臨床檢驗結果使用“不確定度”的思考

關于臨床檢驗結果使用“不確定度”的幾點思考——陳寶榮北京航天總醫(yī)院陳寶榮近日，關于臨床檢驗結果中是否使用“不確定度”的討論很多，各位專家、前輩各抒己見，我深為他們活躍的學術思想和嚴謹?shù)闹螌W精神感動?？赐旮魑粚＜业奈恼潞髠€人有些許想法，和大家一起討論。1．“不確定度”是客觀存在的?！罢`差”是目前檢驗界廣泛接受與使用的表示測量結果與真值差值的一個概念，它分為系統(tǒng)誤差與隨機誤差。系統(tǒng)誤差（偏倚）是指無限次測量均值與真值間的差值，隨機誤差是指單次測量與無限次測量均值間的差值。誤差通常指總誤差，是單次測量與真值的差值。它可用于修正測量結果?！安淮_定度”與“誤差”一樣都是反映測量過程中測量結果變異現(xiàn)象的參數(shù)，但含義和評定方法各不相同。“不確定度”表達的是測量結果的變異范圍，不確定度不包含誤差理論中系統(tǒng)誤差（偏倚）的成分，因此要評定不確定度一定是在系統(tǒng)誤差已完全消除的情況下才能進行。不確定度表示的是測量值的變異區(qū)間，在一定意義上代表溯源質量，因此不能用于修正測量結果。這是不確定度與誤差的最大區(qū)別。比如就像我們打靶一樣，我們的目標永遠都是十環(huán)的位置，但無論我們怎么努力都無法保證每次都打到十環(huán)的位置，但通過各種控制方法可以使我們始終打在一個相對穩(wěn)定的環(huán)數(shù)范圍內，這個相對穩(wěn)定的環(huán)數(shù)范圍與十環(huán)的差值的變異區(qū)間就像我們測量中的不確定度，即使你再努力，也無法使它變?yōu)?，它會永遠存在。因此說不確定度是客觀存在的。2．測量的不確定度評定引入校準實驗室是必然的。校準實驗室的核心工作是建立定量測量參考系統(tǒng)，解決量值溯源問題。溯源與測量的不確定度評定是一對密不可分的定量測量特性。為了獲得準確的測量結果，就要對每一測量環(huán)節(jié)進行細致的研究，發(fā)現(xiàn)并找出影響這一環(huán)節(jié)準確測量的關鍵因素，通過一系列方法量化每一關鍵因素對測量產生的影響。依據GUM和QUAM理論建立測量的不確定度評定方法。因此不確定度評定對提高測量質量具有重要價值。自2005年我院成立校準實驗室后開始致力于臨床化學測量參考方法的研究，先后建立了6項臨床酶學和部分小分子代謝物的一級參考測量方法，并自06年起參加國際參考實驗室室間質量評價。在參加國際參考實驗室室間質量評價活動中，回報結果包含兩部分內容：均值和測量的不確定度。由于以前未曾接觸過“不確定度”一詞，剛開始感覺這個術語比較拗口，理解困難，評價更難，為此也曾購買多本有關測量不確定度評價書籍，并請教統(tǒng)計學專家，還邀請楊振華教授和陳文祥教授專門進行專題講解，并嘗試進行參考方法測量的不確定度評定，但仍感覺有一定難度。為了有效解決參考方法測量不確定度評價問題，2007年衛(wèi)生部臨檢中心曾組織國內酶學參考實驗室召開參考方法測量的不確定度評定研討會，專門討論參考方法測量的不確定度的評定問題，會上各位代表還分別介紹了本單位參考方法測量的不確定度評價方案?？磥砀鲉挝粚y量的不確定度評價具體方法仍存在一定差異，有些實驗室采用2倍不精密度做為不確定度，也有實驗室采用不精密度預估方法評定。評定方法各不相同。但不管怎么講，中國臨床酶學參考實驗室都在評定測量的不確定度，且在2023年RELA活動中報告的測量的不確定度差異不大。見圖1（摘自德國酶學專家Schumann教授講課材料）。圖1

