臨床診療倫理

臨床診療倫理第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六開篇案例

2004年８月３日凌晨４點(diǎn)多鐘，安徽省肥西縣一患者因低血鉀癥被家人送往安徽省立醫(yī)院急診科，但到了醫(yī)院不足一小時(shí)就死在了急診室的檢查床上。醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)生對患者的救治未違反常規(guī)，病人是致命性的低血鉀癥，醫(yī)院沒有責(zé)任。

死者家屬卻認(rèn)為值班醫(yī)生對病人家屬提出盡快搶救的要求置之不理，態(tài)度冷漠，延誤搶救時(shí)間是導(dǎo)致患者死亡的根本原因，醫(yī)院負(fù)有不可推卸的責(zé)任。到底誰是誰非？８月６日上午，新華網(wǎng)合肥記者站接到死者親屬投訴，記者隨即進(jìn)行調(diào)查。

誰的責(zé)任?第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長董明培認(rèn)為，尚不能認(rèn)定醫(yī)生讓家屬兩次外出買東西，是造成患者死亡的直接原因，但可以肯定的是醫(yī)生的服務(wù)意識不夠。他說，無論這起醫(yī)療糾紛是不是醫(yī)療事故，作為醫(yī)院都應(yīng)該在臨床診治服務(wù)和管理上作出深刻反思。

一位專家在接受采訪時(shí)說，該患者血鉀非常低，靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鉀（即吊水）是最重要、最有效的搶救措施，應(yīng)先少量補(bǔ)鉀，待化驗(yàn)結(jié)果出來后再確定補(bǔ)鉀的劑量。醫(yī)生兩次讓患者家屬外出買桔子汁和一次性紙杯，延誤了救治時(shí)間。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

第一節(jié)臨床診療倫理概述一、概念與特點(diǎn)1、定義：臨床診療倫理是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)該遵循的道德準(zhǔn)則，是醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范在臨床醫(yī)療實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是衡量醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)道德水平的重要尺度。2、特點(diǎn)——臨床診療倫理的重要依據(jù)第一，診療技術(shù)的雙重性。化學(xué)藥物治療；手術(shù)治療；診斷技術(shù)運(yùn)用等。需要醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎小心、恪守規(guī)范、責(zé)任心強(qiáng)。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

案例2003年6月25日，張老太因病到上海某醫(yī)院就診，診斷結(jié)果為肺部感染、風(fēng)心房顫、癲癇，遵照遺囑服用了苯妥英鈉等藥物。10天后，患者感到頭暈、惡心，時(shí)有嘔吐，后又出現(xiàn)視物模糊，隨轉(zhuǎn)院治療，被診斷為“藥物中毒”，系服用苯妥英鈉過量所致。另：近年來，我國內(nèi)地住院患者中年均19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)。1990年我國有聾啞兒童182萬人，其中近百萬是藥物中毒所致。第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六第二，服務(wù)對象的特殊性。

服務(wù)對象是具有生理、心理、社會、文化需要的人，需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)全力救治，同時(shí)予以尊重、理解、照料等。而且，服務(wù)對象罹患疾病、遭受痛苦，是人生中脆弱的時(shí)候，需要格外的呵護(hù)?！度嗣袢請?bào)》“患者有五怕”：一怕詢問遭冷遇；二怕醫(yī)生診病時(shí)抽煙；三怕醫(yī)生嫌麻煩；四怕醫(yī)生寫“天書”；五怕醫(yī)生走后門。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六第三，疾病過程的復(fù)雜性。

個(gè)體差異及疾病過程錯(cuò)綜復(fù)雜，給臨床診治帶來困難。誤診現(xiàn)象不可避免。這要求醫(yī)務(wù)人員十分的細(xì)致周到、謹(jǐn)慎小心，力爭把失誤減少到最小。第四，醫(yī)務(wù)人員的差異性。主要表現(xiàn)在兩方面：一是服務(wù)理念、職業(yè)情感等人文素養(yǎng)上，二是專業(yè)知識、執(zhí)業(yè)能力等業(yè)務(wù)水平上。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力克服自身不足，努力提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六二、臨床診療倫理的意義

1、有利于轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式。2、有利于最大限度發(fā)揮診療技術(shù)作用，避免或減少醫(yī)療差錯(cuò)事故。3、有利于防范或減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會。

