京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算政策擴(kuò)散研究摘要異地就醫(yī)問題是國家醫(yī)療保障制度改革的重點問題，也是推動京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的重要組成部分，發(fā)揮著民生保障和社會穩(wěn)定的關(guān)鍵作用。隨著京津冀三地人口流動數(shù)量的不斷增多，異地就醫(yī)需求隨之增大，異地就醫(yī)問題飽受關(guān)注。在近些年異地就醫(yī)結(jié)算政策完善更新的同時，也有諸多新舊問題成為群眾異地就醫(yī)過程中的阻礙，值得作出研究。在全面深化改革的進(jìn)程中，異地就醫(yī)結(jié)算政策作為政府改革的一項重大制度安排，異地就醫(yī)結(jié)算政策的創(chuàng)新擴(kuò)散對于轉(zhuǎn)變政府職能、釋放改革紅利、推進(jìn)社會建設(shè)以及提高政府社會治理能力和公共服務(wù)能力都具有十分重要的現(xiàn)實價值。異地就醫(yī)結(jié)算政策擴(kuò)散作為公共管理領(lǐng)域的一個新興的熱點研究內(nèi)容，國內(nèi)的研究成果還相對較少，將異地就醫(yī)結(jié)算的政策研究與政策創(chuàng)新擴(kuò)散研究相結(jié)合的研究還有待進(jìn)一步豐富。本文在政策擴(kuò)散與京津冀協(xié)同發(fā)展的背景下，研究京津冀異地就醫(yī)結(jié)算問題。研究采用了文獻(xiàn)研究法、案例分析法和訪談?wù){(diào)查法與實證研究法，回顧了京津冀異地就醫(yī)結(jié)算政策的發(fā)展歷程，整理了寧河區(qū)基本醫(yī)療保險和異地就醫(yī)結(jié)算政策，分析了寧河區(qū)異地就醫(yī)登記備案、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。綜合官方數(shù)據(jù)和訪談?wù){(diào)研成果，研究從聯(lián)網(wǎng)操作便利性和醫(yī)保服務(wù)效能兩個角度指出寧河區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算存在的諸多問題，認(rèn)為醫(yī)保局隊伍建設(shè)不足、監(jiān)管責(zé)任落實不到位、信息系統(tǒng)建設(shè)不完善是阻礙其發(fā)展的主要障礙。在對京津冀異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀做出研究的基礎(chǔ)上，本文從健全異地就醫(yī)政策體系、優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)水平、完善異地就醫(yī)信息建設(shè)三個方面對優(yōu)化寧河區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算水平提出了具體的、可行性較高的建議，對于推進(jìn)京津冀異地就醫(yī)結(jié)算有一定的價值。關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)結(jié)算；京津冀協(xié)同發(fā)展；政策擴(kuò)散

AbstractTheproblemofmedicaltreatmentinotherplacesisakeyissueofthereformofthenationalmedicalsecuritysystemandanimportantpartofpromotingthecoordinatedmedicaldevelopmentintheBeijing-Tianjin-Hebeiregion.Itplaysakeyroleinensuringpeople'slivelihoodandsocialstability.WiththeincreasingnumberofpopulationflowintheBeijing-Tianjin-Hebeiregion,thedemandformedicaltreatmentindifferentplaceshasincreased,andtheproblemofremotemedicaltreatmenthasattractedattention.Inrecentyears,whiletheimprovementandupdateofthesettlementpolicyforremotemedicaltreatmenthasbeenprovided,therearealsomanyoldandnewproblemsthathavebecomeobstaclesintheprocessofpublicmedicaltreatmentindifferentplaces,whichisworthmakingresearch.Intheprocessofcomprehensivelydeepeningreform,thegovernmentpurchasepublicservicepolicyasamajorinstitutionalarrangementofgovernmentreform,thegovernmentpurchasepublicservicepolicyinnovationdiffusionforthegovernmentfunctions,releasereformdividend,promotethesocialconstructionandexpandthedevelopmentofsocialforcesandimprovethegovernmentsocialgovernanceabilityandpublicserviceabilityhaveveryimportantpracticalvalue.Asanemerginghottopicinthefieldofpublicadministration,thepolicydiffusionoflocalgovernmentpurchasingpublicservices,therearerelativelyfewdomesticresearchresults,sotheresearchcombiningthepolicyresearchofgovernmentpurchaseofpublicserviceswiththediffusionresearchofpolicyinnovationneedstobefurtherenriched.InthecontextofpolicydiffusionandcoordinateddevelopmentofBeijing,TianjinandHebei,thispaperstudiesthemedicalsettlementinNingheDistrictofTianjin.Thestudyadoptedtheliteratureresearchmethod,caseanalysismethod,interviewinvestigationmethodandempiricalstudymethodtoreviewthedevelopmentprocessofremotemedicalsettlementpolicy,sortedoutthebasicmedicalinsuranceandremotemedicalsettlementpoliciesinNingheDistrict,andanalyzedthestatisticaldataofremotemedicalregistrationandonlinesettlementinNingheDistrict.Basedontheofficialdataandinterviewresearchresults,theresearchpointsoutmanyproblemsexistinginremotemedicalsettlementinNingheDistrictfromtheperspectiveofnetworkoperationconvenienceandmedicalinsuranceserviceefficiency.Itisbelievedthattheinsufficientteamconstructionofmedicalinsurancebureau,inadequatesupervisionresponsibilityimplementationandimperfectinformationsystemconstructionarethemainobstaclestoitsdevelopment.Onthebasisoftheremotemedicalsettlement,thispaperfromperfectingtheremotemedicalpolicysystem,optimizethemedicalservicelevel,improvetheremotemedicalinformationconstructionthreeaspectstotheoptimizationofremotemedicalsettlementlevelputforwardthespecific,feasibleSuggestions,topromotethebeijing-tianjin-hebeiremotemedicalsettlementhascertainvalue.KeyWords:Off-sitemedicaltreatment;Beijing-Tianjin-Hebeicooperativedevelopment;Policydiffusion

目錄TOC\o"1-3"\h\u摘要 [9]，在老齡化程度越發(fā)嚴(yán)重的當(dāng)下，老年人對特殊疾病的就醫(yī)需求也值得引起重視。從寧河區(qū)數(shù)據(jù)可以看出在異地就醫(yī)構(gòu)成當(dāng)中異地安置人口比重較高，這些退休后居住在外地的老年人需要長期服藥，一般來說比起特殊病種藥品，他們主要通過門診進(jìn)行特殊病種藥物的購買，對于目前能夠報銷的住院和普通藥物反而需求較少。然而往來兩個參保地之間對其并不現(xiàn)實，極大加重了患者的負(fù)擔(dān)，解決這一問題是有著重要性和迫切性的。異地就醫(yī)民眾20210216-YHL表示：“我們歲數(shù)大了，長期得吃這個降壓藥。本來吧是想著跟著孩子享清福了，這在北京買藥花的錢比在家還貴還多，要是更嚴(yán)重的病那可真是折騰不來了。”因此，京津冀異地就醫(yī)協(xié)作結(jié)算的范圍仍需擴(kuò)大，要充分考慮到一部分特殊疾病，將其納入門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍當(dāng)中去，簡化程序來滿足患者的需求。2、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算故障多完善的信息平臺建設(shè)是異地就醫(yī)直接結(jié)算的重要保障。當(dāng)前京津冀已全面實現(xiàn)住院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，然而從本研究對寧河區(qū)的調(diào)研數(shù)據(jù)可以看出，仍有10%的交易采用了手工結(jié)算的方式，這通常是由于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的故障導(dǎo)致的。這些故障通常包括信息系統(tǒng)故障、卡頓亂碼、數(shù)據(jù)傳輸錯誤導(dǎo)致的交易報錯、斷網(wǎng)等，影響了患者結(jié)算的效率和體驗。異地就醫(yī)結(jié)算涉及主體眾多環(huán)節(jié)復(fù)雜，由于各個地區(qū)、醫(yī)院級別不同，硬件設(shè)施參差不齊，不同的系統(tǒng)軟件不完全相容，某一環(huán)節(jié)出錯回造成不可控的影響。一旦遇到無法結(jié)算的狀況，少則幾分鐘多則幾小時的等待時間會給患者的心情造成不良影響，情緒失控。異地就醫(yī)民眾20210206-YHS表示：“聽說現(xiàn)在能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算了，結(jié)果繳費(fèi)機(jī)器出問題，又讓我回去手動報銷，白白浪費(fèi)時間。用手機(jī)軟件弄那些手續(xù)也特別費(fèi)勁，弄半天也弄不明白，根本就是給人添亂。”此外在排查解決故障的過程中也存在解決路徑不暢，效率低下的問題。出現(xiàn)問題難以立刻查明，在日常中也缺乏專人進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測維護(hù)，對于問題很難及時解決，說明在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的信息化建設(shè)中還存在漏洞和阻礙。