2023年各參考實驗室GGT測量的不確定度比較從2007年各實驗室匯報的測量的不確定度計算方法和德國酶學專家Schumann教授講課材料中還發(fā)現(xiàn)國內酶學參考實驗室忽略了不同批號試劑引起的測量的不確定度（見圖2、圖3）。圖2

不同批號試劑對GGT測量的不確定度的影響圖3

LDH催化活性測量參考方法的重要的測量不確定度分量闖說明影中國撓臨床續(xù)酶學嫂參考眨實驗臟室雖研然已嫂開始鈔評定番測量添的不登確定場度，皂但仍跪需不傷斷學尼習不蔬確定概度相回關知紹識，考建立椒與完譯善測度量的購不確是定度由評定纖方法嗓。如霉有可穴能應掉考慮賠盡快納建立勿單一止校準愚實驗障室測壘量的貓不確籍定度劫評定神導則辜?；?常．洲“梁不確幕定級度荷”稼是否針應雪進入序臨床惕檢驗曲實驗街室？檢“鑄不確成定插度留”仙一詞旬最早潔出現(xiàn)塞于上漸世鬧紀洋5濱0西年代信，經邀過多乳年的盾發(fā)展運，已渠逐步摧得到聚各行糾業(yè)特燙別是瘡計厚量學擺領域坊的廣皮泛認找可。橡針對泳不同錄測量各領域爐還形頸成評了衛(wèi)GU幅M圖、桑QU雙A值M涂等一沫些指征南文誰件，貫我國闖劉智垂敏等摔專家杏作為傷國際匪不確攀定度饑工作泰組成織員也廈撰寫春了多柄部有編關測逐量不帝確定盲度評鏈定慕的論趕著。蠶我國掀計量奮領域詞已廣章泛接委受并紡使用群不確尸定度排。在仗檢驗努醫(yī)學源領域紙涉及丙參考啄方法康測量肯的校貢準實板驗室漸已經薯接受拴并在效使用環(huán)與逐惱步完竟善測贏量的糊不確狼定度析的評重定，掏但臨盞床實淡驗室告目前平普遍烘未接桐受用的不確謹定度望來表丙述測億量質左量的立思想器。造設成這慨種現(xiàn)繪狀的先原因康很多尿，有曉主觀成的、紐也有滴客觀詢的原撒因。抽主觀梁上人赤們已旅普遍叨使用菌誤差份理論沿多年盟，熟律悉并撇有豐谷富的像經驗叫評定將測量熄變異錦?？团杏^上采用于隊評定作臨床墓實驗峽室測馳量的敵不確悠定度太的最浸關鍵乎因素赴之吧一校似準品賣的不渾確定諒度無解法獲窩得。俯因此昆要在狗臨床壓實驗巖室評渴定測驗量的父不確旬定度睬尚需維解決踏一些營問題莫，比耗如校頭準品維的溯哈源問贏題等資才丑能實佛現(xiàn)測趙量不史確定良度的揪評定略。奇由于旁科技輝的快蝶速發(fā)籠展，危全球鞠一體具化進利程明幅顯加個快，紙作為存評定汽實驗排室測賭量能鄙力的持重要赴標籠志辜—疼—落實驗聚室認根可已臣被社咱會廣蝴泛接底受，社如針廈對醫(yī)似學實納驗室你的扮IS偽O1懷51構8單9忍認可桌，針付對校擾準縣/弊檢測逐實驗境室提的杯IS皺O1登70岸2趁5折、襲IS絞O1銹51號9初5絲認可思，不真確定拴度評皆定作兇為實疑驗室謹認可兇的具憶體要飛求已玻明確假列出喝。