患者對醫(yī)務(wù)人員是否滿意，大多數(shù)情況下不是看他們的技術(shù)如何，而是是否懷有著極大的同情心，給予充分的理解與無微不至的關(guān)懷。4、有利于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，不斷探索，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展與進(jìn)步。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六三、臨床診療倫理的基本原則

1、以患者為中心原則第一，構(gòu)建“以患者為中心”醫(yī)療服務(wù)體系。服務(wù)理念、組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)療環(huán)境、資源使用等“以患者為中心”。第二，樹立“以患者為中心”醫(yī)療服務(wù)模式。上海曙光醫(yī)院。第三，重視與維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)利。除了法律權(quán)利外，注意道德權(quán)利：避免過度醫(yī)療、批評建議、監(jiān)督權(quán)等。2、最優(yōu)化原則效果最佳；損害最輕；痛苦最小；耗費(fèi)最少。3、知情同意原則主體、形式、內(nèi)容與范圍等。4、保守醫(yī)密原則

第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六希波克拉底誓言：凡我所見所聞，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。巴黎大學(xué)醫(yī)學(xué)院校訓(xùn)：病家秘密，或見或聞，凡屬醫(yī)者，諱莫如深。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：保護(hù)患者隱私。

對患者保密：對于可能嚴(yán)重影響醫(yī)療活動、給患者身心健康帶來損害的“壞消息”，應(yīng)當(dāng)對患者保密。為患者保密：是指患者處于治療需要向醫(yī)生提供的各種隱私或秘密（婦科病、性病、精神病、生理缺陷等），醫(yī)生不得隨意泄漏或宣揚(yáng)。案例：某公司職員到因工作需要到泰國，見義勇為救治他人時(shí)被感染艾滋病毒，回國后被傳言在國外亂搞兩性關(guān)系，遭受歧視，最終承受不住壓力跳樓自殺。還有為同事保密。5、及時(shí)有效原則第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

一位30多歲的女性患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一腫塊到醫(yī)院就診。醫(yī)生經(jīng)過檢查診斷后明確為患乳房癌而收住入院手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)師告訴病人的丈夫，病人需作左側(cè)乳房切除，丈夫表示同意，并在術(shù)前通知書上簽了字。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后病人清醒后，發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)乳房已被切除，情緒低落，痛哭流涕，將醫(yī)院及醫(yī)生告上了法庭。醫(yī)生說，做手術(shù)前我們告訴了你的丈夫，而且你的丈夫也簽了同意書。病人說，問題是你醫(yī)生手術(shù)前為什么不告訴我手術(shù)方案？我作為一個(gè)年輕的女性不能沒有乳房，丈夫簽字不能代表我的意見。案例

第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

第二節(jié)臨床診斷倫理

診斷是治療的前提，正確與否將直接影響到治療的正確性與治療效果。案例5-2（p57）

一、問診倫理——了解病情

1、態(tài)度友好，語言親切，平等待患

2、語言通俗，簡明易懂，詢問得當(dāng)

3、耐心傾聽，適當(dāng)回應(yīng)，體貼同情此外，還應(yīng)注意全面準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、耐心細(xì)致等。

第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

二、體檢倫理

1、全面系統(tǒng)，認(rèn)真細(xì)致，不走過場

2、尊重患者，愛護(hù)病體，減少痛苦

3、禮貌嚴(yán)肅，自尊自律，保護(hù)隱私三、輔助檢查倫理

1、根據(jù)病情需要檢查

2、認(rèn)真選擇檢查手段：簡單的優(yōu)先于復(fù)雜的；無害的優(yōu)先于有害的；便宜的優(yōu)先于昂貴的；成熟的優(yōu)先于實(shí)驗(yàn)的。

3、嚴(yán)肅認(rèn)真，安全規(guī)范，文明禮貌，維權(quán)避嫌。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

四、急診倫理

“搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情，安全轉(zhuǎn)診”

1、主動迅速，爭分奪秒，不失時(shí)機(jī)案例5-4（p60）

2、冷靜果斷，勇于負(fù)責(zé)，敢擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

3、團(tuán)結(jié)協(xié)作，密切配合，奮力搶救此外，還要注意熱情接待，審慎嚴(yán)謹(jǐn)，知情同意等。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六孕婦臨產(chǎn)病危拒手術(shù)醫(yī)生果斷強(qiáng)行剖宮救命(圖)