（二）醫(yī)保服務(wù)效能不高1、監(jiān)管執(zhí)法力量弱2018年國家實行機(jī)構(gòu)改革，成立醫(yī)療保障局，京津冀地區(qū)也隨之成立各地區(qū)醫(yī)療保障局，異地就醫(yī)監(jiān)管問題從政策和行政成本上都給統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門提出更高要求。根據(jù)寧河區(qū)醫(yī)保局2020年行政執(zhí)法工作報告，此單位共有持證執(zhí)法人員6人。2020年度，區(qū)醫(yī)保局共組織行政執(zhí)法檢查51次，其中對3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查，追回騙取的醫(yī)?；?.1萬元。依法依規(guī)打擊欺詐騙保行為，的確能夠在社會上引發(fā)良好反響，然而醫(yī)保局對于異地就醫(yī)監(jiān)管的力度還偏弱，沒有太多精力承擔(dān)這部分業(yè)務(wù)。一方面機(jī)構(gòu)成立時間短，人員分配較少，業(yè)務(wù)接續(xù)效果差，給醫(yī)療保險管理、服務(wù)、監(jiān)管上都帶來一定的漏洞，且異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)程序較為復(fù)雜，涉及主體多。采用手工結(jié)算需要參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過相關(guān)紙質(zhì)資料人工審核，工作量大，對人的細(xì)致程度要求高。在實際工作中，報銷金額高于應(yīng)報金額等錯誤十分常見。采用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者信息、病例等進(jìn)行審核，由醫(yī)保系統(tǒng)直接計算費(fèi)用進(jìn)行扣除，相對更為準(zhǔn)確簡便。這種問題在全國眾多地區(qū)都很普遍，以寧河區(qū)為例，區(qū)醫(yī)療保障那局較市級滯后，剛剛成立一年。相關(guān)部門僅有6位在編工作人員，工作人員配置少就需要一人身兼數(shù)職，審核病例、宣傳政策等眾多工作都要由著少量的工作人員負(fù)擔(dān)，甚至還要給群眾解答政策問題，其工作成果必然會打折扣，效率也很難提升。日益增長的、繁重的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算以及監(jiān)管工作無疑進(jìn)一步加重了他們的負(fù)擔(dān)。此外還存在有業(yè)務(wù)、無編制的問題，專業(yè)人員少或無編制人員業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，工作責(zé)任心差，都阻礙了醫(yī)保相關(guān)工作的開展。寧河區(qū)醫(yī)保局科員20210201-YBF表示：“單位成立時間短，很多東西配置得根本就不全。大家經(jīng)常加班加點工作，很多時候恨不得一個人當(dāng)成好幾個人在用，也實在是沒有辦法。”另一方面，異地就醫(yī)涉及利益主體多，需要統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門之間相互合作。對于各個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門來說，屬地監(jiān)管和異地就醫(yī)管理業(yè)務(wù)給其增加了額外的工作量，讓經(jīng)辦能力達(dá)到極限。由于醫(yī)保局缺乏完善的配合協(xié)調(diào)機(jī)制和強(qiáng)大的聯(lián)合執(zhí)法力度，難以在常態(tài)化的監(jiān)管執(zhí)法中和其他職能部門形成完善的配合，導(dǎo)致其無法更深入貫徹捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)參保人合法權(quán)益的職責(zé)。此外，不同統(tǒng)籌區(qū)之間還存在著利益分割，地區(qū)保護(hù)主義的問題，使他們在異地就醫(yī)監(jiān)察上對患者的違規(guī)行為缺乏重視，彼此間更缺乏合作，這種問題在京津冀異地就醫(yī)協(xié)作上也是比較顯著的。由于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等費(fèi)用由就醫(yī)地進(jìn)行管轄，但醫(yī)保基金支付范疇不屬于就醫(yī)地范疇，不涉及就醫(yī)地本身利益，因此就醫(yī)地會寬松相關(guān)費(fèi)用的審核。這對于緩解就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間控制本地醫(yī)保總額帶來的緊張關(guān)系也有幫助。對于參保地來說，礙于就醫(yī)地距離和權(quán)限帶來的行政成本，也難以對異地就醫(yī)行為作出大力度的監(jiān)管。國家政策要求由就醫(yī)地進(jìn)行異地就醫(yī)監(jiān)管工作，參保地因而也缺乏積極性對此方面進(jìn)行監(jiān)管。因此，異地就醫(yī)結(jié)算的監(jiān)管工作是就醫(yī)地和參保地都不愿承擔(dān)的，造成相關(guān)工作的缺失。寧河區(qū)人社局副局長20210203-YBZ表示：“為了進(jìn)一步增強(qiáng)我區(qū)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度和其他工作的透明度，2020年末通過公開選聘的方式選聘了八名醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，充分充實我們的監(jiān)管隊伍力量。在今后，增強(qiáng)責(zé)任意識，廣泛收集情況，主動發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋群眾呼聲仍然是我們努力的方向?！?、政策宣傳不到位京津冀異地就醫(yī)結(jié)算政策高度發(fā)展，變化較快，而異地就醫(yī)人員相對較少，相關(guān)政策的及時宣傳往往會被忽視。在期待政策利民惠民的同時，也必須要重視政策的宣傳落實層面，只有讓群眾真正理解政策，才能更好地享受政策。政策宣傳力度不大，公開透明度不高，導(dǎo)致很多民眾直接向醫(yī)保局致電詢問，或是采用親戚間口口相傳這種不準(zhǔn)確的方式。