比遠如膏在咽IS戲O1索51耀8鍵9串（稿20覺0富3綠）溫（樂CN址AS紗-C刪L0閉2領）隊的紅5.獎6.炮2載中提怕出：道適用榨且可畏能時價，實獵驗室跳應確啞定檢租驗結導果的槐不確組定度川。并游明確糟指出銳應考味慮所頂有重瓣要的遼不確義定度鑼分量跟。不絮確定所度來進源可棚包括新采樣嘉、樣茅品制耀備、厲樣品凱部分缸的選手擇、恐校準鋪品、勵參考鹽物質踏、加消入量擺、所瓶用設崇備、騾環(huán)境較條件亭、樣丑品狀北態(tài)和脊操變作人婦員的逗變更廉。隊在茶IS泊O1得70甜2減5接：煉20抬0估5嫌（銹CN廳A送S新－巧CL掙0惜1施）株的上5.布4.茄6汪測量趕不確令定度賽的評嘗定中屆提出連：校原準實譽驗室罪或進狐行自弓校準豪的檢部測實嗚驗室瞧，對瓜所有覺的?；跍屎推歉鞣N磨校準嚷類型餃都應勒具有查并應炮用評俗定不路確定霞度的頭程序戰(zhàn)；檢燦測實滅驗室貪應具烏有評醒定測雪量不然確定花度的湯程序私。某辰些情謹況下頂，檢笛測方避法的弦性質班會妨抵礙對庸測量途不確文定度宋進行吸嚴密做的計槍量學客和統(tǒng)量計學塔上的戚有效造計算倆。這普種情短況下羽，實讓驗室蠢至少暢應努遠力找都出不假確定偷度烈的所蕉有分北量且桶做出枝合理巴評定峽，并聲確保芳結果尼的報偵告方傲式不境會對懇不確備定度龍造成粒錯覺作。合說理的居評定祖應依御據對死方法莖特性辣的理連解和所測媽量范進圍，消并利預用諸救如過陡去的惱經驗斜和確堆認的護數(shù)據柱；在監(jiān)評定仔測量扮不確紡定度瘡時，情對給尊定條琴件下月的所桂有重純要不弄確定個度分簽量，狂均應刪采用何適當抹的分留析方即法加偉以考遮慮。壯另外釀，早在處IS云O石的一艘些指應南文坡件中籌也提的出不牧確定籃度的炕問題那。狠如配IS墊O1碧75純1怕1份的忍5.香1寄6雞提出匯：用今戶需捷要、述制造土商也妙具備齒時，三制造妙商應頑向專拐業(yè)用賴戶提富供校鋒準品碼和正證確度灰控制扣品賦脂值的憐不確納定醒度。仇還應什提供擦產品喬校準嚷品替樸換性饅資料嘩，指賤校準面品對僵于為賴產品錫校準驅品賦捐值的砌測量口程序小和使植用該汽校準迫品的麗常規(guī)除測量都程序暈的替嫁換性毒。塊由于輕近年捷檢驗近醫(yī)學害領域亦參考叨測量丑體系繼的建帝立，諷部分甜重要親臨床曠檢驗范項目谷由生的產廠坑商提甜供校賭準品戰(zhàn)溯源英性與臥校準共品賦帖值的欲不確虧定度啟已經炒可以求實現(xiàn)恭，因暫此在懇臨床愈實驗棟室評專定測屢量的蒼不確搭定度臘的基畝礎條格件已握具備壯。雖末然在激不確綿定度醋評定鏡過程辮中可卡能還獎會遇蒙到各嫁種各例樣的描困難矩，比前如如種何識陜別并士去除凱測量旅過程蕩中的票系統(tǒng)私變異檢、如判何證階實測純量過私程已蕩不存族在系都統(tǒng)變崖異、窩被測廣量的道定義涂、測搖定步則驟的才劃分悄、測分量過據程標狀準化乏、重知要不負確定浮度分英量的閃確定域，計盾算模郊型的辮建立限、不廚確定山度計袋算方愧法等蔽，但影事實槳是每貝一困琴難得掌到解縫決的島過程祝，也柜是我禽們對胸測量名認識膀不斷刻加深腎、測本量過堅程不野斷優(yōu)贈化、派測量陰質量先不斷熊提高究的過折程。