術(shù)前低蛋白血癥對直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響

術(shù)前低蛋白血癥對直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響【摘要】目的：探討術(shù)前低蛋白血癥對直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響。方法：回顧性分析從2004年1月至2005年12月間在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科行直腸癌保肛手術(shù)治療患者137例資料。結(jié)果：137例患者中有8例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為%。其中，術(shù)前低蛋白血癥的患者16例，發(fā)生吻合口漏4例，發(fā)生率為%；術(shù)前非低蛋白血癥患者121例，發(fā)生吻合口漏4例，發(fā)生率為%，術(shù)前低蛋白血癥組與術(shù)前非低蛋白血癥組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=)。結(jié)論：直腸癌低蛋白血癥組患者行保肛術(shù)治療后吻合口漏的發(fā)生率較無低蛋白血癥組患者高，這可能與低蛋白血癥對患者全身及局部腸管情況的影響以及手術(shù)打擊加重低蛋白血癥有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】低蛋白血癥；直腸癌；外科手術(shù)；吻合口漏

Theeffectofpreoperativehypoalbuminemiatothehappenofanastomoticleakageafterpreservinganalsphincteroperationforrectalcancer

AbstractObjective:Toanalyzetheeffectsofpreoperativehypoalbuminemiatotheincidencerateofanastomoticleakageafterpreservinganalsphincteroperationforrectalcancer.Methods:Dataof136casesofrectalcancerpatientswhohadreceivedoperationofpreservinganalsphincterincolorectalandanalsurgerydepartmentoftheFirstAffiliateHospitalofGuangxiMedicalUniversitybetweenJan.2004andDec.2005wereretrospectivelyanalyzed.Results:Thetotalincidencerateofanastomoticleakageafterpreservinganalsphincteroperationis%(8of137).Theincidencerateofanastomoticleakageinpatientswithhypoalbuminemiaorwithouthypoalbuminemiawas%(4of16)and%(4of121),andsignificantdifferencewasfoundbetweenhypoalbuminemiagroupandnonhypoalbuminemiagroup(P=).Conclusion:Thepatientswithpreoperativehypoalbuminemiahaveahigherincidencerateofanastomoticleakagethanthepatientswithouthypoalbuminemia.Thismaybebecausethehypoalbuminemiahaveharmfuleffectsonpatients‘generalconditionandlocalconditionoftheintestine,andoperationcanaggravatethehypoalbuminemia.

KeywordsHypoalbuminemia;Rectalcancer;Surgery;Anastomoticleakage

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。在我國，直腸癌患者就診時往往已是中晚期，此時患者常合并有低蛋白血癥。據(jù)文獻(xiàn)報道，在直腸癌的手術(shù)技巧、腸道準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素的使用等各方面有了很大的改善的情況下，仍然有較高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[1～3]。低蛋白血癥是直腸癌手術(shù)發(fā)生死亡和發(fā)生并發(fā)癥的重要危險因素之一，和直腸癌患者的預(yù)后呈顯著相關(guān)。吻合口漏是直腸癌保肛手術(shù)后較為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生延長了患者的住院時間，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如不及時處理死亡率很高。本文通過回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2004年1月至2005年12月間137例行保肛手術(shù)治療的直腸癌患者的臨床資料，探討術(shù)前低蛋白血癥對直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響，以總結(jié)經(jīng)驗。

1臨床資料

一般資料：以2004年1月至2005年12月兩年間在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科經(jīng)確診為直腸癌，行保肛手術(shù)治療的患者137例為研究對象。根據(jù)入院24h內(nèi)溴甲酚氯法(BCG)自動分析測量空腹血白蛋白(Albumine,Alb)的值，將研究對象分為兩組:低蛋白血癥組(Alb30g/L)及非低蛋白血癥組(Alb30g/L)。所有入選對象均無糖尿病、肝硬化、凝血功能障礙。

治療：低蛋白血癥組患者術(shù)前給予輸氨基酸、人血白蛋白等一般腸外營養(yǎng)治療加抗炎對癥治療，非低蛋白血癥組患者術(shù)前給予抗炎對癥治療?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，在術(shù)前2～3d開始口服鏈霉素及甲硝唑，進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d口服瀉藥進(jìn)行全消化道灌洗。限期行直腸癌保肛手術(shù)治療，術(shù)中均以吻合器吻合腸管，術(shù)后治愈出院。

