精神分裂癥的診斷與治療

蔣軍生精神分裂癥的診斷與治療Diagnosisandtreatmentofschizophrenia1、精神分裂癥概述2、精神分裂癥臨床表現(xiàn)3、精神分裂癥的診斷與鑒別診斷4、精神分裂癥的治療策略5、精神分裂癥的隨訪分類目錄CONTENTS01精神分裂癥概述Summaryofschizophrenia精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，病程一般遷延，呈反復(fù)發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精神殘疾，但有的患者經(jīng)過(guò)治療后可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。精神分裂癥概述（1）臨床表現(xiàn)涉及感知覺(jué)、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)；患者一般意識(shí)清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。精神分裂癥概述（2）目前病因不明確，但個(gè)體心理的易感素質(zhì)和外部社會(huì)環(huán)境的不良因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展的作用已被大家所共識(shí)。無(wú)論是易感素質(zhì)還是外部不良因素都可能通過(guò)內(nèi)在生物學(xué)因素共同作用而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，不同患者其發(fā)病的因素可能以某一方面較為重要。精神分裂癥概述（3）02精神分裂癥臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestationsofschizophrenia精神分裂癥的臨床癥狀復(fù)雜多樣，可涉及感知覺(jué)、思維、情感、意志行為及認(rèn)知功能等方面，個(gè)體之間癥狀差異很大，即使同一患者在不同階段或病期也可能表現(xiàn)出不同癥狀。精神分裂癥臨床表現(xiàn)感知覺(jué)障礙

精神分裂癥可出現(xiàn)多種感知覺(jué)障礙，最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，包括幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味及幻觸等，而幻聽(tīng)最為常見(jiàn)。精神分裂癥臨床表現(xiàn)（1）思維障礙思維障礙是精神分裂癥的核心癥狀；主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙；思維形式障礙是以思維聯(lián)想過(guò)程障礙為主要表現(xiàn)的，包括思維聯(lián)想活動(dòng)過(guò)程（量、速度及形式）、思維聯(lián)想連貫性及邏輯性等方面的障礙；思維內(nèi)容障礙最常見(jiàn)、最重要的是妄想；最常出現(xiàn)的妄想有被害妄想、關(guān)系妄想、影響妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、非血統(tǒng)妄想等。精神分裂癥臨床表現(xiàn)（2）情感障礙

情感淡漠及情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)是精神分裂癥患者最常見(jiàn)的情感癥狀；不協(xié)調(diào)性興奮、易激惹、抑郁及焦慮等情感癥狀也較常見(jiàn)。精神分裂癥臨床表現(xiàn)（3）意志和行為障礙

多數(shù)患者的意志減退甚至缺乏，表現(xiàn)為活動(dòng)減少、離群獨(dú)處，行為被動(dòng)，缺乏應(yīng)有的積極性和主動(dòng)性，對(duì)工作和學(xué)習(xí)興趣減退，不關(guān)心前途，對(duì)將來(lái)沒(méi)有明確打算，某些患者可能有一些計(jì)劃和打算，但很少執(zhí)行。精神分裂癥臨床表現(xiàn)（4）認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為信息處理和選擇性注意、工作記憶、短時(shí)記憶和學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能等受損；一般認(rèn)為慢性精神分裂癥患者比首發(fā)精神分裂癥患者的認(rèn)知缺陷更明顯。自知力缺乏或無(wú)。精神分裂癥臨床表現(xiàn)（5）03精神分裂癥的診斷與鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosisofschizophrenia美國(guó)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5，2013）《國(guó)際疾病與分類》第10版