洪我相響信通藏過各股方努輪力在涂不久間的將巨來在叮臨床單實驗夕室評母定測貌量的避不確無定度溜將成使為檢銳驗技飲術人享員的滿一項岡基本罩技能蹄，也筒將是灰臨床賓實驗士室追霧求高爆質量昂測量粉結果年的一菊條重惹要途饅徑。汪4罪．?！皫觳淮_邊定廣度欺”漢在臨怕床實發(fā)驗室去使用秤中的蜜困難兩。接按我IS叢O1哪51啟8濤9捷要求染，臨判床檢部驗實頑驗室藏在評訓定不暖確定拾度時犯，應巧考慮禽分析形前、奔中、怒后。心目前慮，我蹤個人物認為技目前蘿可能恐只能瑞解決扁測量永的不啞確定矛度評趙定問渡題。漂對分俱析前午、分槽析后掩的不核確定窗度實熔驗室本難于麗評定哈。薯在對哀測量商過程爆進行重不確廳定度砍評價買的諸飛多丸因素闊中，旦最簡罷單的趟是采贈用不絕精密教度的撇方法挽評定撈測量第不確牢定度頌，操冤作過刑程中機引起滿的不斤確定戚度來冊源也牢能判蛛斷。勸例如破針對只校準躺這一撈測量痕環(huán)節(jié)迅，影寫響因銹素包籮括校憶準品白的復臣溶方經式、姿校準打次數(shù)親、校跡準值越的確貧定等瞧，每健一環(huán)注節(jié)都憶會引品起不妖同的獵不確勒定度百。例免如過20石0匯9囑年，蝕北場京丸1便0甲家大繭型實初驗室統(tǒng)采用安嚴格共規(guī)定轟的必相同器方法緩在組儲成比的責1童0創(chuàng)種不廟同的婚自動撿化測做量系印統(tǒng)中樹對燒AL汗T矩進行誼校準嚷，各方檢測單系統(tǒng)婦的校穴準變悶異喪從冊0.溉14妻%-漆1.辜42淘%收。有亞些項回目的寨自動暴化測蔑量系產統(tǒng)的賭校準岔變異闖甚至畏達陳到末4.踐95耍%訊。在茄常規(guī)姑使用周的自北動化納測量股系統(tǒng)釘中，修校準氏環(huán)節(jié)膀很簡款單，霸人為灣干預格的因夕素也料不多襲，但臘實驗侄結果羊表明級的校賞準變占異令逝人驚頑訝。凝這說膚明在勁我們滔已認串知的貝影響氏校準枕因素豪之外錄，還典存在株其他咽影響振因素鹽。再縱以校味準品痕的復比溶方怎式為梁例，森不同浮的復看溶方依式引院起的務不確隙定度黑不同化。采謎用稱惠重法餐復溶勇的不蜂確定囑度明艷顯低搏于容椅量法箱。在禿同樣深選擇傾采用步容量鬼法對元校準帳品進蠟行復抗溶時穗，采噸用不墾同等想級的退移液掃器、鵲移液奔器是睡否經密嚴格互校準嚼、移妙液次另數(shù)、費復溶窄時是蓄否考鉆慮水痕的溫秒度、紫復溶君時的暈實驗閑室條韻件、仁復溶睡時間涼、混霸勻方巖式等再這些格因素匆都會網對校腰準不原確定誠度產粉生影晉響。宋再如侍校準驚次數(shù)槐：是藥選擇巧一次塘校準識還是倘多次伸校準來，若樓選擇先一次愧校準鄉(xiāng)，可侄接受蛾的校愧準條摩件如脈何確臣定？宗如何勞解決印校準鹿變異遠問題外？若塌選擇蚊多次眼校準剩，校滾準次盒數(shù)定續(xù)多少埋更合怨適？后最終冰用于挎測量聽時使炎用的傘校準溝值怎鑒么確用定？犯在上或述二推種校槽準方謀式下頓是否炒還應坦考慮委如何賣解決槐校準稠品由榨于各什種原意因引現(xiàn)起的伯瓶間殃差的嫌問題協(xié)？這林些都箱是需種要認帝真考薯慮與朽研究啞的問盯題。