急危重癥護(hù)理常規(guī)

第—篇急危重癥護(hù)理常規(guī)一、急危重癥一樣護(hù)理常規(guī)對于急危重患者，護(hù)士應(yīng)全面、認(rèn)真、緊密地觀察病情，推斷疾病轉(zhuǎn)歸。.必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、醫(yī)治經(jīng)過、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理作參考。一、急危重患者的病情監(jiān)測急危重患者由于病情危重、病情改變快，因此對其各系統(tǒng)功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對準(zhǔn)時(shí)覺察病情改變，準(zhǔn)時(shí)診斷和搶救處理極為重要。.1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：包含意識水平監(jiān)測、電生理監(jiān)測如腦電圖、影像學(xué)監(jiān)測如CT和MRI、顱內(nèi)壓測定等。.顱內(nèi)壓的測定可以了解腦積液壓力的動態(tài)改變，從而了解其對腦功能的影響。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：包含心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓、心電功能和血流動力功能監(jiān)測如中心靜脈壓等。3、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：呼吸運(yùn)動、頻率、節(jié)律、呼吸音監(jiān)測；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果、血?dú)夥治?、胸片等。其中血?dú)夥治鍪禽^重要的監(jiān)測手段之一，護(hù)士應(yīng)了解其各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及其意義。4、腎功能監(jiān)測：包含尿量、血清鈉濃度，血清尿素氮，血清肌酐、血清肌酐去除率測定等。5、體溫監(jiān)測：正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。二、保持呼吸道通暢清醒患者應(yīng)鼓舞定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消逝，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理醫(yī)治、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。三、加強(qiáng)臨床根底護(hù)理1、保持良好的個(gè)人衛(wèi)生：按要求為患者進(jìn)行晨晚間護(hù)理，必要時(shí)行床上擦浴，準(zhǔn)時(shí)更換污濁的床單。保持口腔衛(wèi)生，必要時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理。對不能經(jīng)口腔進(jìn)吃者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對眼瞼不能閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜枯燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。排便后清潔會陰部，定時(shí)沖洗會陰以保持會陰部清潔。2、皮膚護(hù)理：由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意〃，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤X、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來幸免患者發(fā)生壓瘡。3、維持排泄功能：排便護(hù)理，協(xié)助患者大小便，必要時(shí)給予人工通便；留置尿管者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)。4、保持肢體功能：經(jīng)常為患者翻身、做四肢的主動或被動運(yùn)動。患者病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助其進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，每天2或3次，輪番將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，同時(shí)X,以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，援助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時(shí)可給予矯形裝置。5、做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防墜積性肺炎：通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理醫(yī)治、吸痰等，來預(yù)防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。6、注意患者平安：使用床檔或其他保護(hù)用具約束患者，預(yù)防墜床或自行拔管等；對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意平安，合理使用保護(hù)具，預(yù)防意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，預(yù)防舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗。工作人員動作要輕，幸免因外界刺激而引起抽搐。X執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩脑\治平安。7、保持導(dǎo)管通暢：危重患者身上多根引流管，應(yīng)注意妥當(dāng)固定、平安放置，預(yù)防扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防逆行感染。四、急危重患者的心理護(hù)理在對急危重患者進(jìn)行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的生理壓力。這些因素包含：1、病情危重而產(chǎn)生對死亡的恐懼；2、突然在短時(shí)間內(nèi)喪失對周圍環(huán)境的個(gè)人身體功能的掌握，完全依賴于他人；3、不斷進(jìn)行身體檢查，甚至觸及身體隱私局部；4、突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；6、因氣管插管和呼吸醫(yī)治而引起的溝通障礙等等?；颊叩募胰艘矔蜃约核鶒鄣娜说纳艿酵{而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反響，因而，心理護(hù)理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。護(hù)士應(yīng)做到：1、表現(xiàn)出對患者的照看關(guān)心、同情、尊敬和接受。態(tài)度要和氣、寬容、誠懇、富有同情心。2、在任何操作前向患者做簡潔、清楚的說明。言語應(yīng)精煉、貼切、易于懂得；舉止應(yīng)冷靜、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟專心、一絲不茍，給患者充分的信賴感和平安感。3、對進(jìn)行呼吸機(jī)醫(yī)治的患者，應(yīng)向其說明呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是臨時(shí)的。4、對因人工氣道或呼吸機(jī)醫(yī)治而顯現(xiàn)言語溝通障礙者，應(yīng)和患者建立其他有效的溝通方法，鼓舞患者表達(dá)他的感受，并讓患者了解自己的病情和醫(yī)治情形，保證和患者的有效溝通。5、鼓舞患者參加自我護(hù)理活動和醫(yī)治方法的選擇。6、盡可能多采取“醫(yī)治性觸摸〞。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以援助患者指明痛痛部位確認(rèn)他們身體一局部的完整性和感覺的存在。7、鼓舞家屬及親友探視患者，和患者溝通，向患者傳遞愛、關(guān)心和支持。減少環(huán)境因素刺激，病室內(nèi)應(yīng)安靜，盡量降低各種儀器的噪音，工作人員做到“四輕〞，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。二、休克護(hù)理常規(guī)【概述】休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注缺少，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，顯現(xiàn)一系列全身反響的病理綜合征?！咀o(hù)理】一、觀察要點(diǎn)1、觀察神志改變。2、觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血?dú)夥治龈淖儭?、觀察指端溫度和色澤。4、觀察尿量改變。二、護(hù)理評估〔1〕健康史：了解引起休克的各種原因?！?〕身體狀況：①意識；②皮膚色澤及溫度；③血壓：體克時(shí)收縮壓常低于90mmHg〔12.0kPa〕，脈壓小于20mmHg〔2.67kPa〕。④脈搏：脈搏改變早于血壓改變，休克早期脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱，脈率/收縮壓〔mmHg〕為休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克，表示休克，＞2.0表示嚴(yán)峻休克；⑤呼吸；⑥體溫；⑦尿量：是反映腎血流灌情形的重要指標(biāo)，尿量大于30ml/h，說明休克有改善?！?〕輔助檢查：①周圍血檢查。②動脈血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓〔Pa0〕正常值為2〔80T00mmHg〕，當(dāng)降至4kPa時(shí)組織已處于無氧狀態(tài)。③動脈血乳酸鹽測定：反映細(xì)胞缺氧程度，正常值為、是評估休克預(yù)后重要指標(biāo)。④血電解質(zhì)測定：測定血鉀、鈉、氯等。⑤中心靜脈壓〔CVP〕：正常值為0.95T.18kPa〔6T2mmH0〕。⑥心排血量〔CO〕和心臟指數(shù)（:Cl〕：成2人C0正常值為4-6L/min；Cl正常值為〔min.m2〕。休克時(shí)，C0降低，但有些感染性休克時(shí)可增高。〔4〕心理和社會支持狀況評估。三、護(hù)理措施1、執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2、備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立至少兩條以上靜脈通路，以備搶救用藥。3、肯定臥床休息，取平臥位或中凹臥位，幸免不必要的搬動。4、保證供氧，正確給予氧療，觀察病人呼吸、SPO2改變，并觀察氧療成效。5、保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。6、嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)改變〔心率、血壓、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血?dú)夥治?、末梢血管充盈時(shí)間等〕。