血液透析護(hù)理常規(guī)

血液透析護(hù)理常規(guī)〖概述〗血液透析是血液凈化技術(shù)的一種,利用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分,是最常用的腎臟替代治療方法之一,也可以用于治療藥物或毒物中毒等?！甲o(hù)理措施〗一、治療前護(hù)理1.患者身份識(shí)別：核對(duì)患者姓名、身份證號(hào)、機(jī)器號(hào)2.評(píng)估患者(1)評(píng)估患者生命體征:患者的意識(shí)狀態(tài),有無發(fā)熱、有無出血傾向(如便血、皮膚粘膜出血、月經(jīng)期等)、有無并發(fā)癥（如心衰、高鉀血癥等）。(2)評(píng)估血管通路：①中心靜脈留置導(dǎo)管：評(píng)估管路通暢情況、有無血腫、感染、固定良好,置管側(cè)肢體有無腫脹。②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況、有無感染。(3)評(píng)估患者體重增長(zhǎng)情況：透析間期病人的體重增長(zhǎng)不能超過干體重的5%。3.評(píng)估機(jī)器：自檢通過、校正準(zhǔn)確、各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。4.心理護(hù)理:由于尿毒癥患者及家屬對(duì)血液透析治療很陌生,容易產(chǎn)生恐懼,心理壓力大,因此應(yīng)向患者及家屬解釋使其了解血液透析治療的必要性、方法及注意事項(xiàng),透析前應(yīng)盡量消除患者的恐懼和緊張心理。二、治療中護(hù)理1.每小時(shí)血管通路的護(hù)理:內(nèi)瘺患者每小時(shí)觀察穿刺部位有無滲血及穿刺針固定情況；置管患者每小時(shí)查看導(dǎo)管連接是否緊密,導(dǎo)管有無脫出及縫線有無脫落。2.機(jī)器報(bào)警各參數(shù)的護(hù)理機(jī)器報(bào)警類型:動(dòng)脈壓報(bào)警、靜脈壓報(bào)警、跨膜壓報(bào)警、漏血報(bào)警、空氣報(bào)警。(1)動(dòng)脈壓力報(bào)原因?yàn)檠髁坎蛔?、?dòng)脈管受壓、扭曲、患者低血容量狀態(tài)。處理時(shí)應(yīng)檢查血管通路、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)、檢測(cè)患者血壓。(2)靜脈壓力高報(bào)警:原因?yàn)榛颊唧w位改變、靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓扭曲、管路內(nèi)有血凝塊。處理時(shí)應(yīng)變更體位、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)、清除血凝塊或更換管路。(3)靜脈壓力低報(bào)警:原因?yàn)楣苈窋嚅_或有裂縫、透析器與靜脈壓監(jiān)測(cè)之間的管路受壓、扭曲、血泵轉(zhuǎn)速太慢或壓力報(bào)警值太高、壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞,處理時(shí)應(yīng)更換管路、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)、改變泵速,調(diào)節(jié)壓力報(bào)警線,更換壓力傳感器。(4)跨膜壓報(bào)警:原因?yàn)橥肝銎髂?、透析管路扭曲或處于夾閉狀態(tài)、設(shè)置的超濾量過大、血流量過低,處理時(shí)應(yīng)更換透析器、解除透析管路扭曲或閉狀態(tài)、,設(shè)置合造的超濾量,提高血流量。(5)漏血報(bào)警:原因?yàn)橥肝銎髌颇?、探測(cè)器污染,處理時(shí)應(yīng)更換透析器、用乙醇擦拭探測(cè)器。3.透析過程中患者的觀察護(hù)理(1)每30-60分鐘巡視一次,嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、出血傾向、意識(shí)狀態(tài)的變化。(2)觀察血流量、血管路壓力、透析液流量、溫度、濃度各項(xiàng)指標(biāo),準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、超濾量、各監(jiān)測(cè)壓力等。