小腸移植術(shù)后腸功能的恢復(fù)

小腸移植術(shù)后腸功能的恢復(fù)【摘要】目的研究臨床活體小腸移植手術(shù)后功能恢復(fù)。方法小腸移植手術(shù)后根據(jù)病情，分析胃腸道功能情況，及時(shí)調(diào)整胃腸道內(nèi)、外營養(yǎng)供給。結(jié)果患者正常飲食，觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率%，第42天D2木糖吸收率%，現(xiàn)已健康存活3個(gè)月余，體重增加4kg，能參加一般體力活動(dòng)。結(jié)論手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是一個(gè)漫長而困難的過程，臨床表現(xiàn)和血藥濃度的監(jiān)測對(duì)監(jiān)測移植物功能簡便實(shí)用。

【關(guān)鍵詞】小腸移植；小腸功能

目前，小腸移植是治療短腸綜合征的理想方法。僅有少數(shù)國家61個(gè)中心開展這項(xiàng)臨床工作，臨床活體小腸移植的則更少。筆者于1999年9月25日施行了1例臨床活體小腸移植術(shù)，手術(shù)后腸道功能恢復(fù)過程漫長而困難，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg，2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腸系膜上動(dòng)脈栓塞行全小腸及右半結(jié)腸切除，空腸殘端橫結(jié)腸吻合，圍手術(shù)期給予大量以先鋒鉍為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以短腸綜合征高位腸瘺給予胃腸道外營養(yǎng)支持，靜點(diǎn)頭孢類抗生素，局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止使用抗生素。但本例術(shù)前長期依賴全腸道外營養(yǎng)維持生存，期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。

由于存在靜脈導(dǎo)管感染通道，經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路`維持困難和長期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的親體小腸移植，供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈(zèng)其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時(shí)間65min。

術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗排斥反應(yīng)及胃腸外營養(yǎng)支持等治療。3天后造瘺口每天排出暗紅至咖啡色稀便200～300ml。手術(shù)后6天，給予少量飲水、口服藥物、要素飲食等，并逐漸增加量和種類，如雞蛋羹等半流食。術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開，清除壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，禁食2天，繼續(xù)流食、半流食。術(shù)后16天試圖減低血小板凝聚狀態(tài)，給予口服阿司匹林75mg，至術(shù)后17天后出現(xiàn)以黑便為表現(xiàn)的消化道出血，經(jīng)過輸血抑制消化液分泌、保護(hù)胃黏膜等治療好轉(zhuǎn)，但仍存在惡心、嘔吐等消化道癥狀，胃腸道吸收功能受影響，血FK506濃度減至8ng/L，術(shù)后24天出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)后，再次出現(xiàn)消化道出血。經(jīng)過抗排斥、輸血、抑制消化液分泌、保護(hù)胃黏膜等治療，恢復(fù)順利。手術(shù)后21天內(nèi)，大便次數(shù)保持在每日0～3次，以后進(jìn)食量增加，排便次數(shù)隨之增加，最高達(dá)每日11次，手術(shù)后37天發(fā)現(xiàn)腸道菌群球桿菌比例倒置，給予口服腸道活菌制劑整腸生、貝飛達(dá)等，3天后腸道菌群球桿菌比例恢復(fù)，給予思密達(dá)、易蒙?？诜蟊愦螖?shù)逐漸減少至每日3次。

目前，患者正常飲食，觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率%，第42天D2木糖吸收率%，現(xiàn)已健康存活3個(gè)月余，體重增加4kg，能參加一般體力活動(dòng)。

2討論

小腸移植的主要目標(biāo)是恢復(fù)腸功能以提高患者的生活質(zhì)量，但是小腸移植術(shù)后供腸功能恢復(fù)漫長而復(fù)雜，需經(jīng)歷一個(gè)全腸道外營養(yǎng)腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)全腸道內(nèi)營養(yǎng)的過程［1～2］。期間可能存在消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)、排斥反應(yīng)等因素的影響，使這一過程更加復(fù)雜化。這可能與回盲瓣的切除、淋巴系統(tǒng)損害、免疫排斥、免疫抑制劑和腸外營養(yǎng)以及要素膳的長期應(yīng)用有關(guān)。特別是移植小腸神經(jīng)切斷和缺血再灌注損傷對(duì)腸黏膜下神經(jīng)系統(tǒng)、腸道肽分泌功能及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的損害，導(dǎo)致長時(shí)間的腸蠕動(dòng)和運(yùn)輸功能紊亂。

