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申請(qǐng)書中心名稱：__________________________依托單位：__________________（簽章）推薦部門：__________________（簽章）填報(bào)時(shí)間：_______年______月_______日新鄉(xiāng)市科學(xué)技術(shù)局編制

依托單位概況單位名稱單位性質(zhì)□1、企業(yè)2、科研院所3、高等學(xué)校4、其他企業(yè)登記注冊(cè)類型□1、國(guó)有企業(yè)2、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營(yíng)企業(yè)5、有限公司6、股份有限公司7、私營(yíng)企業(yè)8、港澳臺(tái)投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)地址銀行信用等級(jí)聯(lián)系人電話郵政編碼職工總數(shù)技術(shù)人員中高級(jí)技術(shù)人員工程技術(shù)研究中心主要人員配置情況姓名年齡學(xué)歷職稱/職務(wù)工作單位一、建設(shè)工程技術(shù)研究中心的目的和意義

二、建設(shè)工程技術(shù)研究中心的主要目標(biāo)和任務(wù)

三、依托單位已具備的基本條件

四、建設(shè)工程技術(shù)研究中心的實(shí)施方案

五、新增儀器設(shè)備清單及經(jīng)費(fèi)概算儀器、設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量主要用途添置方式經(jīng)費(fèi)概算經(jīng)費(fèi)合計(jì)添置方式為：國(guó)內(nèi)引進(jìn)、國(guó)內(nèi)購(gòu)置、自行研制六、資金計(jì)劃投資總額(萬(wàn)元)：來(lái)源預(yù)算金額(萬(wàn)元)比例(%)市撥款銀行貸款自籌其它合計(jì)依托單位意見依托單位負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日推薦部門意見負(fù)責(zé)人：（簽章）年月日市科技局意見負(fù)責(zé)人

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