2023年慢病工作計劃參考范文

年慢病工作計劃參考范文?2023年慢病工作方案參考范文隨著生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。

致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康。

并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

依據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定2023年糖尿病、高血壓病防治管理工作方案。

一、工作目標(biāo)1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理學(xué)問，使村醫(yī)能夠嫻熟把握糖尿病、高血壓病的管理學(xué)問，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者準(zhǔn)時進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。

原始資料上報衛(wèi)生院，準(zhǔn)時錄入。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。

4、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和掌握率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和學(xué)問和技能，削減或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題學(xué)問講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治學(xué)問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

5、高危人群防治學(xué)問知曉率達(dá)80%。

6、對高危人群和一般人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

7、依據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)樂觀的開展慢病工作。

二、糖尿病、高血壓病的管理1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費(fèi)測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)覺糖尿病、高血壓病患者。

2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將全部信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。

3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集具體的病史，并進(jìn)行必要的體格和試驗室檢查，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》2023

版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。

（1）測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危險狀況，如消失血糖≥16.7L或血糖≤3.9L，收縮壓≥180H和或舒張壓≥110H，有意識或行為轉(zhuǎn)變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次分鐘，體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)特別狀況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危急狀況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。

對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診狀況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入狀況等。

（5）了解患者服藥狀況。

三、分類干預(yù)1、對血糖、血壓掌握滿足，空腹血糖值72、對第一次消失空腹血糖掌握不滿足，空腹血糖值≥7.0L血壓〉14090H或65歲以上血壓≤15090，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從狀況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。

3、對連續(xù)兩次消失空腹血糖、血壓掌握不滿足或藥物不良反應(yīng)難以掌握以及消失新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診狀況。

4、對全部的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。

告知患者消失哪些特別時應(yīng)馬上就診。

四、健康體檢1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行