寬型心動過速的鑒別

寬型心動過速的鑒別第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日一、各類心動過速的發(fā)生機(jī)理及分類

1、心臟內(nèi)局部的折返運(yùn)動

2、獨(dú)立的異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)

3、觸發(fā)活動（遲后電位）—復(fù)極異常二、室上速定義及發(fā)生機(jī)理

1、定義：異位節(jié)律點(diǎn)（或折返區(qū)）位于房室結(jié)、系氏束、心房或竇房結(jié)，心電圖中發(fā)生P-T融合或P-QRS融合，不能確認(rèn)有無P波，及心律性質(zhì)，心率＞130次，QRS波正?；蛟鰧?。

2、發(fā)生機(jī)理：多為折返型，其次為獨(dú)立節(jié)律點(diǎn)，觸發(fā)型最少。第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日

3、寬QRS型室上速的心電圖特點(diǎn)：（1）QRS-ST-T形態(tài)高度一致，分毫不差（2）頻率高度穩(wěn)定，R-R絕對整齊，相差＜0.03秒。（3）多由于發(fā)生差傳致QRS波增寬，主波形態(tài)多呈典型右束支阻滯或合并左前分支阻滯圖形。（4）不受自主神經(jīng)的影響。（5）多存在逆行上傳（95%），有時(shí)可見逆行P波。（6）合并心肌內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)QRS波形態(tài)多變。（7）發(fā)生的概率較低，約占總量的20%。第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日三、室速定義及發(fā)生機(jī)理：

1、定義：異位節(jié)律（或折返區(qū)）位于左右束支、蒲氏纖維、或心肌內(nèi)任何位置，QRS波寬大畸形，，其前后無相關(guān)P波。

2、發(fā)生機(jī)理：多為折返機(jī)制，其次為獨(dú)立節(jié)律點(diǎn)興奮增強(qiáng)，觸發(fā)活動型最少。

3、室速心電圖特征：（1）QRS-ST-T形態(tài)多不穩(wěn)定，易變（系由于竇性P波的重疊干擾及室內(nèi)傳導(dǎo)方向、速度的不穩(wěn)定所致第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日（2）多不能逆行上傳心房（95%），因逆行傳導(dǎo)困難，故產(chǎn)生房室脫節(jié)。（3）主波形態(tài)多變，但極少呈典型束支阻滯圖形（4）頻率不穩(wěn)定，R—R差值可大于0.06秒（5）QRS電軸(向量)可指向任何方向,初始向量可指向”無人區(qū)”（至少兩個導(dǎo)聯(lián)中）。（6）頻率不受自主神經(jīng)影響。（7）發(fā)生概率較高，約占總數(shù)的80%。第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日四、室速與室上速心電圖特征對照表：心電圖特征室速|(zhì)室上速------------------------------------------------------------------------------1、QRS波形態(tài)高度一致否是2、頻率高度穩(wěn)定否是3、QRS波呈典型束支阻滯圖形否是4、多存在1：1逆行傳導(dǎo)現(xiàn)象否是5、可能出現(xiàn)預(yù)激波否是

6、房室分離現(xiàn)象是否

7、心電軸可指向“無人區(qū)”是否8、合并室內(nèi)阻滯時(shí)QRS形態(tài)多變是否9、多數(shù)肢導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)主波可同向是否10、AVR導(dǎo)聯(lián)初始波為R型是否11、T--R＞0.12秒時(shí)QRS波仍寬大是否12、可出現(xiàn)心室奪獲或心室融合波是否

13、不受自主神經(jīng)影響是是第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日五、鑒別診斷要點(diǎn)（按特異性高低排列）

1、T—R間期在T波后0.12秒之內(nèi)，右束支仍處于相對不應(yīng)期，故此時(shí)下傳的沖動在右束支內(nèi)傳導(dǎo)緩慢或被阻滯，可發(fā)生生理性傳導(dǎo)阻滯（差異傳導(dǎo)），但在0.12秒之后（應(yīng)激期）則不會發(fā)生傳導(dǎo)阻滯（差異傳導(dǎo)）。若當(dāng)T--R＞0.12秒時(shí)QRS波仍發(fā)生變形，則可排除差異傳導(dǎo)之可能，也就排除了室上速的可能。第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日2、有無房室分離（脫節(jié)):