(3)觀察穿刺部位或置管口有無出血、血腫。(4)觀察透析器、透析血路管內(nèi)血液的顏色變化,有無凝血。(5)透析過程中護(hù)士應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)透析患者急性并發(fā)癥,如透析中低血壓、肌肉痙掌、惡心嘔吐等,及時(shí)給予相應(yīng)的處理,并觀察處理后的癥狀緩解情況。三、治療后護(hù)理1.用藥的護(hù)理:如重組人促紅素注射液、蔗糖鐵注射液、左卡尼汀注射液等嚴(yán)格遵循配藥及給藥流程。2.回血護(hù)理(1)透析結(jié)束時(shí),應(yīng)緩慢密閉式回血,測(cè)血壓、心率,觀察并詢問患者有無頭暈、心慌等不適。(2)回血時(shí)護(hù)士必須精力集中,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,防止出血和空氣進(jìn)入等不良事件。(3)如患者在透析過程中有出血,如牙齦出血,在回血時(shí)可按醫(yī)囑用魚精蛋白中和肝素。(4)如回血前伴有低血壓癥狀,通知醫(yī)生,回血后再測(cè)量,待血壓恢復(fù)正常后,囑患者躺數(shù)分鐘后緩慢起床,分別測(cè)坐位及站立位血壓,均正常方可離開,防止發(fā)生體位性低血壓。(5)記錄并總結(jié)治療情況。3.血管通路的護(hù)理：保證足夠的血流量,血管通路固定良好,無滲血等發(fā)生。中心靜脈置管局部敷貼應(yīng)保持清潔、干燥,注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。4.測(cè)量體重,與患者約定下次透析的時(shí)間。5.透析機(jī)的消毒保養(yǎng):透析結(jié)束后每班護(hù)土根據(jù)要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒,機(jī)器外表擦拭、更換床單位,避免交叉感染。6.健康指導(dǎo)(1)通析間期體重控制:限制入量,每日液體攝入總量為前一天的尿量加500毫升,準(zhǔn)確記錄每天液體的入量,如水、湯、水果等,原則為透析期間體重增長(zhǎng)維特在干體重的3%-5%之內(nèi)。(2)合理運(yùn)動(dòng):適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)對(duì)透析患者功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高有明顯的幫助,還可降低住院率和醫(yī)療費(fèi)用,鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的鍛煉,包括散步、慢跑、徒手體操等,以改善患者的精神情緒,使患者焦慮和抑郁的癥狀明顯好轉(zhuǎn),增強(qiáng)患者體質(zhì)。(3)預(yù)防感染:由于患者長(zhǎng)期透析免疫力低下,盡量避免到人群密集的公共場(chǎng)所,室內(nèi)保持合適的溫濕度,冬季注意保暖,避免直接吸入冷空氣,夏天避免直吹空調(diào),潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候、霧霾天氣時(shí)避免室外活動(dòng),如無法避免外出則應(yīng)佩戴口罩。據(jù)氣候交化及時(shí)增減衣物避免受涼感冒。(4)用藥指導(dǎo)①鈣劑:空腹或飯前飯后2小時(shí)服用起到補(bǔ)鈣作用,如作為磷結(jié)合劑使用,應(yīng)在餐中與飯同時(shí)服用,并定時(shí)抽血復(fù)查如出現(xiàn)高鈣血癥要減少劑量或停用。②活性維生素D:甲狀旁腺激素大于300pg/m1應(yīng)使用該藥,150-300pg/m1降低該藥25%-50%,小于150pg/ml應(yīng)停用,3個(gè)月復(fù)查一次。③降壓藥:透析間期反復(fù)低血壓,可在透析日暫停服一次。透析前血壓較高,應(yīng)首先考慮調(diào)整干體重,不盲目增加藥物劑量,如血壓控制不理想,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。④鐵劑宜飯后服用易于吸收,服用時(shí)采用吸管,避免染黑牙齒,不能與鈣片,碳酸氫鈉,氫氧化鋁同服⑤糖尿病患者透析前禁用降糖藥,避免透析中低血糖。