統(tǒng)計檢驗：設(shè)檢驗水準(zhǔn)α＝,統(tǒng)計軟件使用PEMS。兩組數(shù)據(jù)比較，計量資料用成組設(shè)計兩樣本資料的秩和檢驗，計數(shù)資料用四格表資料的χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果：137例患者中有8例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為%,發(fā)生時間為4～14d，平均d。低蛋白血癥組有患者16例，4例術(shù)后發(fā)生吻合口漏,發(fā)生率為%,患者的年齡在25歲至86歲，年齡中位數(shù)為65，16例患者中9例為男性，7例為女性；非低蛋白血癥組有患者121例，4例術(shù)后發(fā)生吻合口漏,發(fā)生率為%，患者的年齡在18歲至87歲，年齡中位數(shù)為，121例患者中72例為男性，49例為女性。兩組基線數(shù)據(jù)比較見表1，年齡分布和性別構(gòu)成比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較見表2，兩組吻合口漏發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=)。表1兩組的基線數(shù)據(jù)比較

2討論

由表2可知，術(shù)前低蛋白血癥是導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏發(fā)生率增高的原因，這與文獻(xiàn)上的觀點相符。術(shù)前低蛋白血癥主要是通過對患者全身及局部腸管的影響從而增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。低蛋白血癥能降低機(jī)體的修復(fù)能力，直接影響到患者術(shù)后的恢復(fù)，包括吻合口的愈合；還能降低機(jī)體的抗感染能力，易于在吻合口處形成腹腔感染引起局部腸壁的炎癥、水腫，影響吻合口的愈合，腹腔感染是造成吻合口漏的重要因素。低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓降低，造成血管內(nèi)外水平衡的失調(diào)，血管內(nèi)水分滲透至血管外組織可引起機(jī)體營養(yǎng)不良性水腫。其中腸壁水腫可壓迫腸壁靜脈造成靜脈壁塌陷，腸管血管血液回流障礙，嚴(yán)重者甚至壓迫腸壁動脈造成吻合口血供不足，不但影響吻合口的愈合還易造成吻合口處缺血壞死而發(fā)生吻合口漏。

手術(shù)使術(shù)前合并有低蛋白血癥的患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的可能性較術(shù)前無低蛋白血癥的患者更高。手術(shù)時由于疼痛、精神緊張、失血、失液等，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素及抗利尿激素分泌均增加。胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，加重或?qū)е碌偷鞍籽Y。腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加造成血液重新分布，腸道血供減少，加重術(shù)前低蛋白血癥時腸壁水腫引起的吻合口處血供不足?？估蚣に胤置谠黾釉斐蓹C(jī)體水鈉潴留，加重因術(shù)前低蛋白血癥引起的營養(yǎng)不良性水腫。

近年來雖然有不少文章指出直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生還與患者全身情況、腸管的解剖學(xué)因素、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)操作、吻合口情況、吻合器的使用是否正確以及術(shù)后腸道引流，腸道內(nèi)壓力大小等有關(guān)，但在本研究中，低蛋白血癥組吻合口漏的發(fā)生率為％,高于文獻(xiàn)所報道的%～％[8、9]的水平，提示直腸癌行保肛手術(shù)治療患者術(shù)前是否并發(fā)低蛋白血癥是影響其術(shù)后吻合口漏發(fā)生的重要因素。

低蛋白血癥是導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生的重要因素，糾正低蛋白血癥是預(yù)防吻合口漏的重要措施。但本資料中，術(shù)前低蛋白血癥組患者給予輸氨基酸、人血白蛋白等一般腸外營養(yǎng)支持治療,術(shù)后吻合口漏發(fā)生率仍較高(%)，用一般腸外營養(yǎng)支持治療低蛋白血癥預(yù)防吻合口漏的效果不佳。這主要是因為癌癥患者處于嚴(yán)重分解、消耗的生理狀態(tài)，Cerra[11]將這種狀態(tài)稱為自身相食,此時患者的消耗經(jīng)過單純的營養(yǎng)支持不能得到補(bǔ)充，增加了治療的困難。如何糾正癌癥患者并發(fā)的低蛋白血癥一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。國外有學(xué)者提出代謝調(diào)理概念[12,13]，分別應(yīng)用降低蛋白分解代謝和促進(jìn)蛋白合成作用的藥物來糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有生長激素對代謝調(diào)理具有明顯作用。重組人生長激素(Humangrowthhormonerecombinant,rhGH)在外科危重病人身上應(yīng)用日益廣泛，被認(rèn)為是解決患者低蛋白血癥和組織愈合不良的方法之一。目前rhGH與腫瘤的關(guān)系尚未明了，雖然已有一些研究發(fā)現(xiàn)rhGH在胃腸道腫瘤根治術(shù)后應(yīng)用不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險[14]，但rhGH對直腸癌細(xì)胞的增殖和分化的影響未見臨床報道，重組人體生長激素能否用于治療并發(fā)低蛋白血癥的直腸癌患者仍需進(jìn)一步的研究。

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