移植腸管一般需要8周才能恢復(fù)正常吸收功能，患者在移植前后都需要長時(shí)間的腸外營養(yǎng)治療，增加了腸黏膜萎縮和細(xì)菌移位的發(fā)生率。必須嚴(yán)密監(jiān)測移植物功能。

腸外營養(yǎng)治療腸移植TPN不同于外科一般意義的TPN。

特別注意谷氨酰胺的補(bǔ)充

供腸經(jīng)歷了缺血再灌注損傷，谷氨酰胺是腸道細(xì)胞主要賴以供能和核苷酸合成底物的一種條件必需氨基酸，腸黏膜的再生修復(fù)需消耗大量的谷氨酰胺。富含甘氨酰谷氨酰胺雙肽的腸外營養(yǎng)［3，4］，可增加血漿、腸道和橫紋肌谷氨酰胺和蛋白質(zhì)的含量，減輕移植小腸的缺血再灌注損傷，促進(jìn)腸黏膜的再生修復(fù)，減輕黏膜通透性，改善免疫功能，有助于改善腸移植患者的腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率。谷氨酰胺還有刺激腸道雙糖酶活性，促進(jìn)移植小腸對(duì)葡萄糖吸收，預(yù)防長期腸外營養(yǎng)所致的腸黏膜萎縮和肝脂肪變作用。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善胃腸道的分泌蠕動(dòng)及免疫功能，降低高危外科患者的感染并發(fā)癥和死亡率。

早進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)

行營養(yǎng)支持術(shù)后合理的營養(yǎng)支持是患者維持基本代謝的需要，盡早進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，還有利于腸黏膜功能的恢復(fù)，防止有腸道細(xì)菌易位而引發(fā)的全身感染。術(shù)后早期經(jīng)空腸造口管滴注谷氨酰胺，靜滴表皮生長因子，補(bǔ)充核苷等均能有助于移植腸黏膜結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后水、糖等營養(yǎng)物質(zhì)吸收［5］。筆者根據(jù)具體條件，只要沒有明顯的腹脹、惡心，患者就能耐受增加腸道內(nèi)營養(yǎng)供給。

腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂

胃腸道菌叢是一復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，靠宿主胃腸道功能和腸道內(nèi)細(xì)菌間相互作用來維持平衡。受體手術(shù)前短腸長期禁食使得這一平衡不穩(wěn)定，長期臨床腸移植和動(dòng)物模型都發(fā)現(xiàn)，移植腸段內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多，且以條件致病菌數(shù)增多為主［6］。與本例手術(shù)后菌群紊亂有直接的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)治療及時(shí)，目前尚未出現(xiàn)真菌感染。

腸內(nèi)容物淤積而引起腸道細(xì)菌在數(shù)量和比例上發(fā)生改變，條件致病菌過度繁殖并向腸道外組織移位，引起菌血癥。Lee等發(fā)現(xiàn)移植腸管蠕動(dòng)功能紊亂，腸腔內(nèi)容物淤積，G-桿菌大量繁殖，并在腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾組織及外周血中培養(yǎng)出相同細(xì)菌，選擇性應(yīng)用多粘菌素和妥布霉素行腸道去污，可抑制G-桿菌的過度繁殖和移位。

腸植物神經(jīng)系統(tǒng)破壞

供腸經(jīng)歷了去神經(jīng)、淋巴回流中斷及排斥反應(yīng)，繼發(fā)于腸植物神經(jīng)系統(tǒng)破壞的腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，可表現(xiàn)為胃排空推遲或腸蠕動(dòng)加快所致的腹瀉，對(duì)于因腸蠕動(dòng)加快的腹瀉可口服思密達(dá)或止瀉藥物易蒙停。但一定要除外腸道菌群紊亂和排斥反應(yīng)。

消化道出血

受體殘存消化道黏膜萎縮、脆弱，手術(shù)后并發(fā)消化道出血，術(shù)后16天試圖減低血小板凝聚狀態(tài)，給予口服阿司匹林75mg，至術(shù)后17天后出現(xiàn)以黑便為表現(xiàn)的消化道出血，引以為戒。