據(jù)寧河區(qū)醫(yī)保局工作人員反饋，在他們的日常工作中需要花費(fèi)一部分時間接聽群眾電話或回應(yīng)群眾咨詢，加重了工作負(fù)擔(dān)。寧河區(qū)醫(yī)保局也采取了指導(dǎo)群眾下載“金醫(yī)寶”app此類措施，但日常生活中很少有人查看醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或下載專門的app，種種問題就是政策宣傳效果不到位的真實反映。在政策實踐中，有些患者不了解狀況沒有備案就前去就醫(yī)，導(dǎo)致直接結(jié)算失??；有些患者沒有按照正規(guī)轉(zhuǎn)診手續(xù)就醫(yī)導(dǎo)致結(jié)算報銷水平較低，這些頻發(fā)的問題都使得相關(guān)部門在異地就醫(yī)直接結(jié)算上的努力打了折扣，導(dǎo)致報銷成功率低，支付比例低。醫(yī)保局科員20210201-YBL表示：“現(xiàn)在政策比以前完善多了，也已經(jīng)下了很大功夫在這些方面。今年我們開展的進(jìn)社區(qū)宣傳活動就開了好幾次，主要的這幾個小區(qū)都去了，但是我們發(fā)的宣傳資料很多人根本就不好好看。特別多人沒看懂政策流程就去醫(yī)院或是來這里辦手續(xù)，結(jié)果既耽誤了他們自己的時間，也給我們的工作增添負(fù)擔(dān)?！奔葲]有讓民眾看到政府的工作，損害公信力，還加重了患者的時間精力金錢負(fù)擔(dān)，加劇醫(yī)患矛盾，其中問題可見一斑。因此無論這些問題是由于民眾文化水平低，理解力差還是各地區(qū)宣傳表述差異造成的困惑，都需要相關(guān)部門及時加以解決。采取更便民利民的宣傳渠道，更通俗易懂的政策解讀，是對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任和考驗。3、信息系統(tǒng)建設(shè)不完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)信息交互過程，對信息技術(shù)和各個機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施有較高要求。參保人在異地就醫(yī)通過社?？ㄋ⒖ńY(jié)算，需要就醫(yī)地醫(yī)院、就醫(yī)地醫(yī)保部門、參保地醫(yī)保部門三個主體相互之間傳遞信息，中間存在復(fù)雜的判斷和計算。整個環(huán)節(jié)涉及網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)多，一旦某一環(huán)節(jié)速度慢，會阻礙結(jié)算造成收費(fèi)窗口擁堵。寧河區(qū)當(dāng)?shù)赜?8萬常住人口，但異地就醫(yī)直接結(jié)算以及聯(lián)網(wǎng)備案等信息化方式的使用還有待加強(qiáng)，說明在信息化建設(shè)上還不夠完善。只有保證信息化建設(shè)的暢通便捷，才能使聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行相關(guān)操作成為群眾的首要選擇。特殊病種未能納入異地就醫(yī)直接結(jié)算也與信息化建設(shè)不足有關(guān)。由于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求信息系統(tǒng)承載大量數(shù)據(jù)，增加多種特殊疾病門診也就是給信息系統(tǒng)又增加了很大的負(fù)荷，導(dǎo)致特殊病種相關(guān)信息目前階段未能納入系統(tǒng)。此外，特殊病種結(jié)算的審核對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也有較高的要求。按照相關(guān)規(guī)定異地就醫(yī)結(jié)算由是其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用，本地對相關(guān)費(fèi)用的審核較為寬松，暫時放棄特殊疾病門診的聯(lián)網(wǎng)工作有利于減少參保地醫(yī)?；鸬闹С觥．惖鼐歪t(yī)登記備案未能充分利用信息技術(shù)賦能。居民只有在異地就醫(yī)之前備案，在國家異地就醫(yī)統(tǒng)一結(jié)算平臺上留下信息，才能夠?qū)崿F(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。沒有備案的患者既無法獲得較低的報銷比例，還需要回參保地履行報銷手續(xù)，是時間和金錢上的兩重浪費(fèi)。寧河區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)天津市的三種異地就醫(yī)備案方法，然而從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，2020年寧河區(qū)異地就醫(yī)登記備案的3939人次中，聯(lián)網(wǎng)備案僅占3.12%，甚至較2019年有所下降。這樣的數(shù)據(jù)說明寧河區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)登記備案的效果不明顯，手工備案這種麻煩的方式仍然占主流，未能給群眾帶來便利，因此大規(guī)模普及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)登記備案是十分有必要的。此外，以“金醫(yī)寶”app為代表的信息化軟件建設(shè)不足也是阻礙群眾使用信息化手段網(wǎng)上備案登記的一大原因。在手機(jī)軟件下載市場中可以看到這一app具備預(yù)約掛號，門診繳費(fèi)，包括異地就醫(yī)備案等相關(guān)功能。然而其評分僅有3.2分，群眾反映其存在軟件更新難，操作問題多，醫(yī)院信息不全等問題，使群眾就醫(yī)更添煩惱。因此解決種種信息化建設(shè)問題，緊跟時代趨勢，探究更加便民的方式，注重系統(tǒng)及軟件的維護(hù)和不同地區(qū)層級軟件的統(tǒng)一兼容才是促進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)備案、聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的有效方式。4、醫(yī)保局隊伍建設(shè)不足由于寧河區(qū)醫(yī)保局剛剛成立一年，存在人手不足等隊伍建設(shè)上的問題。