冰我們屈知道佩，臨旺床檢鬼驗涉脾及的館測量唉領域抓廣泛摟、測昂量物矩質復位雜、止測量殃原理畢與方杠法眾駁多、趙測量腎量的炮概念許與定彈義不補同、煌溯源勢方式辱不同筑，因抄此恥，在尊臨床溫檢驗總分析館測量趟過程扶中，便會遇報到各警種各我樣的誦問題垂，而琴且這找些問敬題時修時存添在，己是否集引起昏我們千的重源視是拖逐步民縮小裹這些圾問題槳對分睛析測蓮量產竿生影且響的應核心薪，完澡全解瞧決這死些問繁題對上分析氏測量判產生剃的影殲響是違難以綿實現(xiàn)砌的理威想，青但逐狗步縮全小并界能正街確評諒定是斥完全江可以驕實現(xiàn)集的。節(jié)國外鋼發(fā)達雕國家猜檢測銀實驗桐室往批往錯通過障國際誓或國近家參幫考物數(shù)質來咱判斷眉自己污實驗幅室的景測量漲偏差燦，評拔定測櫻量的億不確滲定度痰。我差室正懷在嘗弱試此姻事。便但此澡工作驢必須另注意努要使廢用有噸互通比性的珠物質岸作標謀準，話否則太會引踩起錯頌誤的賓結果就。當筆然最趁簡單除的方追法是察廠家詳要保醬證其版產品墻校準背品的痕溯源久符啟合軋IS構O1逢75縫1樓1覺的要籮求，身并有狡能力聽對自頭己的著產品渠校準孝品進晝行賦悟值，蒼能正誕確評淋定賦隱值的忙不確曬定度爹。對附檢驗厘科而鳴言，施這是殲最方到便的焦。但烤如廠叔家不停能做納到上荷述要阻求，業(yè)檢驗利科應的要求佳廠家該提供己如下址信息享：（蒜１）熟溯源張來源熊：例在如有盤些廠象家指對出兄AL館T喚是溯浪源競至唱ER偽M/旱AD截45轟4療標準彩物質閱，這箱種說流法是今錯誤份的，掉因為金從理踏論上濟講酶童學項看目應悲溯源我至參岔考方尸法而拿不是暈參紹考物樣質脂，冠ER窮M驢參考貨物質味本身清不具螺有互柳通性拒，這境已經奸是被撇實驗鍋證實點的現(xiàn)諸狀。睬因此逐說酶慎學檢迫驗項偶目溯虜源角至泡ER郊M禮標準墨物質凈是不胳對的合。（依２）先校準民品賦兵值的嘆不確盡定度納：如滑有些困廠家鞋的產惱品校卷準品癢的不蘆確定縮度很卻大（監(jiān)對于惕近浩40濾0u羊/寸L禍的襖LD謙H笛校準著品，蚊廠商吊給定徒的不附確定棄度昏為論16赴u/攤L承），胞很難柔用于老臨床艷檢驗戶科。致有的悔廠家蠟給定耕的不去確定丸度過凡?。ㄕZ如館近身10捧0u馬/呼L傍的及GG洋T塔校準羞品，攏廠商暖提供腥的不謙確定鈴度研為熟1.喘3u旱/瞎L喜），其已低之于上茄級校磁準品客的不番確定塔度，叮從溯造源理詠論上心講，畏這也手是完背全錯摘誤的淹。因昆此檢攀驗科堆應有等能力盡判斷慌廠家捉提供枯的校哪準品曉的不視確定孟度是大否合名適，駕必要甘時要鈔與廠框家商婦討。密文獻硬指吼出慶，于GU繪M帶對不盞確定番度的攪評定嫌方法舉是自撇下而治上的底測量竭，特灘別適晶合物哨理測拾量。利而之QU輪A北M劍介紹絡的不蠢確定錦度的悔評定臉方法擦是針似對自虛上往所下的然測量盛，應華該說譽對化理學測撫量更諷適合枝。針京對臨眼床實霧驗室腐而言罰，太蹤過繁尼瑣。準檢驗第科主逮要測掛量的招不確嘉定度蓮分量鉤來源怕于誤叮差理捧論，搜本人旁原則粱上同攻意澳思大利散亞啞G.府H.和W盆h鹽it候e孩，什I.搜F全ar顧Ra憤nc矩e哥在呈AA插C叛B絡上發(fā)騾表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