7、留置尿管，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及性質(zhì)。8、觀察病人意識狀態(tài)改變，注意病人皮膚濕冷情形，必要時(shí)加蓋棉被。9、做好各項(xiàng)根底護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10、加強(qiáng)格外用藥的護(hù)理，如血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物成效。11、必要時(shí)給予心理護(hù)理，減輕其恐懼或焦慮程度。四、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、運(yùn)動，休息，喝吃及用藥等。2、指導(dǎo)病人采取適宜體位，抬高頭部及下肢。3、指導(dǎo)病人注意保暖，高熱病人采取物理降溫，以免藥物降溫出汗較多加重休克。4、心臟病史的病人，應(yīng)注意幸免一切誘發(fā)因素。五、護(hù)理評價(jià)經(jīng)過醫(yī)治和護(hù)理，評價(jià)患者是否到達(dá)：①了解休克發(fā)作的原因。②平安、有效地用藥。③幸免誘發(fā)或加重因素。三、心跳驟停復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)1、按循環(huán)系統(tǒng)疾病一樣護(hù)理常規(guī)。2、休息：肯定臥床休息，保持病室安靜，醫(yī)治、護(hù)理集中進(jìn)行，減少對病人的刺激。3、喝吃護(hù)理：進(jìn)吃流質(zhì)/半流質(zhì)喝吃，保存胃管者做好胃管的治理。4、早期降溫，以頭部降溫為主，保持肛溫在32°C左右，必要時(shí)用人工冬眠。降溫維持到病人一樣情形穩(wěn)定。5、嚴(yán)密觀察病情改變〔1〕專人守護(hù)，連續(xù)心電血壓監(jiān)測?！?〕建立護(hù)理記錄單，合理安排醫(yī)治打算?！?〕緊密觀察病人意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率、心律、尿量、末梢循環(huán)情形，15-30分鐘記錄一次?！?〕保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清理口腔分泌物?！?〕做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡、凍傷發(fā)生。6、有氣管切開、昏迷者，分別按其護(hù)理常規(guī)護(hù)理。7、做好再次心跳驟停的搶救打算工作，包含藥物、器械等。8、向病人或家屬做好心理護(hù)理及健康教育以配合醫(yī)治。四、昏迷護(hù)理常規(guī)【概述】昏迷是指患者對刺激無意識反響，不能被喚醒，意識完全喪失，是最嚴(yán)峻的意識障礙，是高級神經(jīng)活動的高度抑制狀態(tài)。顱內(nèi)病變和代謝性腦病是常見的兩大類病因。按意識障礙的嚴(yán)峻程度，臨床上分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷四種表現(xiàn)?！咀o(hù)理】一、護(hù)理評估1、健康史：有無外傷、感染、中毒、腦血管疾病及休克等。有無外傷史。有無農(nóng)藥、CO、安眠冷靜藥、有毒植物等中毒。有無可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿2病、腎病、肝病、嚴(yán)峻心肺疾病等。2、病癥和體征：意識狀態(tài)及生命體征的改變。3、輔助檢查：心電圖、腰椎穿刺〔簡稱腰穿〕頭顱CT及MRI檢查的結(jié)果。4、試驗(yàn)室檢查：血檢測碳氧血紅蛋白有助于co中毒的診斷。尿常規(guī)非常常見于尿毒癥、2糖尿病、急性尿卟啉癥。疑似肝性腦病患者查血氨及肝功能。血糖及腎功能檢測有助于糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷及尿毒癥昏迷診斷。5、社會心理評估：患者的情緒及心理反響。二、護(hù)理措施1、保持呼吸道通暢：①環(huán)境要求：清潔舒適，保持室內(nèi)空氣流通，溫度、濕度適宜。②體位要求：取出義齒，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。③促進(jìn)排痰、呼吸支持：舌根后墜放置口咽通氣管；配合氣道濕化、超聲霧化吸人稀釋痰液，加強(qiáng)翻身、叩背，促進(jìn)體位排痰；急性期幸免過多搬動患者，短期不能清醒者宜行氣管插管、氣管切開，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。④其他：定期做血?dú)夥治?；使用抗生素防治呼吸道感染?、平安護(hù)理：①加強(qiáng)平安防護(hù)措施，24小時(shí)專人守護(hù)、加床檔、使用約束帶，遵醫(yī)囑使用冷靜劑。②禁止使用熱水袋，以防燙傷。3、喝吃護(hù)理：供給足夠的營養(yǎng)。1〕禁吃期間給予靜脈營養(yǎng)醫(yī)治，X記錄液體出入量。2〕昏迷超過3-5天給予鼻飼喝吃，成人鼻飼量2022-2500ml/d〔也可依據(jù)患者消化情形決定鼻飼量〕。①確定胃管在胃內(nèi)，喂吃前檢查有無胃出血或胃潴留。②有胃潴留者，延長鼻飼間隔時(shí)間或中止一次。③胃出血者禁止喂吃，抽盡胃內(nèi)容物后按醫(yī)囑注入止血藥。④每次鼻飼200-400ml,每3小時(shí)一次，夜間停飼8小時(shí)。3〕如患者意識好轉(zhuǎn)，顯現(xiàn)吞咽、咳嗽反射，應(yīng)爭取盡早經(jīng)口進(jìn)吃。①從半流質(zhì)喝吃開始，逐漸過渡到一般喝吃。②抬高床頭預(yù)防嗆咳及反流。③入量缺少局部由胃管補(bǔ)充。4、加強(qiáng)根底護(hù)理：①保持皮膚完整，床鋪平坦、清潔、枯燥、無渣屑。②注意五官護(hù)理〔眼、耳、鼻及口腔〕，保持皮膚清潔。5、預(yù)防并發(fā)癥1〕預(yù)防壓瘡：①保持床單清潔枯燥、平坦。②保持皮膚清潔、枯燥，準(zhǔn)時(shí)處理大小便。