這一問題是導(dǎo)致政策宣傳不足、監(jiān)管執(zhí)法力度弱等問題的重要原因。隨著醫(yī)保參保人數(shù)的逐年擴(kuò)張和各項醫(yī)保政策的完善擴(kuò)展，給醫(yī)療保險管理和服務(wù)增添了更多的內(nèi)容，以往的工作經(jīng)驗和解決方式難以應(yīng)對，對醫(yī)保局的經(jīng)辦人員提出了更高的綜合素質(zhì)要求。新形勢新任務(wù)需要醫(yī)保局加強(qiáng)隊伍建設(shè)，有關(guān)部門需要為醫(yī)保局補(bǔ)充人手，按任務(wù)合理配置人員比例，按需要適當(dāng)增加編制，在合法合規(guī)的前提下讓醫(yī)保經(jīng)辦人員隊伍更加壯大，才能更好地開展各項工作。此外，醫(yī)療保險管理服務(wù)人員本身也需要加強(qiáng)專業(yè)化水平，提升為民服務(wù)責(zé)任心，積極錘煉工作本領(lǐng)，才能更好適應(yīng)工作需要和人民需要。當(dāng)前寧河區(qū)醫(yī)保局尚在完善之中，缺乏對工作人員對培訓(xùn)和考核，對于新政策新挑戰(zhàn)的考核流于形式。比如在收集本文相關(guān)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局缺乏對相關(guān)數(shù)據(jù)的完整統(tǒng)計，許多數(shù)據(jù)還分散在人力資源和社會保障局等舊單位，工作人員也有互相推諉的情況發(fā)生。去年醫(yī)保局培訓(xùn)指導(dǎo)群眾下載“金醫(yī)寶”app50多人，主要也圍繞工作人員親戚等群體展開，并不能很好地起到推廣宣傳作用。種種問題都體現(xiàn)出醫(yī)保局隊伍建設(shè)的缺失。迫切需要良好的培訓(xùn)制度和考核制度促進(jìn)工作人員的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實用化工作，更好適應(yīng)政策變化發(fā)展的需要。二、京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算政策擴(kuò)散的突破（一）健全異地就醫(yī)政策體系1、建立異地就醫(yī)法律規(guī)范通過參考?xì)W盟國家跨區(qū)域醫(yī)療保險管理可以發(fā)現(xiàn)，他們有相關(guān)的法律對跨境就醫(yī)進(jìn)行有效管理。目前我國關(guān)于異地就醫(yī)問題是以政策、通知的形式發(fā)布的，相對較為零散。如果能頒布關(guān)于異地就醫(yī)管理的法律規(guī)范，將更有利于督促各地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提高參保人員、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保部門工作人員的法律意識，促進(jìn)相關(guān)問題有法可依違法必究，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，使異地就醫(yī)管理工作更有序開展。在京津冀協(xié)同發(fā)展高度合作的前提下設(shè)定法律規(guī)范，也能夠給其他地區(qū)實現(xiàn)異地就醫(yī)管理提供優(yōu)先經(jīng)驗。要組織專家、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員制定異地就醫(yī)地方性法規(guī)，在此過程中充分傾聽群眾意見。法規(guī)出臺后也要加強(qiáng)宣傳教育，通過普法活動加深民眾對于醫(yī)保及異地就醫(yī)監(jiān)管的認(rèn)識，引導(dǎo)全社會自覺遵守。2、特殊病種納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進(jìn)一步擴(kuò)充京津冀地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算的險種種類，是更好促進(jìn)三地醫(yī)療資源共享，滿足協(xié)同發(fā)展需要的重要舉措。在異地就醫(yī)住院直接結(jié)算全面實現(xiàn)，門診直接結(jié)算的當(dāng)下，京津冀在異地就醫(yī)的頂層設(shè)計上已經(jīng)突破了層層考驗，實現(xiàn)了醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄、統(tǒng)籌區(qū)建設(shè)、分級診療等相關(guān)問題的完善。在此基礎(chǔ)上，建議繼續(xù)深化合作，增加直接結(jié)算險種。包括需要長期服藥的特殊病種、以及大病保險的直接支付等，進(jìn)一步提升京津冀公民的安全感。在這一政策的推行過程中可以先通過深化兩省或市之間的合作，進(jìn)而擴(kuò)大試點范圍，實現(xiàn)特殊病種直接結(jié)算，讓異地就醫(yī)特殊疾病門診結(jié)算不再繁瑣復(fù)雜。目前我國西南5省(區(qū)、市)率先啟動高血壓、糖尿病門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點工作，1月直接結(jié)算33人次。針對各統(tǒng)籌區(qū)費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一等問題，京津冀可以在可以在借鑒西南5省實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，漸進(jìn)地把異地特殊病種門診納入這一范疇當(dāng)中。3、明確不同主體監(jiān)管責(zé)任京津冀地區(qū)醫(yī)保管理部門應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)作分工，在異地就醫(yī)管理服務(wù)的責(zé)任問題上做出進(jìn)一步的明確。第一，要對各經(jīng)辦單位的定位，服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量和程序、規(guī)范做出清晰的規(guī)定，出臺相關(guān)責(zé)任清單，細(xì)化監(jiān)管內(nèi)容。對于各方主體的行為都要嚴(yán)查不漏，當(dāng)前使用的醫(yī)?