病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目 質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文。

不符要求一處扣0.5分

缺陷及扣分 扣分原因?qū)嵖鄯?、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷3、修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等）書寫基本5、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替原則他人簽名6、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致7、醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致8、病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致9、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾

涂改（涂、刮、粘、貼、擦）一處扣10分，有偽造行為，扣26分修改不規(guī)范，一處扣2分病歷單一般項，填寫不完整或信息記錄有誤，一處扣0.5分各種記錄醫(yī)師、護(hù)士未簽全名或簽名不能辨認(rèn)，一處扣0.5分；記錄缺醫(yī)生、護(hù)士的親筆簽名或非本人簽名，一處扣5分醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致，一處扣10分診療醫(yī)囑與病程記錄不一致，一處扣5分病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致，一處扣5分病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾，一處扣10分1.病歷封面；2.住院病案首頁；3.出院記錄(或死亡記錄)；4.住院志；5.病程記錄[包括⑴首次病程記錄、⑵日常病程記錄、⑶上級醫(yī)師查房、⑻搶救記錄、⑼會診記錄、⑽死亡病例討論記錄]；6.歸檔術(shù)前討論記錄；7.授權(quán)委托書；8.輸血同意書；9.手術(shù)同意書；10.順序醉同意；11.麻醉記錄單；12.麻醉記錄；13.手術(shù)記錄；14.手術(shù)護(hù)理記出院病歷未按順序整理一處扣0.5分錄；15.病檢報告單；16.特殊檢查、治療知情同意書；17.會診單；18.醫(yī)學(xué)影像報告；19.特檢和常規(guī)檢驗報告單；20.臨時醫(yī)囑單；21.長期醫(yī)囑單；22.護(hù)理記錄單；23.體溫單。(多次手術(shù)其歸檔順序按每次手術(shù)的術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄至手術(shù)護(hù)理記錄順序進(jìn)行整理)病案 應(yīng)填項不空項、準(zhǔn)確填寫；傳染病及時上報；診斷填寫準(zhǔn)確；各級首頁師簽名及時1.出院記錄內(nèi)容包括：入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑

填寫不完整或信息記錄有誤，一處扣0.5分；住院病案首頁空白扣10分缺出院記錄或死亡記錄扣10分出院2.死亡記錄內(nèi)容包括：入院日期、死亡時間、入院診斷、入院情況及搶記錄救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷或

內(nèi)容缺一項扣1分死亡3.出院記錄要求出院后24小時內(nèi)完成；死亡記錄要求病人死亡后24小記錄未能按時完成扣10記錄時內(nèi)完成4.出院或死亡記錄由本院經(jīng)治醫(yī)師簽名1.一般項目應(yīng)填寫完整

缺本院醫(yī)師簽名或冠簽扣5分一般項目填寫不全一處扣0.5分主訴：主要癥狀＋部位＋時間，與第一診斷相符，癥狀不用診斷名詞缺主訴扣10分；主訴不精煉扣1分；未能導(dǎo)出第一診斷(腫瘤病人再次入院化療、放療除外) 1分3.現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療入院過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容記錄包括：起病情況(如時間、緩急、發(fā)病原因及誘因)；主要癥狀(發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)展演變情況)；伴隨癥狀(發(fā)生的時間、特點與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別診斷意義的陰性癥狀)；診治經(jīng)過(患病后曾做過住 何種重要輔助檢查、治療及其結(jié)果療效)；一般情況(如精神、飲食、院 小便、睡眠、體力、體重等)志

缺現(xiàn)病史扣10分；主訴與現(xiàn)病史不符扣2分；缺項一處扣0.5分；描述不準(zhǔn)確一處扣0.5分缺既往史扣5缺既往史扣5分；記錄不全或不規(guī)范，一處扣0.5分缺個人史扣5分；記錄不全或不規(guī)范，一處扣0.5分缺婚育史扣5分；記錄不全或不規(guī)范，一處扣0.5分缺月經(jīng)史扣5分；記錄不全或不規(guī)范，一處扣0.5分5.個人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等6.婚育史：已婚者應(yīng)有生育史7.月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史8.家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況9.病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間10.體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部(包括眼、耳、鼻、口)；頸部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽)；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖要求有?？魄闆r，(特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄)。