2010年12月04日06:39

昨天早晨，廣州一名孕婦臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胎盤早剝，因危及母子生命，必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而經(jīng)醫(yī)生、家人輪番勸說，她仍堅(jiān)決拒絕簽字，甚至在手術(shù)臺上也大喊“要自己生”。最終，醫(yī)生征得其家人同意后，強(qiáng)行為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。寶寶一出生就出現(xiàn)重度窒息癥狀，出生數(shù)個(gè)小時(shí)后不幸死亡。母親則因出現(xiàn)心衰癥狀，仍在醫(yī)院進(jìn)行搶救。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

第三節(jié)臨床治療倫理一、藥物治療倫理藥物治療倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的具體運(yùn)用，也是醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施藥物治療過程中應(yīng)遵循的準(zhǔn)則。案例5-5（p61）

二戰(zhàn)后，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，化學(xué)藥物的毒副作用日益明顯，比較大的藥物性災(zāi)難就發(fā)生了30多起。最嚴(yán)重的是鎮(zhèn)靜藥“反應(yīng)停”大量使用導(dǎo)致大量新生兒畸形。近年來，因中草藥使用不當(dāng)引起中毒、死亡的時(shí)間也時(shí)有所聞。這些藥源性疾病被人們成為“醫(yī)藥進(jìn)步的疾病”。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六反應(yīng)停事件

上世紀(jì)60年代前后，歐美至少15個(gè)國家的醫(yī)生都在使用這種藥治療婦女妊娠反應(yīng)，很多人吃藥后惡心等癥狀得到明顯改善，它成了“孕婦的理想選擇”（當(dāng)時(shí)廣告用語）。僅在聯(lián)邦德國就有近100萬人服用過，“反應(yīng)?！泵吭落N量達(dá)到1噸的水平。但隨即而來的是，許多新出生的嬰兒都是短肢畸形，形同海豹，被稱為“海豹肢畸形”。1961年，這種癥狀終于被證實(shí)是孕婦服用“反應(yīng)?！彼鶎?dǎo)致的。受其影響的嬰兒已多達(dá)1.2萬名。經(jīng)過媒體的進(jìn)一步披露，人們才發(fā)現(xiàn)，這起丑聞的產(chǎn)生是因?yàn)樵凇胺磻?yīng)?！背鍪壑埃嘘P(guān)機(jī)構(gòu)并未仔細(xì)檢驗(yàn)其可能產(chǎn)生的副作用。記者的發(fā)現(xiàn)震驚了世界，引起了公眾的極大憤怒，并最終迫使銷售者支付了賠償。第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六減肥藥奧利司他可能引起嚴(yán)重肝損害

2011-03-10來源：健康報(bào)

近日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布第36期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)，提醒醫(yī)務(wù)工作者、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)以及公眾警惕奧利司他可能引起嚴(yán)重肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。

奧利司他在我國作為非處方藥管理，用于肥胖或體重超重患者的治療。截至去年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收到有關(guān)奧利司他的不良反應(yīng)報(bào)告病例120余例，主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為便秘、腹痛、腹瀉、頭暈、月經(jīng)紊亂、皮疹等，其中肝膽系統(tǒng)損害6例。該局提醒消費(fèi)者，奧利司他僅適用于肥胖或體重超重患者，服用藥品時(shí)應(yīng)結(jié)合低熱量飲食和充分的運(yùn)動，當(dāng)出現(xiàn)說明書中描述的肝損害及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六（一）藥物治療的特點(diǎn)

1、作用的雙重性2、用途的多樣性（二）藥物治療倫理

1、堅(jiān)持安全有效原則。盡量減少或避免藥物的毒副作用對患者引起傷害；能迅速、徹底地治愈疾病，盡量達(dá)到最好的效果。

“濫用抗生素已在世界范圍內(nèi)構(gòu)成一種致命的威脅。如果這種趨勢不加以制止，我們不久就會面臨一代不死的病菌”。第一，選準(zhǔn)適應(yīng)癥。第二，掌握劑量和療程。第三，把握差異，因人施治。

第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素院內(nèi)使用率為30%，歐美發(fā)達(dá)國家的使用率僅為22%-25%，但我國住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%。其中廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占到58%，且半數(shù)以上為多種抗生素合用，預(yù)防性用藥占抗生素使用的1/3，術(shù)后預(yù)防性用藥高達(dá)93.4%，門診感冒患者約有75%應(yīng)用抗生素，外科手術(shù)則高達(dá)95%。據(jù)調(diào)查，中國真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。凡超時(shí)、超量、不對癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，都屬于抗生素濫用。這其中既有醫(yī)生用藥習(xí)慣問題，也有醫(yī)學(xué)知識普及不夠的原因。一些醫(yī)生和患者迷信抗生素，將其視為萬能藥。甚至很多患者認(rèn)為，不給用抗生素就不算治療。濫用抗生素催生“集體耐藥族”——北京日報(bào)2010.7.29濫用抗生素第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六第四，考慮近遠(yuǎn)期效益。第五，減少藥物不良反應(yīng)。此外，還要注意避免使用假藥（包括沒有批準(zhǔn)文號甚至生產(chǎn)廠名、廠址的假藥）。案例“田婆婆”濕疹膏。