(5)飲食指導(dǎo)①蛋白質(zhì):維持性血液透析患者蛋白攝人一般每天1-1.5克/公斤,應(yīng)當(dāng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋、瘦肉,雞蛋最好只吃蛋清,這樣既能限制膽固醇攝入,又能保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。舉例,體重60公斤的患者,每天可攝入蛋白質(zhì)包括（1)4-6兩瘦肉:其一兩肉=一個(gè)蛋=一杯牛奶。其中一個(gè)蛋清含蛋白6.2克,一兩瘦肉含蛋白8.3克,一杯奶含蛋白6.5克。（2)3碗飯:一碗飯=二碗面=4片面包=二碗稀飯。餐間可進(jìn)食少量餅干、糖果、干果、巧克力等零食。若飯量不夠可以用低蛋白淀粉補(bǔ)充,例如冬粉,玉米粉,薯蕃粉等。②.鉀的攝入：血鉀過高可引起心律不齊,心跳驟停。對(duì)于透析患者來說,最重要的是避免食用高鉀食物,如:鮮豌豆、扁豆、土豆、山藥、藕、小白菜油菜、菠菜、大蔥、菜花、香菇、銀耳、黑木耳、海帶、紫菜、紅棗、桃、香蕉茶葉、巧克力、速溶咖啡等,提示:菜湯、果汁含鉀高,請(qǐng)您避免食用。降鉀烹飪小竅門:鉀離子是可以溶于水的,所以蔬菜以煮、燉方式烹飪,棄湯吃菜,水果用水煮后棄水食果肉;食物放入超低溫冷藏,水果清水浸泡1-2h后食用,避免應(yīng)用含鉀高的中西藥。③鈉的攝入：尿量減少的患者要限制鈉鹽的攝入量,一般每日3-5g,無尿的患者每日的鈉鹽攝入量應(yīng)控制在1-2g。飲食中適當(dāng)?shù)南拗柒c鹽的攝入可以避免口渴,從而減少飲水量,防止出現(xiàn)水潴留、高血壓、心衰。避免攝入咸菜、咸蛋及各種腌制食品。做菜時(shí)少放鹽及醬油或其他含鈉高的調(diào)味料。④磷的攝入：高磷血癥可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),加重人體鈣磷失衡,導(dǎo)致心血管鈣化,促進(jìn)心血管疾病發(fā)生,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),造成皮膚瘙癢,軟組織或關(guān)節(jié)鈣化,患者骨質(zhì)脆弱,導(dǎo)致骨痛,骨折的發(fā)生。食物中蛋白是磷的主要來源,每克蛋白約含15mg的磷,血透患者盡量選用含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。動(dòng)物蛋白-存在細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)磷容易被水解也容易被吸收,植物蛋質(zhì)利用率低于50%；食品添加劑中的磷應(yīng)引起足夠重視,幾乎100%被人體吸收。例如,高磷調(diào)味品:辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬;高磷添加劑加工食品:香腸、火腿、漢堡;高磷飲料:咖啡、奶、茶、碳酸飲料、啤酒。⑤.水的攝入：原則:透析期間體重增長(zhǎng)維持在干體重的3%-5%之內(nèi),如:體重為50公斤者,透析間期體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過2.5公斤；限制入量:每日液體攝入總量為前一天的尿量加500毫升,準(zhǔn)確記錄每天進(jìn)的液量,湯、水果等；口渴時(shí)在飲品中加入檸檬片或薄荷葉,還可以將部分飲品冷藏或做成冰塊；選擇有刻度的水杯喝水。⑥能量攝入：充足的熱量是改善營養(yǎng)狀態(tài)的前提,只有攝入充足的熱量才能滿足機(jī)體活動(dòng)及治療本身的需要,維持體重,避免蛋白質(zhì)作為熱源分解而產(chǎn)生更多的代謝產(chǎn)物。一般攝入為35-40Kcal/Kg.d,透析患者應(yīng)選擇植物蛋白低而熱量高的食品,如饅頭、米飯、糕點(diǎn)等。常見食物:2兩面條含267Kca1的熱量:2兩大米含353Kca1的熱量。例如透析3次/周50Kg患者,熱量攝入需35×50=1750Kcal,可以每天吃5兩面條,3兩米飯。(6)血管通路指導(dǎo)①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常維護(hù)指導(dǎo)：a.