缺家族史扣5分；記錄不全或不規(guī)范，一處扣0.5分無陳述者簽字扣10分；無簽字時間扣5分缺體檢扣10分；體檢缺項一處扣1分；遺漏主要體征一處扣2描述不準(zhǔn)確一處扣0.5缺應(yīng)有?？魄闆r扣5分11.門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查重要檢查結(jié)果項目不全一處扣0.5分日期及結(jié)果12.病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性征； 門診主要的化驗及各種特檢的結(jié)果13.初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥14.簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認(rèn)，不允許代簽15.完成時間:在病人入院24小時內(nèi)完成

缺病史小結(jié)扣10分；一處不規(guī)范扣2分缺初步診斷扣5分；診斷不規(guī)范扣1分1.首次病程記錄：內(nèi)容包括病例特點(含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況病程、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果)、初步診斷、診首次病程錄缺內(nèi)容一項扣1分；無診斷依據(jù)扣3分；無診療記錄斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃。計劃扣3分；不規(guī)范一處扣1分；無資質(zhì)醫(yī)師書寫，扣10分首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成2.日常病程記錄要求：對病?；颊唠S時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次；搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記；病重患者至少每二天記錄一次；病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫(yī)師應(yīng)及時冠簽。內(nèi)容要求：包括患者一般情況、病情的演變、搶救情況、出現(xiàn)的新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、診療操作或手術(shù)經(jīng)過、治療效果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改及理由、上級醫(yī)師查房的診療意見、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果需加分析，分析其在診斷和治療中的意義，并進(jìn)行前后對比。出院前一天病程記錄：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容等。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師首次查房記錄要求于患者入院48小時療計劃等；主治醫(yī)師日常查房記錄要求每周兩次，內(nèi)容同上級醫(yī)師首次查房記錄；科主任或副主任以上任職資格醫(yī)師查房記錄：要求每周1～2次，內(nèi)容包括對下級醫(yī)師診療計劃的更正、對病情診斷分析、制定新的診治計劃或意見及教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容。4.手術(shù)前一天要求有術(shù)者或第一助手病程記錄：主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人病情有無變化5.實施麻醉方式、注意事項；有經(jīng)治醫(yī)師簽名6.、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施。有術(shù)前討論不必再寫術(shù)前小結(jié)，有經(jīng)治醫(yī)師簽名；擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄7.在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救完成后及時補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時間后注明“急診搶救手術(shù)記錄”，不必另頁書寫術(shù)前討論記錄

未按時間要求書寫，缺一次扣2分；上級醫(yī)師無冠簽一處扣0.5分；重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2分；重要醫(yī)囑更改及理由未記錄一處扣2分；缺出院前一天記錄扣5分；記錄內(nèi)容缺一項扣0.5分缺上級醫(yī)師首次查房記錄一次扣10分；記錄不規(guī)范一處扣0.5分；內(nèi)容記錄不全一處扣0.5分；上級醫(yī)師查房記錄無冠簽一處扣1分手術(shù)前一天缺病程記錄扣2分術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論未按要求書寫或內(nèi)容缺陷一處扣1分缺急診搶救手術(shù)病程記錄扣10分；補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況不清，一處扣3分；未注明“急診搶救手術(shù)記錄”，一處扣2分8.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄9.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后當(dāng)天要有病程記錄，要求手術(shù)后及時完成，術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄10.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，要求在術(shù)后24小時內(nèi)完成，第一助手書寫的要求手術(shù)者簽名11.記錄)12.麻醉記錄單和麻醉記錄：麻醉記錄單和麻醉記錄應(yīng)齊全，麻醉師應(yīng)在術(shù)前查看病人，術(shù)后有麻醉隨訪(有并發(fā)癥者隨時隨訪，一般病人術(shù)后48小時內(nèi)隨訪)并記錄簽名13.疑難病例討論記錄:入院七到十天未能確診者要組織討論,討論內(nèi)容包括會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的；普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄，扣5分術(shù)后未及時書寫扣5分；三天內(nèi)缺一次記錄扣2分；三天內(nèi)缺手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄加扣1分手術(shù)記錄內(nèi)容缺陷一處扣1分；無手術(shù)者簽名一例扣5分缺麻醉前隨訪記錄扣5填寫不全一項扣0.5術(shù)后無麻醉隨訪記錄扣2未按要求記錄一處扣1分未按要求記錄一處扣0.5分未在病程錄中記錄一次扣3分；會診記錄單未陳述會診申請理由及目的，扣5分；無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成，扣10分；缺會診記錄單，扣10分16.階段小結(jié)：對住院滿30天的病人，應(yīng)對其住院期間的診治情況進(jìn)缺階段小結(jié)扣5分；行 總結(jié)，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、未按要求書寫，描述不準(zhǔn)確或漏項一處扣0.5分；目前診斷、診療計劃。(交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié))17.轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄由接診者在24診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項18.交接班記錄：交接班記錄系醫(yī)師在調(diào)班之際對經(jīng)管病人的病情作的接班后24小時內(nèi)完成19.有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成

