先天性心臟病并發(fā)腦膿腫的臨床分析和治療

先天性心臟病并發(fā)腦膿腫的臨床分析和治療【摘要】目的：總結(jié)先天性心臟病并發(fā)腦膿腫治療的臨床經(jīng)驗。方法：回顧性分析26例先天性心臟病并發(fā)腦膿腫患者的臨床資料，9例為單個膿腫，17例為多發(fā)膿腫。13例開顱行膿腫切除術(shù)，13例行穿刺引流術(shù)，其中3個深部膿腫通過立體定向穿刺引流。結(jié)果：本組資料中17例治愈，6例好轉(zhuǎn)，2例放棄治療，1例死亡。19例術(shù)后獲得～1年隨訪，1例膿腫復(fù)發(fā)，再次穿刺引流后治愈。結(jié)論：穿刺引流結(jié)合立體定向技術(shù)對精確治療、減少創(chuàng)傷有重要意義，利于患者的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】心臟病；腦膿腫；穿刺；引流；立體定向

［ABSTRACT］Objective:Tosummarizeclinicalexperienceoftreatmentforcongenitalheartdiseasecomplicatedwithbrainabscess.Methods:Retrospectivelyanalyzedclinicaldatasof26patientswithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithbrainabscessincluding9casesofsingleabscessand17casesofmultipleabscess.13patientsreceivedabscessresectionbycraniotomy,whileanother13hadpuncturedrainageincluding3stereotacticaspirationcases.Results:17caseswereincure,6casesshowedimprovement,2casesgaveup,and1death.Followupof1yearsindicatedthat1casehadrecurrenceandwashealedafterpuncturedrainageagain.Conclusion:Stereotacticaspirationiseffectiveandwithlittleinvasion.Itisusefulforpatients‘recovery.

［KEYWORDS］Heartdisease;Brainabcess;Puncturel;Drainage;Stereotactic

心源性腦膿腫是先天性心臟病的顱內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于右向左分流的先天性心臟病患兒，若不盡早診治，預(yù)后較差。我院于2003年3月～2007年10月，采用開顱行膿腫切除術(shù)或行穿刺引流術(shù)治療心源性腦膿腫26例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

一般資料

本組中男性15例，女性11例；平均年齡歲，3～12歲23例(%)。其中右向左分流型21例(%)，法洛四聯(lián)癥11例、法洛三聯(lián)癥2例，法洛五聯(lián)癥5例，永存動脈干1例，單心室合并肺動脈狹窄2例，房間隔缺損3例，室間隔缺損2例。均為急性起病，病程1～5周；均有頭痛、發(fā)熱及顱內(nèi)壓增高征，嘔吐19例，視乳頭水腫22例，腦疝l例。意識障礙7例，嗜睡9例，肢體癱瘓12例，肌力下降6例，共濟(jì)失調(diào)5例，抽搐12例，其中8例為一側(cè)肢體抽搐，4例為全身抽搐。

影像學(xué)檢查

均經(jīng)CT或MRI確診，共47個膿腫，單個膿腫9例，多發(fā)膿腫17例。多房膿腫7個；薄壁膿腫17例，厚壁膿腫9例。部位：額葉17個、頂葉14個、顳葉10個、枕葉4個、基底節(jié)2個。膿腫量15～35mL，平均22mL。

實驗室檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞增高22例，總數(shù)在(15～25)×109/L；其中中性粒細(xì)胞增高16例，均80%；血紅蛋白增高17例，含量170～245g/L；紅細(xì)胞增高23例，總數(shù)在(～)×1012/L。膿液培養(yǎng)其中鏈球菌6例，金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，綠膿桿菌2例，微球菌1例。

手術(shù)方法

13例薄壁膿腫行穿刺引流術(shù)，其中3個深部膿腫通過頭顱CT掃描定位，深圳安科公司ASA2602S型立體定向系統(tǒng)穿刺膿腫、抽吸引流。術(shù)中采用局麻，根據(jù)定位行膿腫穿刺，抽吸出膿液后，膿腫腔內(nèi)置管，用生理鹽水稀釋羅氏芬液反復(fù)沖洗膿腔。抽取膿液送培養(yǎng)及藥敏，術(shù)后全身用藥根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。5～10d后，復(fù)查頭顱CT，隨后仍持續(xù)應(yīng)用抗生素1個月。其中有2例穿刺效果不佳的患者和11例厚壁膿腫或多房膿腫患者行開顱膿腫切除術(shù)，兩項術(shù)式共有17例患者發(fā)生術(shù)后缺氧，12例經(jīng)給氧緩解，5例較嚴(yán)重者行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，一般1～3d皆可緩解。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，肢體肌力恢復(fù)，肌張力正常，病理征消失，頭顱CT復(fù)查膿腫消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，肢體肌力有所恢復(fù)，肌張力正常，病理征消失，頭顱CT復(fù)查膿腫縮小。

2結(jié)果

13例行穿刺引流術(shù)，13例行開顱膿腫切除術(shù)，未發(fā)生膿腫破裂污染。術(shù)后17例治愈，體溫下降，頭顱CT顯示膿腔消失或僅留膿壁，身體恢復(fù)正常。6例好轉(zhuǎn)，癥狀有所緩解，但有1例頭顱CT示腦萎縮。2例放棄治療，出院時1例仍然昏迷，1例出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。1例死亡，因膿腫多發(fā)且體積較大導(dǎo)致腦疝。放棄治療和死亡病例的病程均超過10d，未能及時治療。19例術(shù)后獲得～1年隨訪，2個月后好轉(zhuǎn)患者的CT復(fù)查顯示膿腔最終消失；1例術(shù)后3個月膿腫復(fù)發(fā)，再次穿刺引流后治愈；9例患者分別于術(shù)后～1年行先天性心臟病的根治手術(shù)，痊愈出院。