教會(huì)患者監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺通暢情況,分別在每日起床后、吃飯前,睡覺前等特定時(shí)間段檢查內(nèi)瘺震顫,搏動(dòng)、雜音情況,并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。b.指導(dǎo)患者透析結(jié)束后20-60分鐘,即可松解綁帶,觀察針眼是否滲血,如穿刺處有滲血,應(yīng)先壓迫止血,有腫脹時(shí)給予冰袋冷敷,透析后24小時(shí)內(nèi)禁止熱數(shù),24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫。如穿刺處無滲血,24小時(shí)后去除膠貼,每日2次沿血管周圍涂抹軟膏,避開穿刺針眼。c.內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重,避免內(nèi)瘺側(cè)肢體碰撞桌角等硬物,睡眠時(shí)注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。d.內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥,不穿袖口窄、緊的衣服。e.內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止佩戴手表及佩戴過緊的飾品。f.每次透析前清潔穿刺部位皮膚,定期洗澡和更換內(nèi)衣,每日用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體,注意避開穿刺處。g.睡眠時(shí),尤其在天氣寒冷時(shí),注意內(nèi)瘺肢體放入棉被中,避免受壓受涼,可采用保暖套袖保護(hù)。在做各種家務(wù)勞動(dòng)時(shí),尤其在洗衣服、洗碗時(shí),注意用溫水,避免持續(xù)在冷水中工作。②中心靜脈導(dǎo)管知識(shí)指導(dǎo):a.告知患者保持導(dǎo)管無菌狀態(tài)的重要性,做好個(gè)人衛(wèi)生,平時(shí)要注意保持導(dǎo)管處皮膚清潔、干燥,洗頭洗澡時(shí)避免淋濕置管處皮膚,不要用手觸摸置管部位皮膚,以免感染。b.患者和家屬均不應(yīng)隨意打開紗布敷料的包裹以免感染,不能隨意打開導(dǎo)管肝素帽,防止漏血、進(jìn)氣等情況的發(fā)生。c.要穿著寬松衣物,更衣時(shí)勿牽拉拖拽導(dǎo)管,避免用力撕拉導(dǎo)管造成導(dǎo)管脫落出血,股靜脈插管時(shí)臥床床頭角度小于40℃,減少長(zhǎng)時(shí)間站立,行走時(shí)應(yīng)緩慢。d.告知患者導(dǎo)管不宜他用,應(yīng)專管專用,導(dǎo)管僅用于血液透析,盡量避免經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。e.告知患者勿用利器接近導(dǎo)管?！疾l(fā)癥的護(hù)理〗1.透析中低血壓：透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg

或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上,并有頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細(xì)速等低血壓癥狀。常見原因有容量相關(guān)因素、血管收縮功能障礙、心臟因素等,應(yīng)積極尋找原因,遵醫(yī)囑停止超濾,采取頭低足高位,靜脈端快速補(bǔ)液,必要時(shí)停止透析或改變透析模式。2.肌肉痙攣：多出現(xiàn)在每次透析的中后期。尋找原因,遵醫(yī)囑停止超濾,靜脈端快速補(bǔ)充高滲溶液,對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。3.惡心和嘔吐：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)等。應(yīng)積極查找原因,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理,并保持呼吸道通暢,避免誤吸。4.失衡綜合征：臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng),重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。原因與血液透析快速清除溶質(zhì)