小腸移植術(shù)后腸功能的恢復(fù)

小腸移植術(shù)后腸功能的恢復(fù)【摘要】目的研究臨床活體小腸移植手術(shù)后功能恢復(fù)。方法小腸移植手術(shù)后根據(jù)病情，分析胃腸道功能情況，及時調(diào)整胃腸道內(nèi)、外營養(yǎng)供給。結(jié)果患者正常飲食，觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率%，第42天D2木糖吸收率%，現(xiàn)已健康存活3個月余，體重增加4kg，能參加一般體力活動。結(jié)論手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是一個漫長而困難的過程，臨床表現(xiàn)和血藥濃度的監(jiān)測對監(jiān)測移植物功能簡便實用。

【關(guān)鍵詞】小腸移植；小腸功能

目前，小腸移植是治療短腸綜合征的理想方法。僅有少數(shù)國家61個中心開展這項臨床工作，臨床活體小腸移植的則更少。筆者于1999年9月25日施行了1例臨床活體小腸移植術(shù)，手術(shù)后腸道功能恢復(fù)過程漫長而困難，現(xiàn)將體會報告如下。

1臨床資料

患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg，2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腸系膜上動脈栓塞行全小腸及右半結(jié)腸切除，空腸殘端橫結(jié)腸吻合，圍手術(shù)期給予大量以先鋒鉍為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以短腸綜合征高位腸瘺給予胃腸道外營養(yǎng)支持，靜點頭孢類抗生素，局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止使用抗生素。但本例術(shù)前長期依賴全腸道外營養(yǎng)維持生存，期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。

由于存在靜脈導(dǎo)管感染通道，經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路`維持困難和長期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進行了同時切除腸瘺的親體小腸移植，供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時間65min。

術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗排斥反應(yīng)及胃腸外營養(yǎng)支持等治療。3天后造瘺口每天排出暗紅至咖啡色稀便200～300ml。手術(shù)后6天，給予少量飲水、口服藥物、要素飲食等，并逐漸增加量和種類，如雞蛋羹等半流食。術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織進行細菌培養(yǎng)，無細菌生長，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，禁食2天，繼續(xù)流食、半流食。術(shù)后16天試圖減低血小板凝聚狀態(tài)，給予口服阿司匹林75mg，至術(shù)后17天后出現(xiàn)以黑便為表現(xiàn)的消化道出血，經(jīng)過輸血抑制消化液分泌、保護胃黏膜等治療好轉(zhuǎn)，但仍存在惡心、嘔吐等消化道癥狀，胃腸道吸收功能受影響，血FK506濃度減至8ng/L，術(shù)后24天出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)后，再次出現(xiàn)消化道出血。經(jīng)過抗排斥、輸血、抑制消化液分泌、保護胃黏膜等治療，恢復(fù)順利。手術(shù)后21天內(nèi)，大便次數(shù)保持在每日0～3次，以后進食量增加，排便次數(shù)隨之增加，最高達每日11次，手術(shù)后37天發(fā)現(xiàn)腸道菌群球桿菌比例倒置，給予口服腸道活菌制劑整腸生、貝飛達等，3天后腸道菌群球桿菌比例恢復(fù)，給予思密達、易蒙停口服，大便次數(shù)逐漸減少至每日3次。

目前，患者正常飲食，觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率%，第42天D2木糖吸收率%，現(xiàn)已健康存活3個月余，體重增加4kg，能參加一般體力活動。

2討論

小腸移植的主要目標是恢復(fù)腸功能以提高患者的生活質(zhì)量，但是小腸移植術(shù)后供腸功能恢復(fù)漫長而復(fù)雜，需經(jīng)歷一個全腸道外營養(yǎng)腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)全腸道內(nèi)營養(yǎng)的過程［1～2］。期間可能存在消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)、排斥反應(yīng)等因素的影響，使這一過程更加復(fù)雜化。這可能與回盲瓣的切除、淋巴系統(tǒng)損害、免疫排斥、免疫抑制劑和腸外營養(yǎng)以及要素膳的長期應(yīng)用有關(guān)。特別是移植小腸神經(jīng)切斷和缺血再灌注損傷對腸黏膜下神經(jīng)系統(tǒng)、腸道肽分泌功能及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的損害，導(dǎo)致長時間的腸蠕動和運輸功能紊亂。

移植腸管一般需要8周才能恢復(fù)正常吸收功能，患者在移植前后都需要長時間的腸外營養(yǎng)治療，增加了腸黏膜萎縮和細菌移位的發(fā)生率。必須嚴密監(jiān)測移植物功能。

腸外營養(yǎng)治療腸移植TPN不同于外科一般意義的TPN。

特別注意谷氨酰胺的補充

供腸經(jīng)歷了缺血再灌注損傷，谷氨酰胺是腸道細胞主要賴以供能和核苷酸合成底物的一種條件必需氨基酸，腸黏膜的再生修復(fù)需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺雙肽的腸外營養(yǎng)［3，4］，可增加血漿、腸道和橫紋肌谷氨酰胺和蛋白質(zhì)的含量，減輕移植小腸的缺血再灌注損傷，促進腸黏膜的再生修復(fù)，減輕黏膜通透性，改善免疫功能，有助于改善腸移植患者的腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率。谷氨酰胺還有刺激腸道雙糖酶活性，促進移植小腸對葡萄糖吸收，預(yù)防長期腸外營養(yǎng)所致的腸黏膜萎縮和肝脂肪變作用。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善胃腸道的分泌蠕動及免疫功能，降低高危外科患者的感染并發(fā)癥和死亡率。