3討論

先天性心臟病患者由于多數(shù)患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，紅細(xì)胞代償增多，血紅蛋白、血黏度增高，腦微循環(huán)血流減慢，利于細(xì)菌滯留和生長［1］，往往容易引發(fā)腦膿腫，其中右向左分流型為主，在本組病例中占%。并且患者的年齡多在3～12歲，本組的比例高達(dá)%，其機體免疫功能低下，當(dāng)罹患菌血癥時，因部分回心血未經(jīng)過肺毛細(xì)血管過濾，細(xì)菌可隨血流進(jìn)入體循環(huán)而到達(dá)腦部，形成血源性感染灶，繼而發(fā)展為腦膿腫，本組膿液檢出細(xì)菌的陽性率為%。

研究中的所有病例均為急性起病，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、肢體或精神障礙等顱內(nèi)壓升高和腦膜刺激征。鑒于低齡患者無法清晰陳述病情，上述典型癥狀就給臨床的鑒別診斷提供了有益的參考［2］。結(jié)合實驗室血常規(guī)檢查，還可以與病毒性腦炎區(qū)別，盡管同樣有發(fā)熱、顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，但病腦血常規(guī)的中性粒細(xì)胞總數(shù)一般不會明顯增高?？墒窃诎l(fā)病早期，患者腦膿腫癥狀可能尚不明顯，故仍有誤診發(fā)生，本組6例在院外有誤診史，在一定程度上延誤了治療。目前，頭顱CT是臨床確診腦膿腫的首選方法，其不但可提供腦膿腫部位、大小、數(shù)量等精確的影像資料，為手術(shù)方案提供參考，而且根據(jù)膿腫的成像特點，還可與其他占位性病變進(jìn)行區(qū)分［3］。本組病例的CT結(jié)果顯示，因額、頂、顳葉的血流量約占全腦血量的3/4，故作為腦膿腫的好發(fā)部位，所占病灶比例高達(dá)%。

心源性腦膿腫由于膿腔擴張使顱內(nèi)壓升高，在膿腫包膜形成后應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。但由于患者伴有復(fù)雜的先天性心臟病，尤其是青紫型患兒的心肺功能較差，加之感染、發(fā)熱、嘔吐等因素，身體衰弱，對麻醉、手術(shù)的耐受較差，易誘發(fā)缺氧甚至心衰，本組2項術(shù)式共有%的患者發(fā)生術(shù)后缺氧，經(jīng)給氧或呼吸機輔助呼吸，于1～3d后緩解。因此，我們主張盡量施行微創(chuàng)手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，對膿腫直徑較大的薄壁膿腫或位于腦部重要功能區(qū)的膿腫可行穿刺抽吸、置管引流術(shù)治療。此法簡單易行，在病情危急時還可作為急救措施，迅速清除膿液，減輕占位效應(yīng)［4］。對于深部腦膿腫，CT立體定向下穿刺引流體現(xiàn)了獨特的優(yōu)越性，可以將引流管精確的置于膿腫腔中，避免了開顱手術(shù)可能造成膿腫壁破裂或?qū)ι畈磕X組織的損傷，降低了感染擴散和膿腫復(fù)發(fā)的概率。多數(shù)患者經(jīng)抗生素沖洗和全身抗感染治療，再輔以適當(dāng)營養(yǎng)支持，病情明顯好轉(zhuǎn)，除穿刺治療不理想的患者外，厚壁膿腫和多房性腦膿腫也適用膿腫切除術(shù)，這是最徹底的治療方法，只是手術(shù)風(fēng)險較大，本組術(shù)中注意操作細(xì)致，未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。

心源性腦膿腫患者的主要死因是病情迅速發(fā)展，膿腫的擴張性占位病變易引發(fā)致命性腦疝，本組死亡病例由此原因造成。還有患者若未及時治療，深部腦膿腫易引起腦室壁炎癥、水腫、軟化、壞死而導(dǎo)致膿腫破入腦室，迅速引起腦室炎、腦膜炎，出現(xiàn)高熱和意識障礙，預(yù)后兇險。本組2例放棄治療者，就是因為院外誤診，延誤搶救時機，出院時1例仍然昏迷，1例出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。根據(jù)臨床診療經(jīng)驗，我們認(rèn)為早期確診和及時手術(shù)是降低本病死亡率、減少后遺癥的根本措施。根據(jù)腦膿腫具體情況和患者對手術(shù)的耐受能力，盡早開展合理的應(yīng)對措施，在膿腫周圍組織尚未發(fā)生不可逆的繼發(fā)性損傷以前緩解病變，降低顱內(nèi)壓，一般都有較好的預(yù)后，本組術(shù)后17例治愈，19例獲得隨訪中僅1例膿腫復(fù)發(fā)。另外，基于先天性心臟病是心源性腦膿腫的病理基礎(chǔ)，我們認(rèn)為患者在腦膿腫治愈后，應(yīng)盡早擇期行原發(fā)病的根治手術(shù)，以免再發(fā)腦膿腫或其他相關(guān)并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

1盧浩，侯寶輝，田金彪，等.先天性心臟病并發(fā)腦膿腫三例報告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(4):221.

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