業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肩難產(chǎn)月份詳解演示文稿

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肩難產(chǎn)月份詳解演示文稿本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分（優(yōu)選）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肩難產(chǎn)月份本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分概念●凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，稱(chēng)為肩難產(chǎn)。其術(shù)式稱(chēng)肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)（operationsforshoulderdystocia）●有些人將它定為胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分肩膀嵌頓本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分發(fā)生率?隨出生體重而不同：?2500－4000g0.3％－l％?4000g－4500g5％－7％?其中≥50％發(fā)生于正常體重的新生兒。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分危險(xiǎn)因素?肩難產(chǎn)史?妊娠糖尿病?過(guò)期妊娠?巨大兒?孕婦個(gè)子矮?骨盆解剖異常。?孕前超重及體重增加過(guò)多●第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯●第二產(chǎn)程長(zhǎng)●第二產(chǎn)程胎頭原地?fù)苈丁耜幍榔餍抵a(chǎn)本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分并發(fā)癥?母親–軟組織損傷–肛門(mén)擴(kuò)約肌損傷–產(chǎn)后出血–子宮破裂–恥骨聯(lián)合分離?新生兒–臂叢神經(jīng)癱瘓–鎖骨骨折–肱骨骨折–胎兒酸中毒–缺氧性腦損傷（其中臂叢神經(jīng)癱瘓為7％－20％。患者多在6－12個(gè)月內(nèi)痊愈，只有1％－2％會(huì)導(dǎo)致永久性損傷。）本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分預(yù)防?不提倡選擇性剖宮產(chǎn)?血糖控制?體重控制–孕前及孕期?改變體位或McRoberts位分娩?借助娩頭的沖力娩前肩?助產(chǎn)者要掌握各種處理方法，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)按順序地選用由易到難的解救方法，使胎肩娩出。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分識(shí)別?胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）?輕輕牽拉不能娩出（至少等待一次宮縮）?開(kāi)始HELPERR本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分HELPERR本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分中文記憶法：會(huì)壓腿、旋轉(zhuǎn)臂，趴?會(huì)：會(huì)診，呼叫幫助?壓：恥骨上加壓?腿：曲大腿?旋轉(zhuǎn)：陰道內(nèi)操作?臂：娩后臂?趴：四肢著床本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分HELPERR?HELPERR口訣是一個(gè)臨床工具，它給接生者操作規(guī)范，以對(duì)付極端困難，而又急迫的場(chǎng)面。盡管沒(méi)有依據(jù)表明其中的任何一項(xiàng)技術(shù)優(yōu)于另一項(xiàng)，但總體來(lái)說(shuō)它們提供了有效的方法以松脫嵌頓的肩膀。操作順序并不一定要按口訣次序，有效地完成及合理地使用每項(xiàng)操作，比嚴(yán)格依據(jù)順序進(jìn)行操作更為重要。每項(xiàng)操作所花的時(shí)間建議以30－60秒之間為合適。盡管3－5分鐘用于操作似乎十分短促，但它能完成口訣所包含的所有項(xiàng)目。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分操作的設(shè)計(jì)要滿(mǎn)足下列三條之一（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）減小胎兒的雙肩徑；（3）改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分1.H＝Ｈelp?啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)?適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞?增加護(hù)士?增加援助人員–新生兒復(fù)蘇人員–產(chǎn)科及外科人員–麻醉人員本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分2.E=Evaluape

評(píng)估是否要作會(huì)陰切開(kāi)

?肩難產(chǎn)時(shí)要考慮會(huì)陰切開(kāi)。

肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會(huì)陰切開(kāi)不能松解

肩膀。切開(kāi)的目的是為了增加空間，以供操作者

的手進(jìn)人陰道進(jìn)行陰道內(nèi)操作。

本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分3.L=Legs雙腿

（McRobert操作）?McRobert操作由于簡(jiǎn)單而有效，被作為肩難產(chǎn)的理想選擇。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當(dāng)于蹲位姿勢(shì)，骨盆人口徑因此增大。產(chǎn)房里的護(hù)士及家屬可幫助該項(xiàng)操作。可以減少≥40%肩難產(chǎn)。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面（圖1），有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。此法簡(jiǎn)單有效，無(wú)需加用其它特殊手法前肩即可娩出。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分屈大腿助產(chǎn)法⑴助產(chǎn)前腰骶部情況⑵助產(chǎn)時(shí)腰骶脊柱彎曲度減少，恥骨聯(lián)合抬高本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分4.P=Pressure

恥骨上加壓上述方法不奏效時(shí)，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，以縮小雙肩周徑（圖2），同時(shí)接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭，使嵌頓的前肩娩出，此法常需與其它助產(chǎn)手法合用。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分恥骨上加壓方法–手的放法同心肺復(fù)蘇–作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收–一開(kāi)始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣–進(jìn)行30~60秒鐘本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分McRoberts

