嬰兒川崎病臨床特點(diǎn)分析

嬰兒川崎病臨床特點(diǎn)分析【摘要】目的：總結(jié)嬰兒川崎病臨床特征，探討我國(guó)嬰兒KD診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法：分析2002年1月～2006年7月間24例小于6月齡住院KD患兒臨床資料，6～12月齡、1～5歲KD為對(duì)照，比較臨床、實(shí)驗(yàn)室特征及診療情況。結(jié)果：小于6月齡組與6～12月齡組臨床特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小于6月齡組較1～5歲組眼球結(jié)合膜充血和草莓舌發(fā)生率低，皮疹出現(xiàn)時(shí)間晚，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；6～12月齡組較1～5歲組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高。結(jié)論：嬰兒KD臨床表現(xiàn)不典型，小于6月齡持續(xù)發(fā)熱患兒即使無(wú)KD臨床表現(xiàn)，亦應(yīng)尋找炎癥反應(yīng)證據(jù)及動(dòng)態(tài)觀察冠脈病變，以早期診斷及改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】嬰兒；川崎病；臨床特征；冠脈病變；超聲心動(dòng)圖

川崎病是一種主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病，屬自身免疫性血管炎綜合征，發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道小于6月齡KD患兒臨床表現(xiàn)常很不典型，我國(guó)嬰兒川崎病是否亦有類似情況尚不清楚。本文對(duì)我院2002年1月～2006年7月期間小于6月齡川崎病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以相同時(shí)間段內(nèi)隨機(jī)抽取的6～12月齡及1～5歲KD患兒作對(duì)照，比較嬰兒KD的臨床、實(shí)驗(yàn)室特征及診斷治療情況，以提高對(duì)嬰兒KD的認(rèn)識(shí)和診療水平。

1對(duì)象與方法

研究對(duì)象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

選取我院2002年1月～2006年7月小于6月齡住院KD患兒24例，同時(shí)用隨機(jī)數(shù)字表方法分別從相同時(shí)間段內(nèi)的94例6～12月齡及853例1～5歲KD患兒中抽取同例數(shù)的患兒作為對(duì)照，分析各組患兒臨床資料。典型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：發(fā)熱5d以上，伴下列5項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中至少4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷KD。四肢變化：掌跖紅斑，手足硬性水腫；急性期多形性皮膚損害，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血；口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；頸部淋巴結(jié)腫大。不完全型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：發(fā)熱超過(guò)5d，以上5項(xiàng)臨床表現(xiàn)不足4項(xiàng)者。小于6月齡KD疑診標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱5d以上，有炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯增高，伴冠脈病變或IVIG使用后熱退。冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：超聲心動(dòng)圖示冠脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；冠脈擴(kuò)張：0～3歲冠脈≥mm，～9歲冠脈≥mm，～14歲冠脈≥mm；冠脈瘤：不同形狀的冠脈擴(kuò)張，冠脈內(nèi)徑為4～7mm；巨大冠脈瘤：冠脈內(nèi)徑≥8mm。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher‘s精確概率計(jì)算；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

一般情況

小于6月齡KD組中，男17例，女7例，城市13例，農(nóng)村11例；6～12月齡組中，男15例，女9例，城市16例，農(nóng)村8例；1～5歲組中，男15例，女9例，城市15例，農(nóng)村9例。三組性別比例χ2=，，城鄉(xiāng)比例χ2=，，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明研究對(duì)象的選取符合隨機(jī)性原則。

臨床表現(xiàn)

各組KD臨床特征

如表1、2所示。小于6月齡KD組臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率由高至低依次為口唇充血皸裂、眼球結(jié)合膜充血、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肢端硬腫或脫皮。符合發(fā)熱+5項(xiàng)主要表現(xiàn)者1例，發(fā)熱+4項(xiàng)主要表現(xiàn)者9例，發(fā)熱+3項(xiàng)主要表現(xiàn)者10例，發(fā)熱+2項(xiàng)主要表現(xiàn)者3例，發(fā)熱+1項(xiàng)主要表現(xiàn)者0例，僅有發(fā)熱而無(wú)任何主要表現(xiàn)者1例，達(dá)到典型KD診斷條件的共10例，占%。6～12月齡KD組符合發(fā)熱+5項(xiàng)主要表現(xiàn)者6例，發(fā)熱+4項(xiàng)主要表現(xiàn)者11例，發(fā)熱+3項(xiàng)主要表現(xiàn)者4例，發(fā)熱+2項(xiàng)主要表現(xiàn)者3例，無(wú)發(fā)熱+1項(xiàng)或無(wú)任何主要表現(xiàn)者，達(dá)到典型KD診斷條件的共17例，占%。1～5歲組符合發(fā)熱+5項(xiàng)主要表現(xiàn)者11例，發(fā)熱+4項(xiàng)主要表現(xiàn)者9例，發(fā)熱+3項(xiàng)主要表現(xiàn)者4例，無(wú)發(fā)熱+2項(xiàng)或1項(xiàng)或無(wú)主要臨床表現(xiàn)者，達(dá)到典型KD診斷條件的共20例，占%。表1各年齡組KD臨床表現(xiàn)發(fā)生例數(shù)及比例注：使用χ2檢驗(yàn)，-為使用Fisher‘s精確概率計(jì)算，*，#表2各年齡組KD臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間比較注：使用t檢驗(yàn)，*，#