；鸬陌踩珕栴}、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度治療等不合理行為、患者在就醫(yī)過程中的道德問題等都需要加以明確注意。通過這種方式減少職能不清造成的責(zé)任推卸，也有利于避免違法違規(guī)事情的發(fā)生。第二，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，從源頭制止不法行為的發(fā)生。對于異地就醫(yī)患者的相關(guān)資料、身份認(rèn)真核查，防止出現(xiàn)冒名頂替等行為。對于醫(yī)生亂開大處方大檢查，合謀騙取醫(yī)保基金等違紀(jì)行為嚴(yán)格懲處、堅決曝光。建立起醫(yī)保醫(yī)師管理制度，重點監(jiān)管大城市三甲醫(yī)院利用市場壟斷地位做出的違規(guī)行為，由上級監(jiān)管部門進(jìn)行判定，有效保障參保人員利益。第三，引入?yún)f(xié)查監(jiān)管制度，對就醫(yī)地和參保地醫(yī)保管理部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否完成相關(guān)監(jiān)管任務(wù)做出監(jiān)督。三地地方政府也要適當(dāng)加大財政投入力度，激發(fā)就醫(yī)地對監(jiān)管責(zé)任的落實，從上級政府層面給予監(jiān)督和指導(dǎo)意見。（二）優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)水平1、促進(jìn)醫(yī)保隊伍建設(shè)異地就醫(yī)管理服務(wù)是為民服務(wù)的最后一公里，尤其對于基層工作人員來說更要適應(yīng)不斷更新的政策變化和問題各異的群眾。這些工作內(nèi)容更充分考驗著工作人員的工作經(jīng)驗和解決問題能力，給他們帶來不小的挑戰(zhàn)。由于醫(yī)保工作涉及較多專業(yè)化、系統(tǒng)化的政策知識和操作要求，只有經(jīng)過扎實業(yè)務(wù)培訓(xùn)和實習(xí)鍛煉的經(jīng)辦人員才能勝任這些要求。第一，京津冀三地政府都要對成立時間不夠長的醫(yī)保局進(jìn)行財政資金支持和人才引進(jìn)保障，通過人力物力促進(jìn)醫(yī)保局更好地面對當(dāng)前愈加緊密的京津冀異地就醫(yī)合作，適應(yīng)更加復(fù)雜變化的政策發(fā)展趨勢。通常來說參保人員和監(jiān)管人員實現(xiàn)一萬比一的比例是符合國際標(biāo)準(zhǔn)的人員比例，醫(yī)保部門要同地區(qū)組織部相聯(lián)系，優(yōu)先選取專業(yè)對口的優(yōu)秀人才，通過擴(kuò)充隊伍才能有效解決一人多職的問題，更好服務(wù)群眾。此外，針對信息化建設(shè)不足，故障頻發(fā)的情況，擴(kuò)充醫(yī)保隊伍建設(shè)，由專門工作人員進(jìn)行醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)營維護(hù)，做到及時更新系統(tǒng)，出現(xiàn)故障及時修理，才能更好保障異地就醫(yī)直接結(jié)算的效率，提升聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比重。第二，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)和考核制度。定期舉辦培訓(xùn)，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員及時了解最新的異地就醫(yī)備案、結(jié)算、審核等相關(guān)流程，減少異地就醫(yī)結(jié)算中的操作錯誤，使常態(tài)化的培訓(xùn)提升工作人員對醫(yī)療保險及異地就醫(yī)相關(guān)問題處理的專業(yè)程度和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。強(qiáng)化以群眾滿意度為導(dǎo)向的考核，要求注重醫(yī)保部門經(jīng)辦人員的情緒態(tài)度，真正讓為民服務(wù)的理念植根內(nèi)心，來促進(jìn)經(jīng)辦人員對群眾更耐心細(xì)致的服務(wù)，讓人民的滿意度進(jìn)一步提高。此外，建立良好的薪酬待遇制度激發(fā)工作人員熱情，盡量消除職業(yè)倦怠。第三，引入第三方服務(wù)外包形式，通過公平公開的機(jī)制選擇符合要求的社會企業(yè)進(jìn)行合作，可以為地方醫(yī)保局提供人員補(bǔ)償，解決醫(yī)保經(jīng)辦局人手不夠等問題。2、提升政策宣傳力度加大京津冀異地就醫(yī)政策的宣傳力度，使百姓真正理解并正確利用政策是促進(jìn)政策惠民的重要途徑，京津冀醫(yī)保部門有必要通過各種渠道促進(jìn)宣傳。一方面在網(wǎng)絡(luò)上除了利用官方網(wǎng)站發(fā)布政策以及專門的醫(yī)保app，還可以充分利用三微一端這些民眾使用更頻繁的渠道。比如開辟微信小程序、公眾號，并且在微博本地博主賬號廣泛宣傳；制作解讀為微視頻、動畫等，在各平臺及本地電視臺循環(huán)播放等。通過百姓可觸及的常用渠道，使醫(yī)保政策新進(jìn)展、異地就醫(yī)辦理流程等內(nèi)容深入人心，充分理順各項流程，對于減少參保人員在不了解政策的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)院備案等操作十分有效。另一方面在線下，也需要醫(yī)保部門和異地患者較集中的醫(yī)院加大宣傳力度。醫(yī)保部門在加大工作人手后應(yīng)當(dāng)開辟窗口由專人負(fù)責(zé)政策的解讀和熱線電話的接通，給老年人等使用網(wǎng)絡(luò)較少的民眾提供便利，答疑解惑。醫(yī)院應(yīng)該及時為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)政策培訓(xùn)，使其能夠解答民眾的提問。在醫(yī)院大廳設(shè)有異地就醫(yī)流程示意圖和宣傳冊，播放異地就醫(yī)政策解讀視頻，都有利于患者有序就醫(yī)，實現(xiàn)京津冀異地就醫(yī)管理更加暢通。3、充分簡化備案手續(xù) 繁瑣的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案流程給參保人員帶來了很多麻煩，尤其是在當(dāng)前聯(lián)網(wǎng)備案使用率不高的情況下，跨省異地就醫(yī)結(jié)算備案更以意味著不便。