功能檢測

一般觀察

從TPNPN+ENTEN的過程中，每日觀察患者的整體情況，逐漸增加胃腸道營養(yǎng)，并評(píng)估其吸收情況，血紅蛋白、白蛋白水平可以提供一定的參考。本例患者出現(xiàn)2次消化道慢速失血，最早異常為BUN的升高和黑便。待血紅蛋白異常已經(jīng)出血2～3天。分析BUN的升高系腸道內(nèi)積血經(jīng)分解吸收所致，因此，BUN的升高是值得注意的監(jiān)測指標(biāo)。消化道功能穩(wěn)定時(shí)突然出現(xiàn)升高，意味著可能出現(xiàn)消化道出血，伴隨功能異常。

排便次數(shù)、性狀

由于患者短腸，沒有回盲瓣，手術(shù)后排便次數(shù)隨進(jìn)食量的增加而增加，屬于正常功能恢復(fù)過程，應(yīng)該具體分析，特別注意性狀的改變，腹瀉是腸移植術(shù)后影響EN支持的常見并發(fā)癥。嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)立即停止EN，改行TPN支持，使腸道徹底休息。同時(shí)，F(xiàn)K506也應(yīng)改從靜脈途徑給藥，從而打破腹瀉、低蛋白血癥、腸黏膜水腫、腹瀉的惡性循環(huán)，防止因口服免疫抑制劑的血藥濃度不能有效維持，誘發(fā)排斥反應(yīng)。

血藥濃度

目前多把FK506作為小腸移植的一線免疫抑制劑［7～9］。筆者采用FK506、驍悉、強(qiáng)的松三聯(lián)用藥，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)維持FK506血藥濃度在20～30ng/ml，手術(shù)后消化道功能恢復(fù)后即口服給藥，隨時(shí)監(jiān)測藥物濃度。血藥濃度反應(yīng)腸道吸收功能，吸收功能的下降暗示可能的排斥反應(yīng)。提醒注意FK506能明顯降低機(jī)體免疫力，還抑制上皮細(xì)胞能量產(chǎn)生，增加腸道通透性和內(nèi)毒素血癥以及損害腸道吸收功能［10］。

D-木糖吸收試驗(yàn)［11］

國內(nèi)普遍采用，在腎功能良好時(shí)準(zhǔn)確反映吸收功能，由于測試時(shí)增加患者消化道的額外負(fù)擔(dān)，進(jìn)行階段測試。

總之，由于小腸是體內(nèi)最大的淋巴庫和細(xì)菌庫，術(shù)后不可避免地產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，加上免疫抑制療法又會(huì)引起較大的不良反應(yīng)，嚴(yán)重制約了臨床小腸移植的開展，也使小腸移植成為最具挑戰(zhàn)性的腹腔臟器移植。其功能恢復(fù)緩慢而復(fù)雜，更需要臨床醫(yī)生的細(xì)致與耐心，幫助其逐漸地恢復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

1MuellerAR,PascherA,SchulzRJ,etal.Clinicalsmallboweltransplantation:foucusonmucosalbarrierfunction.TransplantProc,2002,34(3):926-928.

2NakadaK,IkomaA,SuzukiT,etal.Long2termeffectofjejunoilealautotransplantationonmotilityandtransittimeincaninesmallProc,1994,26(3):1635.

3LiYS,LiJS,JiangJW,etal.Glycy1-glutamineenrichedlong-termtotalparenteralnutritionattenuatesbacterialtranslocationfollowingsmallboweltransplantationinthepig.JSurgRes,1999,82(1):106.

4ZhangW,FrankelWL,BainA,etal.Glutaminereducesbacterialtranslocationaftersmallboweltransplantationincyclosporine-treatedrats.JSurgRes,1995,58(2):159.

5KatoY,HamadaY,ItoS,etal.Epodermalgrowthfactorstimulatestherecoveryofglucoseabsorptionaftersmallboweltransplantation.JSurgRes,1998,80(2):315-319.

6SigurdsssonL,ReyesJ,KocoshisSA,etal.Bacteremiaafterintestinaltransplantationinchildrencorrelatestemporallywithrejectionorgastrointestinallymphoproliferativedisease.Transplantation,2000,70(2):302.

7TlxanpsmJS.InteslinaltransplantationexperienceintheUnitedStates.EurJPediatrSurg,1999,9:271-273.

8PloskerGL,FosterRH.Tacrolimus:afurtherupdateofitspharmacologyandtherapeuticuseinmanagementoforgantransplantation.Drugs,2000,59:323-389.

9JamiesonNV.Adultsmallintestinaltransplantationineurope.ActaCastroenterolB