2、堅(jiān)持合理經(jīng)濟(jì)的原則。

避免濫用藥物，正確使用處方權(quán)，不謀私利，珍惜藥源。一般來說，療效相同時(shí)，選用價(jià)格、療效比理想的單組個(gè)藥物。獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能低，同成分、同質(zhì)量藥物應(yīng)首選國產(chǎn)廉價(jià)藥。

3、調(diào)動患者的積極心理因素，充分發(fā)揮藥物的治療作用。

患者的盲從心理、試探心理、拒藥心理。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六案例1

兒童退燒藥“尼美舒利”陷致命爭議

據(jù)報(bào)道，去年11月于北京召開的“2010年兒童安全用藥國際論壇”上，有專家稱尼美舒利在最近的六年里，已經(jīng)出現(xiàn)數(shù)千例不良反應(yīng)，甚至有數(shù)起死亡案例。國家藥監(jiān)局稱，一直高度關(guān)注尼美舒利安全性問題，2008年曾對尼美舒利說明書進(jìn)行了修改，對適應(yīng)癥、用法用量等事項(xiàng)進(jìn)行了嚴(yán)格的限制。孫忠實(shí)教授認(rèn)為，尼美舒利與其他非甾體類抗炎藥，比如布洛芬、對乙酰氨基酚等同類藥物相比，解熱鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)也相當(dāng)。致死因用藥過量或長期用藥。尼美舒利是處方藥，如果遵循醫(yī)囑，嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法、用量，應(yīng)該是安全的。

第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六案例2

“田婆婆”濕疹膏：假藥弄爛幼兒全身

健康活潑的孩子由于使用了田婆婆洗灸堂的“濕疹膏”而全身長膿包潰爛，這些沒有廠名、廠址和藥品批準(zhǔn)文號的藥卻宣稱能夠治療多種疾病。

“濕疹膏”生產(chǎn)廠家成都碧歐思科技發(fā)展有限公司并沒有生產(chǎn)藥品的資質(zhì)。該公司總裁趙劍告訴記者，他們在藥材市場買來藥草，然后自己磨后制成藥，每個(gè)月要為田婆婆洗灸堂生產(chǎn)兩萬包藥。僅僅靠向加盟商賣藥，田婆婆洗灸堂每年就凈賺五六百萬元。目前，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門已經(jīng)調(diào)查認(rèn)證這個(gè)田婆婆洗灸堂所用的產(chǎn)品是三無產(chǎn)品，田婆婆洗灸堂所銷售假藥，并將追究責(zé)任。

第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六二、手術(shù)治療倫理

1、手術(shù)治療的特點(diǎn)：損傷的破壞性，技術(shù)的復(fù)雜性，過程的風(fēng)險(xiǎn)性?！中g(shù)治療倫理的依據(jù)

2、手術(shù)治療的倫理要求：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：保證手術(shù)確實(shí)需要。宋國賓提出手術(shù)決定原則:非必要時(shí)不做手術(shù)；無把握時(shí)不做手術(shù)；患者不承諾時(shí)不做手術(shù)。（2）擬定最佳術(shù)式：最適合病情，損傷最小而療效最好。例如，乳腺良性腫瘤切除，可以在局麻下進(jìn)行微創(chuàng)旋切手術(shù)，以避免造成大的手術(shù)疤痕；如果是早期乳腺癌患者，在條件許可情況下給病人提供幾種手術(shù)方案(乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)、改良根治術(shù)或保乳手術(shù))，并與患者本人討論各種術(shù)式的利弊，鼓勵(lì)患者參與手術(shù)方案的選擇。案例5-6（p63）。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期六

（3）安排能勝任的醫(yī)生手術(shù)。（4）充分準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)：心理準(zhǔn)備；無菌技術(shù)及搶救物品準(zhǔn)備；履行知情同意手續(xù)；及時(shí)手術(shù)。（5）嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