操作與恥骨

上加壓本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分5.E＝Ｅnter

內(nèi)部操作Rubin操作法?從后方進(jìn)入到前肩的后部?用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上?繼續(xù)Mcroberts操作本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分E=Enter(II)

Woods旋轉(zhuǎn)操作?從前方進(jìn)入到后肩的前部?向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨?結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分E=Enter(III)?反向Woods旋轉(zhuǎn)法：?從后方進(jìn)入到后肩的后部?與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎肩?當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分6.R=RemovetheArm?順著后臂往下達(dá)到肘部–通常在胎兒胸前?在肘部使手臂彎曲?使前臂由胸前娩出–直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折⑴本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分若胎兒背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手，助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道，將示指、中指尖放入胎兒后肘窩，然后以手壓后肘窩，使胎兒后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹纰盼兆√汉蠹绲氖症茖⑻汉蟊劾霎a(chǎn)道本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分7.R=Roll

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢(shì)?“四肢著床”操作法能緩解肩難產(chǎn)的準(zhǔn)確機(jī)理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時(shí)骨盆徑線(xiàn)增大，放射學(xué)資料顯示仰臥膀胱截石位時(shí)骨盆徑線(xiàn)最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后，產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm，同時(shí)骨盆出口的矢狀徑增加可達(dá)20mm。?轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，而后可試行所有陰道內(nèi)操作本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分?這些手法的操作順序可靈活安排，但各個(gè)措施安排要符合邏輯，使得每項(xiàng)所需花的時(shí)間有利于完成分娩。所建議的每一步驟應(yīng)使用的時(shí)間僅作為指南，臨床判斷永遠(yuǎn)用于指導(dǎo)操作的進(jìn)展。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分最后的方法如果經(jīng)過(guò)幾次嘗試后，HELPERR處理法均未成功，還有下述幾種所謂“最后一招”操作法：?(1)人為地將鎖骨骨折?(2)Zavnelli操作法?胎頭復(fù)位后剖宮產(chǎn)方法：做法為將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位（如果它能復(fù)位），令其俯曲，推回產(chǎn)道內(nèi)。該操作過(guò)程與胎頭娩出正好相反，然后維持對(duì)胎頭的向上壓力，直到剖宮產(chǎn)娩出胎兒。宮縮抑制劑可能有助于此操作。在實(shí)施胎頭復(fù)位前，需要有手術(shù)班子，麻醉及手術(shù)人員在場(chǎng)。如果臍帶已鉗夾或剪斷，不可嘗試這一操作。?(3)肌肉松弛?(4)經(jīng)腹子宮切開(kāi)?(5)恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分Zavanelli操作

還納入腹內(nèi)子宮松弛劑使用有益需要即刻剖宮產(chǎn)本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分經(jīng)腹子宮切開(kāi)術(shù)?有少量病例報(bào)告（1998）?全麻+剖宮產(chǎn)?經(jīng)腹部切口，類(lèi)似Woods旋轉(zhuǎn)法?醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀?經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)?主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用?在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥?經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合?經(jīng)陰道將尿道推向一邊?用手術(shù)刀切斷韌帶?恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分記錄肩難產(chǎn)的記錄重點(diǎn)在于所使用的操作及其所花的時(shí)間。諸如輕度、中度及重度肩難產(chǎn)這樣的術(shù)語(yǔ)，對(duì)于表明操作者對(duì)產(chǎn)婦的醫(yī)療及日后的醫(yī)療訴訟沒(méi)有意義。記錄還應(yīng)包括在場(chǎng)的其他小組人員名單，如果可能，還要記錄臍靜脈及動(dòng)脈血pH值。如果繼發(fā)了神經(jīng)癱瘓，有必要記錄哪只手臂卡在恥骨下，操作著力于哪只手臂以解脫嵌頓。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分總結(jié)?肩難產(chǎn)是常見(jiàn)的危及生命的急診?高危因素有益于預(yù)測(cè)，但難以預(yù)測(cè)?預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備是處理成功的關(guān)鍵。?對(duì)于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應(yīng)采取“頭肩手法”使胎兒連續(xù)娩出，直到前肩娩出前，不應(yīng)中斷操作去吸凈口咽粘液。?提倡制定本機(jī)構(gòu)的計(jì)劃本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分總結(jié)?HELPERR口訣的每一項(xiàng)都有效，應(yīng)合乎邏輯地、冷靜地安排程序。?McRobert操作法加恥骨上加壓，可解決大多數(shù)肩難產(chǎn)。?肩難產(chǎn)的記錄應(yīng)包括所使用的操作、所花的時(shí)間、其他小組人員的操作，臍帶血pH值、在哪只手臂上施用了任何一樣的操作。本文檔共39頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)55分合并癥處理1.臂叢神經(jīng)損傷?⑴椎孔內(nèi)的臂叢神經(jīng)根撕裂傷：上肢下垂，臂及前臂呈內(nèi)旋畸形位，很難修復(fù)，多主張用外展支架