早進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)

行營養(yǎng)支持術(shù)后合理的營養(yǎng)支持是患者維持基本代謝的需要，盡早進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，還有利于腸黏膜功能的恢復(fù)，防止有腸道細菌易位而引發(fā)的全身感染。術(shù)后早期經(jīng)空腸造口管滴注谷氨酰胺，靜滴表皮生長因子，補充核苷等均能有助于移植腸黏膜結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，促進術(shù)后水、糖等營養(yǎng)物質(zhì)吸收［5］。筆者根據(jù)具體條件，只要沒有明顯的腹脹、惡心，患者就能耐受增加腸道內(nèi)營養(yǎng)供給。

腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂

胃腸道菌叢是一復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，靠宿主胃腸道功能和腸道內(nèi)細菌間相互作用來維持平衡。受體手術(shù)前短腸長期禁食使得這一平衡不穩(wěn)定，長期臨床腸移植和動物模型都發(fā)現(xiàn)，移植腸段內(nèi)細菌數(shù)量增多，且以條件致病菌數(shù)增多為主［6］。與本例手術(shù)后菌群紊亂有直接的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)治療及時，目前尚未出現(xiàn)真菌感染。

腸內(nèi)容物淤積而引起腸道細菌在數(shù)量和比例上發(fā)生改變，條件致病菌過度繁殖并向腸道外組織移位，引起菌血癥。Lee等發(fā)現(xiàn)移植腸管蠕動功能紊亂，腸腔內(nèi)容物淤積，G-桿菌大量繁殖，并在腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾組織及外周血中培養(yǎng)出相同細菌，選擇性應(yīng)用多粘菌素和妥布霉素行腸道去污，可抑制G-桿菌的過度繁殖和移位。

腸植物神經(jīng)系統(tǒng)破壞

供腸經(jīng)歷了去神經(jīng)、淋巴回流中斷及排斥反應(yīng)，繼發(fā)于腸植物神經(jīng)系統(tǒng)破壞的腸運動功能障礙，可表現(xiàn)為胃排空推遲或腸蠕動加快所致的腹瀉，對于因腸蠕動加快的腹瀉可口服思密達或止瀉藥物易蒙停。但一定要除外腸道菌群紊亂和排斥反應(yīng)。

消化道出血

受體殘存消化道黏膜萎縮、脆弱，手術(shù)后并發(fā)消化道出血，術(shù)后16天試圖減低血小板凝聚狀態(tài)，給予口服阿司匹林75mg，至術(shù)后17天后出現(xiàn)以黑便為表現(xiàn)的消化道出血，引以為戒。

功能檢測

一般觀察

從TPNPN+ENTEN的過程中，每日觀察患者的整體情況，逐漸增加胃腸道營養(yǎng)，并評估其吸收情況，血紅蛋白、白蛋白水平可以提供一定的參考。本例患者出現(xiàn)2次消化道慢速失血，最早異常為BUN的升高和黑便。待血紅蛋白異常已經(jīng)出血2～3天。分析BUN的升高系腸道內(nèi)積血經(jīng)分解吸收所致，因此，BUN的升高是值得注意的監(jiān)測指標。消化道功能穩(wěn)定時突然出現(xiàn)升高，意味著可能出現(xiàn)消化道出血，伴隨功能異常。

排便次數(shù)、性狀

由于患者短腸，沒有回盲瓣，手術(shù)后排便次數(shù)隨進食量的增加而增加，屬于正常功能恢復(fù)過程，應(yīng)該具體分析，特別注意性狀的改變，腹瀉是腸移植術(shù)后影響EN支持的常見并發(fā)癥。嚴重腹瀉時，應(yīng)立即停止EN，改行TPN支持，使腸道徹底休息。同時，F(xiàn)K506也應(yīng)改從靜脈途徑給藥，從而打破腹瀉、低蛋白血癥、腸黏膜水腫、腹瀉的惡性循環(huán)，防止因口服免疫抑制劑的血藥濃度不能有效維持，誘發(fā)排斥反應(yīng)。

血藥濃度

目前多把FK506作為小腸移植的一線免疫抑制劑［7～9］。筆者采用FK506、驍悉、強的松三聯(lián)用藥，術(shù)后1個月內(nèi)維持FK506血藥濃度在20～30ng/ml，手術(shù)后消化道功能恢復(fù)后即口服給藥，隨時監(jiān)測藥物濃度。血藥濃度反應(yīng)腸道吸收功能，吸收功能的下降暗示可能的排斥反應(yīng)。提醒注意FK506能明顯降低機體免疫力，還抑制上皮細胞能量產(chǎn)生，增加腸道通透性和內(nèi)毒素血癥以及損害腸道吸收功能［10］。

D-木糖吸收試驗［11］

國內(nèi)普遍采用，在腎功能良好時準確反映吸收功能，由于測試時增加患者消化道的額外負擔(dān)，進行階段測試。

總之，由于小腸是體內(nèi)最大的淋巴庫和細菌庫，術(shù)后不可避免地產(chǎn)生強烈的免疫應(yīng)答，加上免疫抑制療法又會引起較大的不良反應(yīng)，嚴重制約了臨床小腸移植的開展，也使小腸移植成為最具挑戰(zhàn)性的腹腔臟器移植。其功能恢復(fù)緩慢而復(fù)雜，更需要臨床醫(yī)生的細致與耐心，幫助其逐漸地恢復(fù)。

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