小于6月齡組KD眼球結(jié)合膜充血、手足硬腫、淋巴結(jié)腫大、草莓舌、指趾端脫皮和肛周脫屑發(fā)生率較另兩個(gè)年齡組低，卡疤紅腫發(fā)生率較另兩個(gè)年齡組高，口唇充血皸裂、皮疹和手足硬腫發(fā)生時(shí)間晚于另兩個(gè)年齡組，肛周脫屑發(fā)生時(shí)間早于另兩個(gè)年齡組。小于6月齡組與6～12月齡組各臨床特征發(fā)生比例及出現(xiàn)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小于6月齡組與1～5歲組比較，其眼球結(jié)合膜充血和草莓舌發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮疹出現(xiàn)時(shí)間較晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6～12月齡組與1～5歲組比較，其腹瀉發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各組KD實(shí)驗(yàn)室特征

如表3、4所示。小于6月齡組PLT在第一周升高不明顯，亦無(wú)降低，第二周內(nèi)PLT值明顯高于另兩組，第一、二周內(nèi)WBC值較高，血沉、CRP值顯著升高，小于6月齡組與6～12月齡組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小于6月齡組與1～5歲組比較，其第一周內(nèi)WBC值較高，第二周內(nèi)PLT值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一組和三組第一、二周Hb值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能為不同年齡組生理性差異。6～12月齡組與1～5歲組比較，其第二周內(nèi)PLT值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CAL發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3各年齡組KD實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較注：使用t檢驗(yàn)，*，#，括號(hào)內(nèi)為實(shí)查例數(shù)表4各年齡組KD超聲心動(dòng)圖及心肌酶譜結(jié)果比較(略)注：使用χ2檢驗(yàn)，為使用Fisher‘s精確概率計(jì)算，*，#，括號(hào)內(nèi)為實(shí)查例數(shù)

各組KD患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、診斷及治療效果比較

結(jié)果見(jiàn)表5。IVIG2g/(kg·次)、1g/(kg·次)第一次或第二次靜脈滴注后24h內(nèi)熱退視為有效，否則為無(wú)效。個(gè)別患兒于熱退后使用IVIG。小于6月齡組使用2g/(kg·次)1次者7例，其中有效4例，無(wú)效2例，熱退后使用1例；使用2g/(kg·次)2次者1例，有效1例；使用1g/1次者6例，有效2例，無(wú)效2例，熱退后使用2例；使用1g/(kg·次)2次者7例，有效4例，無(wú)效2例，熱退后使用1例；未使用IVIG者3例。IVIG總有效率%。

6～12月齡組使用2g/(kg·次)1次者10例，有效8例，無(wú)效2例；使用2g/(kg·次)2次者1例，有效1例；使用1g/(kg·次)1次者10例，有效6例，無(wú)效3例，熱退后使用1例；使用1g/(kg·次)2次者3例，有效3例。IVIG總有效率%。

1～5歲組使用2g/(kg·次)1次者6例，有效6例；使用1g/(kg·次)2次者12例，有效10例，無(wú)效0例，熱退后使用2例；使用1g/(kg·次)2次者6例，有效5例，無(wú)效1例。IVIG總有效率%。

小于6月齡組與1～5歲組比較，其發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小于6月齡組使用IVIG總有效率明顯低于另兩組。表5各年齡組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、診斷、治療比較注：使用t檢驗(yàn)，*，#