（ICD-10，WHO，1992）《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：具備下述1-4中的任何一組（如不甚明確常需要２個(gè)或多個(gè)癥狀）或5-9中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。1、思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播；2、明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺(jué)的被影響、被控制或被動(dòng)妄想；妄想性知覺(jué)；3、對(duì)患者的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)患者加以討論的幻聽(tīng)，或來(lái)源于身體某一部分的其他類型的幻聽(tīng)；4、與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份、超人的力量和能力（如能控制天氣，與另一世界的外來(lái)者進(jìn)行交流）；精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：具備下述1-4中的任何一組（如不甚明確常需要２個(gè)或多個(gè)癥狀）或5-9中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。5、伴轉(zhuǎn)瞬即逝或未充分形成的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想，或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺(jué)；6、思潮斷裂或無(wú)關(guān)的插入語(yǔ)，導(dǎo)致言語(yǔ)不連貫，或不中肯或語(yǔ)詞新作；7、緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；8、陰性癥狀，如顯著情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能下降，但須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；9、個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮。精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）二、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)無(wú)三、病程標(biāo)準(zhǔn)特征性癥狀在至少1個(gè)月以上的大部分時(shí)間內(nèi)肯定存在。四、排除標(biāo)準(zhǔn)1、存在廣泛情感癥狀時(shí)，就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷，除非分裂的癥狀早于情感癥狀出現(xiàn)；2、分裂癥的癥狀和情感癥狀兩者一起出現(xiàn)，程度均衡，應(yīng)診斷分裂情感性障礙；3、嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)應(yīng)排除。精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）器質(zhì)性疾病所致精神障礙；藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙；雙相障礙；偏執(zhí)型精神障礙；強(qiáng)迫性神經(jīng)質(zhì)等。精神分裂癥的鑒別診斷04精神分裂癥的治療策略Therapeuticstrategiesforschizophrenia※藥物治療※心理治療※MECT※rTMS精神分裂癥的治療方法：第一代（典型）抗精神病藥物指主要作用于中樞Ｄ2受體的抗精神病藥物，其他藥理作用包括對(duì)α1、α2腎上腺素受體、毒草堿M受體、組胺H1受體等的阻斷作用。包括：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等。

第二代（不典型）抗精神病藥物具有較高的５?羥色胺受體阻斷作用，包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑等?？咕癫∷幬锏姆N類阻斷作用特點(diǎn)抗精神病藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理3030個(gè)體化治療

惱人的陽(yáng)性癥狀致殘性的陰性癥狀伴發(fā)的情感癥狀影響功能的認(rèn)知損害共病的物質(zhì)濫用對(duì)機(jī)體的不良影響對(duì)認(rèn)知功能的不良影響與抗物質(zhì)濫用藥物的相互作用與抗抑郁藥的相互作用代謝綜合征性功能不良反應(yīng)需要控制癥狀不利于藥物的因素