因此應(yīng)當(dāng)要不斷開發(fā)利用多元化的申請方式，充分簡化異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的備案申報。天津市在當(dāng)前三種備案方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化網(wǎng)上備案軟件的便捷程度并大力推廣，同時開辟其他線上渠道。通過官方網(wǎng)站、手機(jī)App、微信小程序等線上方式上傳手續(xù)需要的證明材料，能夠減少參保人員實地來回奔波。由醫(yī)保工作人員在后臺審核后，利用短信、app對話框等方式進(jìn)行結(jié)果的通知，也有效提升了互動效率，避免了線下交流溝通的障礙。在這一過程中也要注意對材料真?zhèn)涡缘谋鎰e，以及對于特殊人員、情況的充分考慮，盡可能讓備案手續(xù)更簡單。此外，當(dāng)患者按照要求異地轉(zhuǎn)診，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)自動備案，方便異地轉(zhuǎn)診這部分參保人員避免再到醫(yī)保經(jīng)辦部門前去申請，而是直接在系統(tǒng)上標(biāo)注，給參保人帶來便捷。（三）完善異地就醫(yī)信息建設(shè)1、強(qiáng)化醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保改革背景下對信息化建設(shè)提出了更高要求，當(dāng)前寧河區(qū)異地就醫(yī)定點醫(yī)院已經(jīng)下沉到一級醫(yī)院，很多都是基礎(chǔ)設(shè)施一般的村鎮(zhèn)醫(yī)院，提升其醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)十分有必要。目前京津冀地區(qū)不同層級醫(yī)院還存在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)不統(tǒng)一等問題，影響異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的成功率，而門診異地就醫(yī)直接結(jié)算更對醫(yī)保系統(tǒng)提出更高要求。應(yīng)該實現(xiàn)市級醫(yī)保經(jīng)辦部門乃至京津冀三地醫(yī)保部門統(tǒng)一對于信息硬件系統(tǒng)進(jìn)行建設(shè)和監(jiān)管，更好促進(jìn)系統(tǒng)交互。此外，提高醫(yī)保系統(tǒng)信息承載能力也有利于之后推廣特殊病種納入異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，為政策變化發(fā)展打基礎(chǔ)。另一方面要加強(qiáng)對全國醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定開發(fā)，減少各地之間標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)不同帶來的數(shù)字壁壘，對于涉及到的就醫(yī)流程、接口數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)代碼等內(nèi)容全部需要作出統(tǒng)一的規(guī)定。積極做好國家醫(yī)保編碼規(guī)范落地實施工作，全力推進(jìn)醫(yī)保信息平臺研發(fā)建設(shè)，探索區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全。2、創(chuàng)新智能監(jiān)管方式除了人工加大異地就醫(yī)基金監(jiān)管，引入信息化、智能化方式也是一種行之有效的途徑。可以通過創(chuàng)新監(jiān)管方式，使用大數(shù)據(jù)技術(shù)、異地患者的人臉識別、人工智能跟蹤等一系列高新技術(shù)手段，充分發(fā)揮前沿科技成果進(jìn)行監(jiān)管，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)人員等主體的行為起到震懾作用和較高的監(jiān)管強(qiáng)度。利用智能方式可以減少監(jiān)管核查中的人工工作量，防止人員長期從事枯燥單一的重復(fù)性細(xì)節(jié)工作，既減輕了工作人員的負(fù)擔(dān)，也能夠提高工作效率提升監(jiān)管工作的精確程度。這需要京津冀醫(yī)保部門持續(xù)創(chuàng)新方法，積極尋找新方式新渠道，從而給違法行為增上一道智能枷鎖。結(jié)論當(dāng)前醫(yī)保制度改革進(jìn)一步發(fā)展，京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略實施深化，推動京津冀乃至全國的異地就醫(yī)直接結(jié)算成為大勢所趨。本文以天津市寧河區(qū)為例，在詳細(xì)了解國內(nèi)外異地就醫(yī)學(xué)術(shù)研究成果和總結(jié)歸納京津冀異地就醫(yī)結(jié)算政策發(fā)展成果的基礎(chǔ)上，全方位描述寧河區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀并做出分析。本文的主要結(jié)論是通過對官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)和訪談?wù){(diào)查結(jié)果得出的，認(rèn)為京津冀異地就醫(yī)結(jié)算存在特殊病種未覆蓋、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算故障多、監(jiān)管執(zhí)法力度弱、政策宣傳不到位、聯(lián)網(wǎng)登記備案少幾個方面的問題，同時本文認(rèn)為醫(yī)保隊伍建設(shè)不足、監(jiān)管責(zé)任落實不到位、信息系統(tǒng)建設(shè)不完善是產(chǎn)生這些問題的三大主要原因。