觀察一段較長的ECG（至少10秒），一般選Ⅱ?qū)?lián)或V1導(dǎo)聯(lián)，注意各個QRS-ST-T波段的形態(tài)是否高度一致，若有變化，則應(yīng)首先排除偽差之可能，然后找到兩個相距最近的變形點(diǎn)，作為基本周期，向前向后套測，若能套中，且變形點(diǎn)位置多變則可認(rèn)為存在房室分離，并可確認(rèn)本圖為室速。若QRS-ST-T形態(tài)高度一致，無變形點(diǎn)，則可判為室上速。第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日3、心電軸方向:

測量QRS電軸：若額面初始向量及主向量均指向-90----180°（即右后上方“無人區(qū)”處），此時(shí)Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QS形，且各導(dǎo)聯(lián)中未見明確△波（預(yù)激）則該圖多為室速。4、QRS波主波方向：室上速合并差異傳導(dǎo)時(shí)，沖動均沿房室結(jié)下傳，故心室內(nèi)的初始除極程序不變，與正常傳導(dǎo)之QRS波相同，而室速的起源點(diǎn)往往自由多變，使整個除極方向明顯改變，甚至完全翻轉(zhuǎn)，最具特異性的QRS波改變是全部的胸導(dǎo)聯(lián)或多數(shù)的肢導(dǎo)聯(lián)主波均同向，呈QS形或R形。第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日5、QRS波是否典型束支阻滯圖形：當(dāng)T—R間期＜0.12秒時(shí)，若QRS呈典型的右束支（90%），或合并左前分支圖形（40%），可判為室上速合并差異傳導(dǎo)，極少見呈左后分支的差異傳導(dǎo)。6、QRS形態(tài)是否多變，有無規(guī)律：室上速時(shí)QRS波形態(tài)高度穩(wěn)定，因其折返環(huán)路短、速度快。但室速的折返環(huán)路一般較長，且折返速度較慢，亦不穩(wěn)定，故其形態(tài)變異較大，第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日多源室速時(shí)變化就更大，同時(shí)R—R間期多不規(guī)則，無一定規(guī)律。7、有無典型△（預(yù)激）波：若某一導(dǎo)聯(lián)中可確認(rèn)存在典型的預(yù)激波，且心室率絕對整齊，則可確認(rèn)為室上速。若心室率絕對不齊，則為心房纖顫合并預(yù)激，單純室速不可能出現(xiàn)預(yù)激波，因室速極少可能逆行進(jìn)入心房后再沿旁道折返回心室，且心室率不可能絕對不齊，絕對不齊的心室率只能在房顫時(shí)發(fā)生。8、QRS波寬度：室上速合并差傳或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)一般不超過0.14秒，若超過0.14秒，則多為室速。第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日9、頻率的穩(wěn)定性由于發(fā)生機(jī)理的不同，室速與室上速的頻率穩(wěn)定性也存在較大的差別，室速的R—R間期多存在較大的差異，其差值一般可達(dá)0.06秒以上，而室上速的R—R差值一般多小于0.03秒，呈現(xiàn)“絕對整齊”的狀態(tài)。10、逆行傳導(dǎo)現(xiàn)象室上速的起源多在房室結(jié)內(nèi)，距離心房很近，可以順利而快速的向心房傳導(dǎo)，故其逆行傳導(dǎo)的比例很高，幾達(dá)100%，而室速的節(jié)律點(diǎn)均位于心室內(nèi)，逆行傳導(dǎo)困難，僅有20%的室速可以緩慢的逆向傳導(dǎo)，故室速多存在房室分離現(xiàn)象。第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日11、與發(fā)作前后心電圖的對照：若發(fā)作前、后的心電圖中QRS波的初始方向與發(fā)作時(shí)的QRS波初始方向相同，則為室上速。若各導(dǎo)聯(lián)的QRS波基本相同，則為室上速合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。若多個導(dǎo)聯(lián)中QRS波相反，則應(yīng)為室速。若在房速發(fā)作過程中，QRS突然變形增寬，但頻率與房速相同，則系差異傳導(dǎo)所致，若頻率發(fā)生明顯變化，即可能是合并了室速。第十八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期日12、有無心室奪獲或室性融合波：在心動過速發(fā)作過程中，若突然出現(xiàn)一個更為提前的變窄的QRS波，且其前方可見P波出現(xiàn)（與T波重疊）；或某一QRS波突然變形，但并不提前，其前亦可見P波，這些現(xiàn)象（奪獲及融合）都是室速的間接證據(jù)。13、QRS波寬大畸形，但形態(tài)穩(wěn)定，R—R絕對不齊，找不到P波及△波，此為心房纖顫合并心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；若QRS波形態(tài)多變，R—R絕對不齊，則為多源性室速。14、血流動力學(xué)改變：特異性低，僅