非血運(yùn)重建ACS患者急診住院部+notes

波立維?是非血運(yùn)重建ACS患者*

早期和長期抗血小板治療的一線用藥(急診/住院部)*非血運(yùn)重建ACS患者：指入院初始僅接受藥物治療，未進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建治療的ACS患者STEMI、UA/NSTEMI具有相同的病理基礎(chǔ)NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化易損性斑塊的存在血小板等激活，導(dǎo)致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脈綜合征(ACS)斑塊破裂或侵蝕NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或壞死長期病變進(jìn)展、易反復(fù)斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢ST段抬高非ST段抬高心電圖心肌損傷標(biāo)志物血小板激活是ACS血栓形成的基石

急性期規(guī)范抗血小板治療刻不容緩PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露

組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血小板激活血小板粘附、聚集、釋放凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白STEMI、UA/NSTEMI患者在急性期均面臨極高死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE研究顯示：在發(fā)病首6個(gè)月中死亡事件中，高達(dá)60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，其中UA/NSTEMI占41%、STEMI占59%FoxKA,DabbousOH,GoldbergRJ,,etal.BMJ.2006;333(7578):1091-6.STEMI59%UA/NSTEMI41%住院期間死亡60%出院后死亡40%GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國家進(jìn)行的針對(duì)所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今全球共有30個(gè)國家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。UA/NSTEMI與STEMI患者具有同樣高的長期死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE研究5年隨訪結(jié)果證實(shí)，UA/NSTEMI與STEMI患者具有同樣高的長期死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.21）FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國家進(jìn)行的針對(duì)所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今全球共有30個(gè)國家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。BMJ.2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8網(wǎng)頁版計(jì)算器/grace/可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費(fèi)的GRACErisk計(jì)算器中國PCI指南2012推薦采用GRACE評(píng)分作為ACS患者危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012ACS患者入院后應(yīng)盡早進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分GRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測ACS患者的臨床結(jié)局GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（院內(nèi)評(píng)估表）危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)本表適用于UA/NSTEMI患者的危險(xiǎn)評(píng)級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分指導(dǎo)ACS患者選擇治療策略國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦：首次評(píng)估應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行；急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)；對(duì)于STEMI患者：應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對(duì)于NSTE-ACS患者：中高?；颊?，建議選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的長期二級(jí)預(yù)防治療。無論急性期采用何種治療方式，所有ACS患者均建議同時(shí)采取規(guī)范的藥物治療氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療最好12個(gè)月GRACE危險(xiǎn)評(píng)分GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.2004~2005年，在中國18個(gè)省51家醫(yī)院的2973例ACS患者中超過1/2的ACS中高?；颊卟捎帽Ｊ刂委煻鄶?shù)中高?；颊呶葱醒\(yùn)重建，需遵照指南更規(guī)范治療CPACS—中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）Petersonetal.JAMA2006.295.1863-1912CRUSADE研究:對(duì)指南依從性越高，臨床結(jié)局改善越好CRUSADE研究旨在評(píng)估現(xiàn)代ACS治療實(shí)踐對(duì)指南推薦的依從性，評(píng)估醫(yī)院對(duì)指南的遵循程度與ACS患者的院內(nèi)臨床結(jié)局的相關(guān)性，從2001年1月1日至2003年9月30號(hào)在美國350個(gè)醫(yī)療中心對(duì)64775例患者進(jìn)行了觀察AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)因素降壓、調(diào)脂、血糖管理等ACS規(guī)范化治療策略，抗血小板治療需貫穿始終

開啟UA/NSTEMI患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)代CURE研究：國際多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究癥狀發(fā)作≤24小時(shí)內(nèi)入院的UA/NSTEMI患者：標(biāo)準(zhǔn)治療包括阿司匹林，按醫(yī)囑使用的肝素、低分子肝素、隨機(jī)化后糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，β受體阻滯劑，ACEI，降脂藥物，及/或其他治療或干預(yù)（PTCA，CABG）TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.Day0波立維?300mgLD/75mgMD+標(biāo)準(zhǔn)治療UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院（N=12562）隨機(jī)||||||||||||3月≤雙盲治療≤12月，平均持續(xù)9個(gè)月主要終點(diǎn)：

心血管死亡、

非致死性心梗、

卒中Day0安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療出院隨訪1月3月6月9月12月或最后一次隨訪給予波立維?治療24小時(shí)內(nèi)療效即顯現(xiàn)CURE研究：波立維?300mgLD/75mgMD+ASA的顯著療效(減少心血管死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件)在隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)即已顯現(xiàn)TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F,etal.Circulation2003;107:966-972.累積風(fēng)險(xiǎn)比隨機(jī)分組后時(shí)間（小時(shí)）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224(P=0.003)安慰劑+ASA氯吡格雷+ASARRR=34%兩組曲線已開始分離2.1％1.4％波立維?300mgLD/75mgMD顯著降低UA/NSTEMI患者

30天心血管死亡/非致死MI/卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%CURE研究：對(duì)于UA/NSTEMI患者，波立維?300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:安全性：波立維?組與安慰劑組相比大出血發(fā)生率更高（3.7%

vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血發(fā)生率無顯著差異(2.2%vs.1.8%,p=0.13)。TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F,etal.Circulation2003;107:966-972.RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中CLARITY研究：針對(duì)STEMI患者抗血小板治療的重大突破CLARITY研究：國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究兩組患者（18~75歲，發(fā)病≤12小時(shí)的ST段抬高型心?；颊撸郝?lián)合阿司匹林劑量：首日150-325mg，并75-162mg/天維持均接受溶栓治療STEMI患者癥狀發(fā)作12h內(nèi)入院（N=3491）隨機(jī)給予研究藥物直至行動(dòng)脈造影（2~8）天或出院（至多8天）波立維?300mgLD/75mgMD安慰劑匹配||主要終點(diǎn)：

動(dòng)脈閉塞、

死亡、

再發(fā)心梗

(n=1752)(n=1739)SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.波立維?300mgLD/75mgMD顯著降低溶栓STEMI患者

2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%CLARITY研究：對(duì)于溶栓治療STEMI患者，波立維?300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低：安全性：波立維?組與安慰劑組大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和顱內(nèi)出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)無顯著差異。SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗權(quán)威指南推薦：所有非血運(yùn)重建ACS患者，應(yīng)盡早氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/日維持12個(gè)月急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-67.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.