臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈

臨床機(jī)械通氣技術(shù)幻燈第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。

第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣的目的為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧療過(guò)程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳者。支氣管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：(1)以前曾氣管插管者；(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：合理氧療條件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭

——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六上機(jī)要點(diǎn)嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓嗽绮灰送沓浞止烙?jì)預(yù)后準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)目標(biāo)改善氧合：PaO2達(dá)到滿意水平改善通氣：PaCO2達(dá)到滿意水平減少和防止肺損傷：使氣道壓最低參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六通氣模式與人機(jī)協(xié)調(diào)的概念通氣模式:呼吸機(jī)的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：

吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機(jī)協(xié)調(diào)：“呼吸肌”用力與“呼吸機(jī)”氣流發(fā)生的一致性第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六常用通氣模式控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）間歇強(qiáng)制通氣（IMV）與同步IMV（SIMV）

壓力支持通氣（PSV）第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（輔助）容積控制通氣—（輔助）VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六VCV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺(tái)期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者對(duì)心肺功能貯備較差者第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時(shí)警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計(jì)控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六VCV參數(shù)設(shè)置吸呼時(shí)比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/2若吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾病：ALI/ARDS，ILD以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時(shí)間和PEEP第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMV

設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機(jī)第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（同步）間歇強(qiáng)制通氣—（S）IMVIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六CMV與IMV的區(qū)別CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路“關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少I(mǎi)MV“間歇”給予控制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路“開(kāi)放”自主呼吸參與程度較多第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六清醒、麻醉與肌松時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力向撤機(jī)過(guò)渡第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六PSV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)自主呼吸模式人機(jī)協(xié)調(diào)性好不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

ACMVSIMVPSV吸氣觸發(fā)病人病人病人吸氣流速設(shè)置

設(shè)置病人吸氣潮氣量設(shè)置

設(shè)置設(shè)置與病人呼氣觸發(fā)設(shè)置

設(shè)置病人第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼氣末正壓（PEEP）COPDARDS/間質(zhì)性肺病心源性肺水腫支氣管哮喘第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)煩燥/呼吸困難/血流動(dòng)力學(xué)變化氣體交換指標(biāo)變化呼吸力學(xué)波形大范圍波動(dòng)臨床意義機(jī)械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六人機(jī)對(duì)抗的原因患者因素呼吸機(jī)、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)谌捻?yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六人機(jī)對(duì)抗的處理原則保證基本的氧合和通氣以簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣積極尋找原因快速、重點(diǎn)查體必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測(cè)氣道必要的輔助檢查：胸片，ECG，血?dú)夂蜕瘜?duì)于突發(fā)的十分緊急的情況，需考慮氣胸和氣道堵塞病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步檢查應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應(yīng)十分慎重第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六病人因素所致人機(jī)對(duì)抗氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）體位變化呼吸驅(qū)動(dòng)變化：神經(jīng)中樞情況第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六人工氣道所致并發(fā)癥插管移位氣囊破裂管腔阻塞意外拔管氣管軟化與擴(kuò)大氣管食管瘺第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六意外拔管發(fā)生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均約50％有慢性呼衰無(wú)慢性呼衰者（88％vs43%）上機(jī)初期低于撤機(jī)過(guò)程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行FiO2<40%者多不需要插管第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六意外拔管的處理切不可盲目將插管回插判斷病人需再插管的可能性嚴(yán)密觀察病情變化做好再插管準(zhǔn)備應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣加強(qiáng)氣道管理第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸機(jī)故障及人式管路并發(fā)癥的防止充分了解儀器性能和使用方法定期對(duì)儀器進(jìn)行檢測(cè)和維修以模擬肺檢驗(yàn)儀器狀況設(shè)置壓力、容量報(bào)警確定報(bào)警-消報(bào)警-