軀體活動受限程度

顯著減輕22%N=846，穩(wěn)定性心絞痛患者，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上加用曲美他嗪緩釋片35mg

bid，治療8周西雅圖心絞痛問卷軀體活動受限程度評分，分值越高，軀體活動受限程度越輕VladimirI,etal.ClinDrugInvest2004;24(12):731-738P<0.000122%當前第38頁\共有45頁\編于星期日\16點及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著增加社會功能，

減輕患者抑郁狀況1.MarazziG,etal.AdvTher.2009;26(4):455-4612.單益梅等.交通醫(yī)學(xué).2012;26(6):593-598N=47，老年缺血性心肌病患者，隨機分入安慰劑或曲美他嗪治療組，治療6個月，評估曲美他嗪治療對患者左室功能和生活質(zhì)量的影響社會功能評分+39%1抑郁評分N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分為4組，安慰劑治療組、曲美他嗪治療組、氟西汀治療組、氟西汀+曲美他嗪治療組，治療12周。結(jié)果顯示，曲美他嗪治療后患者抑郁評分較基線顯著降低-22%2P<0.01P<0.05當前第39頁\共有45頁\編于星期日\16點116名ICM患者(97名男性,年齡58+-9歲)，LVEF<40%BelardinelliRetal,EurJCRP,2008曲美他嗪對缺血性心肌病患者心臟康復(fù)運動訓(xùn)練的影響B(tài)elardinelliEurJCRP,2008當前第40頁\共有45頁\編于星期日\16點攝氧量峰值(ml/kg/min)LVEF(%)LDL-CLDL-C(mg/dl)BMI******當前第41頁\共有45頁\編于星期日\16點BelardinelliRetal,EurJCardiovascPrevRehabil2008血管內(nèi)皮依賴性舒張當前第42頁\共有45頁\編于星期日\16點攝氧量峰值