為解決這些問題，更好推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，本文給出以下建議：第一在政策層面上，完善相關(guān)法律，納入特殊病種，明確監(jiān)管責(zé)任；第二在服務(wù)水平上，對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的隊伍建設(shè)、政策宣傳、備案手續(xù)進(jìn)行優(yōu)化；第三在信息系統(tǒng)上，充分完善信息系統(tǒng)硬件建設(shè)，創(chuàng)新智能監(jiān)管方式。由于數(shù)據(jù)資料的公開限制和自身能力限制，本文在研究中也存在訪談?wù){(diào)研不夠廣泛，沒有做更為深入的定量研究，論述不夠深刻的問題。相信在跨省異地就醫(yī)結(jié)算完成階段快速發(fā)展的當(dāng)下，以上存在的問題能夠逐漸解決，全方位實現(xiàn)京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算已并不遙遠(yuǎn)，醫(yī)保制度的改革發(fā)展將更多造福于民。附錄:訪談提綱一、對醫(yī)保部門工作人員的訪談1.您認(rèn)為寧河區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算政策的開展情況如何？在京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略開展的這些年有著怎樣的變化？2.寧河區(qū)異地就醫(yī)人數(shù)情況如何，主要分布在哪些地區(qū)？異地就醫(yī)人數(shù)和異地就醫(yī)構(gòu)成發(fā)生了怎樣的變化？您認(rèn)為其影響因素有哪些？3.寧河區(qū)異地就醫(yī)定點醫(yī)院推進(jìn)工作中存在哪些困難？當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際上是否能夠滿足異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的需求？4.異地就醫(yī)結(jié)算在相關(guān)流程上有著哪些變化？給您的工作帶來了怎樣的影響？5.醫(yī)保局隨機(jī)構(gòu)改革組建，當(dāng)前組織構(gòu)成和人員構(gòu)成是怎樣的？您認(rèn)為存在哪些明顯的優(yōu)勢和問題？6.當(dāng)前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)備案、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推進(jìn)有哪些阻力？您認(rèn)為應(yīng)該如何改進(jìn)？7.您認(rèn)為當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算政策有哪些可以完善的地方？未來的發(fā)展方向如何？會給京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展帶來怎樣的變化？二、對有異地就醫(yī)經(jīng)驗民眾的訪談1.您今年多大年齡？您的身體怎樣，是否有哪些慢性?。?.您參加的是哪種保險？每年醫(yī)?？ㄊ杖攵嗌伲磕X得醫(yī)療花費(fèi)給您帶來的負(fù)擔(dān)大嗎？3.您近幾年來在異地就醫(yī)的經(jīng)歷是怎樣的？您選擇的是異地就醫(yī)定點醫(yī)院嗎？本地醫(yī)?？ǖ侥沁吥芊袷褂?？4.您了解異地就醫(yī)的相關(guān)政策嗎？您對于京津冀協(xié)同發(fā)展的變化是否有明顯體會？您有什么建議和愿景？5.您在異地就醫(yī)辦理手續(xù)的過程中對于醫(yī)保部門工作人員的滿意程度如何？您對于報銷手續(xù)的滿意度如何？6.您對于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的感受是怎樣的？有哪些改進(jìn)的空間？7.您是否使用過“金醫(yī)寶”app、“國家異地就醫(yī)備案”小程序、“天津本地寶”公眾號等線上手段進(jìn)行異地就醫(yī)辦理手續(xù)？您的感受如何？參考文獻(xiàn)期刊類BuchsMilenaNewgovernanceinEuropeanSocialpolicy:theopenmethodofcoordination[J].PalgraveMacmilan,2007(10):8-8.DorteSindbjergMartinsen.EUCross-BorderWelfare/UnionCitizenshipandNationalResidenceClauses[J].PaperpreparedfortheEUSATenthBiennialInternationalConference,Montreal,Canada,2007,(5):17-19.EszterSinko.HungarianCaseStudy-LessonsfromEasternEuropeforNewMembersoftheEuropeanUnion[J].Intereconomics,2008(7):84-186.GillianMore.TheEuropeanUnionrulesonsocialsecuritycoordination:developingexternaldimension[J].apresentationofInternationalCenterforMigrationPolicyDevelopment,2011:20.HomasKostera.EuropeanizingHealthcare:Cross-borderPatientMobilityandItsConsequencesfortheGermanandDanishHealthcareSystems[J].BrugesPoliticalResearchPapers,2008,(7):56-59.Jean-PhilippeLhernould.AccesstoHealthcarebyCrOss-BorderPatients[M].Berlin:Sp"-nge,2014.175-187.Legido-QuigleyHI,GlinosIA,BaetenR,etal.Analysingarrangementsforcross-bordermobilityofpatientsintheEuropeanUnion:aproposalforaframework[J].2012.MatthiasWismar,WillyPalm,JosepFigueras,etal.Cross-border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