3討論

KD的發(fā)病高峰為1～2歲，1歲以下特別是6個(gè)月以下發(fā)病較少，且多為不完全型KD，CAL發(fā)生率較高［4］。本組資料中，2002年1月～2006年7月住院KD患兒，小于6月齡組24例，6～12月齡組94例，1～5歲組853例。有報(bào)道1歲以下患兒不完全型KD的發(fā)病率是1歲以上者的4倍左右，因此小年齡組KD臨床表現(xiàn)不典型，一些癥狀和體征出現(xiàn)較晚或不出現(xiàn)。本組資料中，各組比較結(jié)果僅少部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量尚小有關(guān)。小于6月齡KD組臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率由高至低依次為口唇充血皸裂、眼球結(jié)合膜充血、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肢端硬腫或脫皮，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道［5］一致。小于6月齡組KD肛周脫屑發(fā)生時(shí)間早于另2個(gè)年齡組，1～12月齡組CAL發(fā)生率高于1～5歲組，與相關(guān)報(bào)道［6］一致。小于6月齡組在急性期WBC值顯著上升，在相關(guān)研究［2］中近50%病人WBC15×109/L。PLT升高在第一周不明顯，亦無(wú)降低，第二周PLT升高，有報(bào)道［2］在第三周是高峰，在本研究中因住院時(shí)間有限，未能表現(xiàn)出來(lái)。有CAL者PLT更高，可見(jiàn)PLT顯著升高為CAL的危險(xiǎn)因素之一［7］。KD合并腹瀉，系腸粘膜小血管炎引起的腸功能紊亂所致，本組資料顯示＜12月齡的兩組腹瀉發(fā)生率高于1～5歲組。各年齡組KD性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均以男性為多。

據(jù)Tseng等報(bào)道，1歲以下年齡組KD冠脈病變的發(fā)生率較高，為35%左右，與本組資料一致?？赡芘c兩方面因素有關(guān)：嬰兒KD臨床表現(xiàn)不典型，不能引起臨床的足夠重視，得不到及時(shí)的診斷和治療，導(dǎo)致發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，血管炎癥反應(yīng)持續(xù)存在且逐漸加重，最終導(dǎo)致CAL的發(fā)生率增加；嬰兒KD對(duì)IVIG敏感性較低，治療效果欠佳，CAL發(fā)生率增加。由表5可見(jiàn)，小于6月齡組KD發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于使用IVIG時(shí)間約2天，接近IVIG治療無(wú)反應(yīng)型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：KD發(fā)病后10d內(nèi)，使用單劑IVIG2g/kg治療，36h后仍發(fā)熱，且除外繼發(fā)感染，并至少伴KD一項(xiàng)主要表現(xiàn)；體溫退后復(fù)升，并至少伴KD一項(xiàng)主要表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道［5］，血沉升高及病初即有UCG異常者更易為IVIG治療無(wú)反應(yīng)型KD。IVIG治療無(wú)反應(yīng)型KD患兒的CAL發(fā)生率明顯高于對(duì)IVIG治療敏感的患兒［6］，因此，小于6月齡組KD使用IVIG后仍持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)采取更加積極的治療措施以減少CAL的發(fā)生。

目前，對(duì)于小年齡組KD尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若嚴(yán)格按照典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可能漏診部分KD，失去IVIG治療的最佳時(shí)機(jī)，使機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，最終可能發(fā)生CAL。由表5可見(jiàn)，小于6月齡組KD診斷時(shí)間晚于使用IVIG時(shí)間，診斷及使用IVIG時(shí)間晚于另兩個(gè)年齡組，亦可證明小嬰兒KD臨床表現(xiàn)不典型，多為常規(guī)抗感染治療無(wú)效，病程后期疑診，使用IVIG后體溫下降或有下降趨勢(shì)，確診KD。KD諸多臨床癥狀中指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮和肛周脫屑為特征性表現(xiàn)，但指趾端脫皮出現(xiàn)較晚，一般在病程10d以后出現(xiàn)，因而失去早期診斷的價(jià)值。本組資料，小于6月齡組KD肛周脫屑的發(fā)生率較高，說(shuō)明肛周脫屑的出現(xiàn)有助于小于6月齡組KD的診斷，可以作為小于6月齡組KD早期診斷依據(jù)之一?？ò碳t腫發(fā)生率較另2個(gè)年齡組高，亦可作為診斷依據(jù)之一。病程中WBC值較高，第二周內(nèi)PLT值明顯高于第一周，血沉、CRP值較高，也有提示作用。因?yàn)閶雰篕D臨床表現(xiàn)少，CAL發(fā)生率高，故對(duì)原因不明的發(fā)熱，即使目前沒(méi)有KD的臨床特征，也應(yīng)及早做心臟彩超檢查，并定期復(fù)查，可提高KD的早期診斷率。

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