缺轉(zhuǎn)科記錄扣5分；未按要求書寫、或漏項一處扣0.5分缺交接班記錄扣5分；描述不準(zhǔn)確或漏項一處扣0.5分無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成，扣10分；描述不準(zhǔn)確或漏項一處扣0.5分1、內(nèi)容包括：①手術(shù)同意書；②特殊檢查、治療知情同意書；③治療方案知情同意書；④輸血同意書；⑤麻醉知情同意書。要求：各種知情同意書均要求在醫(yī)療活動前完成，嚴(yán)格按《病歷書寫未按要求填寫，不規(guī)范一處扣0.5知情規(guī)范》格式要求書寫。(同一患者在住院期間反復(fù)手術(shù)時必須等同第一同意次手術(shù)完成各項記錄與知情同意書、一次住院期間多次輸血僅需一次談話同意書)2、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書1.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果2.輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV；如果

放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，扣10分患者拒絕檢查，由患者簽名。 缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果扣5分；輔助3.對患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項； 輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺一項扣5分檢查4.各種報告單按時間順序粘貼整齊，不得丟失。 拒絕檢查者無簽名扣5分；5.病理報告單回報及時。 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查，一項扣2分1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容并注明下達(dá)時間，具體到分鐘；醫(yī)囑 2.醫(yī)囑開出后需取消時用紅色標(biāo)注“取消”并在相應(yīng)格內(nèi)簽名與時間3.重整醫(yī)囑應(yīng)換頁書寫!在第一行用藍(lán)(墨)水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單紅線4.

缺長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑單扣10分；醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范、不相符一處扣2醫(yī)囑和簽名不能辨認(rèn)一處扣0.5分；未冠簽一處扣5分手術(shù)1.對手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄護(hù)理情況； 記錄不全一處扣0.5分；記錄 2.當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士分別簽字單診治過程合理、診治措施及時有效，符合醫(yī)療原則和規(guī)范；

診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，為丙級病歷，扣26分；診療措施、診療過程不合理，有明顯缺陷；或措施不及時診療 扣5分合理 用抗生素前未做到有樣必采，送培養(yǎng)，扣5分；性 用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)；用或更改抗生素須有理由。術(shù)前應(yīng)預(yù)防性抗生素規(guī)范；使用、更改抗生素有記錄。

用或更改抗生素?zé)o理由，扣3分；術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素不規(guī)范，扣3分；使用、更改抗生素?zé)o記錄，扣2分丙丙級一缺重要項目：1.入院記錄(住院志)、2.首次病程記錄、3.疑難病歷討論記錄、4.搶救記錄、5.死亡病例討論記錄、6.討論記錄、7.授權(quán)委托書、8.輸血同意書、9.手術(shù)同意書、10.麻醉同意書、11.麻醉記錄單、12.麻醉記錄、13.手術(shù)記錄、14.手術(shù)護(hù)理記缺一項即為丙級病歷，扣26分錄、15.特殊檢查、治療知情同意書、16.病檢報告單。運行病歷考核中，上述記錄未能在規(guī)定時間內(nèi)