平衡哪些抗精神病藥是“最好的藥”05精神分裂癥的隨訪分類Follow-upclassificationofschizophrenia精神分裂癥的隨訪分類隨訪分類判定依據(jù)：危險(xiǎn)性評(píng)估；精神癥狀；社會(huì)功能；藥物不良反應(yīng)；有無(wú)嚴(yán)重軀體疾病等。危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)：危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí):0級(jí):無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為；1級(jí):口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí):打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止；3級(jí):明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí):持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止(包括自傷、自殺)；5級(jí):持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。社會(huì)功能評(píng)定：依據(jù)對(duì)知情人的詢問(wèn)和隨訪者的觀察進(jìn)行評(píng)定，分為良好、一般、較差。良好指自己完全有能力完成；一般指有些困難，需要在他人幫助下自主完成；較差指自己無(wú)法完成，需要他人替代完成。包括5個(gè)方面的評(píng)定：1、個(gè)人生活料理；2、家務(wù)勞動(dòng)；3、生產(chǎn)勞動(dòng)及工作；4、學(xué)習(xí)能力(不限于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力)；5、社會(huì)人際交往。1、個(gè)人生活料理評(píng)估：良好:能夠保持個(gè)人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食等。一般:生活自理差。較差:生活不能自理，影響自己和他人。2、家務(wù)勞動(dòng)評(píng)估：良好:能夠正常完成應(yīng)承擔(dān)的家務(wù)勞動(dòng)。一般:家務(wù)勞動(dòng)的數(shù)量不足和/或質(zhì)量差。較差:幾乎不能承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)。3、生產(chǎn)勞動(dòng)及工作評(píng)估：良好：有工作和職業(yè)活動(dòng)的能力、質(zhì)量和效率，遵守紀(jì)律和規(guī)章制度，努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等；能夠發(fā)展新的興趣或計(jì)劃。一般:工作和職業(yè)活動(dòng)水平明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題，或需減輕工作量；對(duì)未未不關(guān)心。較差：無(wú)法工作，或在工作中發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題；缺乏主動(dòng)性，對(duì)未來(lái)完全不關(guān)心。此項(xiàng)不適用：不是因?yàn)楣ぷ髂芰?wèn)題，而是其他特殊原因而不需勞動(dòng)或工作。4、學(xué)習(xí)能力(不限于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力)：良好：有學(xué)習(xí)新事物和參與相關(guān)活動(dòng)的能力、成績(jī)和效率，在學(xué)習(xí)環(huán)境中與他人友好相處等。了解和關(guān)心周圍、當(dāng)?shù)睾腿珖?guó)的重要消息和新聞；一般：學(xué)習(xí)能力、成績(jī)和效率明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題;不大關(guān)心周圍和時(shí)事；較差:無(wú)法正常學(xué)習(xí)，以至于對(duì)新事物的了解顯著不足,完全不聞不問(wèn)周圍和時(shí)事。5、社會(huì)人際交往評(píng)估：良好：能夠得體、主動(dòng)地和他人交往，能夠參與家庭及社會(huì)活動(dòng)。一般：確有回避他人的情況，經(jīng)說(shuō)服仍可克服；不主動(dòng)參加某些應(yīng)該且可能參加的活動(dòng)。較差：嚴(yán)重退縮，不參加任何家庭或社會(huì)活動(dòng)。精神分裂癥的隨訪分類評(píng)定：1、病情穩(wěn)定；2、病情基本穩(wěn)定；3、病情不穩(wěn)定。精神分裂癥的隨訪分類評(píng)定：1、病情穩(wěn)定：危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)；精神癥狀基本消失,自知力基本恢復(fù)；社會(huì)功能處于一般或良好；無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；無(wú)嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定。解讀：符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)才能判定病情穩(wěn)定！癥狀基本消失指沒(méi)有精神癥狀,或殘留個(gè)別癥狀且長(zhǎng)期穩(wěn)定、嚴(yán)重程度輕,不影響患者的生活；自知力基本恢復(fù)包括自知力完全或輕微不全；社會(huì)功能處于一般或良好指社會(huì)功能5個(gè)方面功能均無(wú)選擇較差這一項(xiàng)。精神分裂癥的隨訪分類評(píng)定：2、病情基本穩(wěn)定：危險(xiǎn)性評(píng)估為1-2級(jí)；精神癥狀、自知力；社會(huì)功能狀況；無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；無(wú)嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定。解讀：危險(xiǎn)性評(píng)估為1-2級(jí)；精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差；無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病的患者,即可判定為病情基本穩(wěn)定！精神癥狀較差指精神癥狀對(duì)患者生活有一定的影響；自知力較差指自知力嚴(yán)重不全；社會(huì)功能狀況較差指?jìng)€(gè)人生活料理、家務(wù)勞動(dòng)兩個(gè)方面中任一項(xiàng)評(píng)為較差或生產(chǎn)勞動(dòng)及工作,學(xué)習(xí)能力、社會(huì)人際交往中有2項(xiàng)及以上評(píng)為較差。精神分裂癥的隨訪分類評(píng)定：3、病情不穩(wěn)定：危險(xiǎn)性評(píng)估為3-5級(jí)；精神癥狀明顯、自知力缺乏；社會(huì)功能狀況；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)；嚴(yán)重軀體疾病。解讀：無(wú)論社會(huì)功能狀況如何，上述有一項(xiàng)即可判定為病情不穩(wěn)定！小結(jié)：精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起??；病程一般遷延，反復(fù)發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)衰退和精