③減輕局部受壓每1-2小時(shí)翻身1次，用50%乙醇X受壓部位，同時(shí)建立床頭翻身卡。2〕肺部感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，倮持呼吸道通暢，預(yù)防嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。3〕泌尿系統(tǒng)感染：①留置尿管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。②保持尿管引流通暢，預(yù)防扭曲、受壓、折疊，準(zhǔn)時(shí)傾倒尿液防逆流。③每日沖洗膀胱l-2次，洗凈會陰及尿道口分泌物。④定時(shí)排尿，訓(xùn)練膀胱舒縮功能。4〕便秘：①加強(qiáng)翻身，定時(shí)X下腹部，促進(jìn)腸蠕動。②2-3天未解糞便應(yīng)給輕瀉劑，必要時(shí)人工取便。5〕暴露性角膜炎：眼瞼不能閉合者，給予眼藥膏保護(hù)，紗布擋蓋雙眼。6〕血栓性靜脈炎、關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮：①保持肢體處于功能位，預(yù)防足下垂。②每日進(jìn)行肌肉X,促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防血栓性靜脈炎。③盡早行肢體功能鍛煉，每日2-3次。6、其他：①尊敬患者，維護(hù)其自尊及自身形象。②昏迷時(shí)間較長者，和家屬有效溝通，取得家屬的懂得和積極配合，指導(dǎo)家屬參加局部護(hù)理工作，不定期的評估護(hù)理成效。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、患者昏迷無法翻身，由護(hù)士協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，X受壓處皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。2、每日2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔。口唇干裂者可給予液狀石蠟涂擦。3、眼瞼閉合不全者用生理鹽水濕紗布覆蓋，或涂抗生素眼膏。4、保持會陰部清潔枯燥，保持床單和衣褲的整潔。5、援助患者進(jìn)行四肢及關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，保持肢體功能位。四、護(hù)理評價(jià)：經(jīng)過醫(yī)治和護(hù)理，評價(jià)患者是否到達(dá)：①了解昏迷發(fā)作的原因。②平安、有效地用藥。③焦慮減輕，感覺安靜。五、肺栓塞護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、評估病室環(huán)境，空氣溫濕度。2、觀察患者生命體征的改變，胸痛及呼吸困難的程度，有無暈厥、咯血、意識障礙。二、護(hù)理措施1、保持病室內(nèi)空氣新奇，溫濕度適宜。2、急性期肯定臥床休息，肢體制動，以防栓子脫落。臥床時(shí)應(yīng)幸免突然改變體位。合并下肢深靜脈血栓者，無血栓側(cè)肢體應(yīng)加強(qiáng)床上主動活動，幸免新的血栓形成。3、保持呼吸道通暢，準(zhǔn)時(shí)氧療。4、保持大便通暢，預(yù)防用力排便誘發(fā)肺栓塞。預(yù)防便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑。5、遵醫(yī)囑使用抗凝劑，觀察有無出血傾向，如皮下瘀斑、牙齦出血、黑便等現(xiàn)象。必要時(shí)使用冷靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥醫(yī)治措施。6、撫慰患者，加強(qiáng)溝通，增加患者平安感。7、多吃粗纖維吃物，減少脂類、糖類的攝入，多吃水果，多喝水。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)患者行深慢呼吸，采取放松術(shù)，減輕恐懼心理，降低耗氧量。2、指導(dǎo)患者保持心情舒適，增加戰(zhàn)勝疾病的信念。3、指導(dǎo)患者增加液體攝入，預(yù)防血液濃縮。4、指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。四、本卷須知1、注意預(yù)防便秘，以免因腹腔壓力突然增高使栓子脫落危及生命。2、遵醫(yī)囑積極醫(yī)治原發(fā)病，預(yù)防復(fù)發(fā)。3、注意觀察有無下肢深靜脈血栓形成的征象。六、急性肺水腫護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、評估患者面色、神志情形。2、觀察病人呼吸、心率、血壓、尿量。二、護(hù)理措施1、馬上協(xié)助病人取端坐位，雙下肢下垂，減少回心血量。對端坐呼吸者，可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。2、呼吸困難病人心情煩躁、痛楚、焦慮，為患者制造安靜、無刺激的環(huán)境。應(yīng)和家屬一起撫慰鼓舞患者，援助樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，穩(wěn)定患者情緒，以降低交感神經(jīng)愉快性，有利于減輕呼吸困難。3、給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)給予面罩給氧。4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以冷靜、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張藥。5、四肢輪番結(jié)扎止血帶。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)病人深呼吸，放松身心，穩(wěn)定病人情緒。2、指導(dǎo)病人和家屬不得隨意調(diào)節(jié)輸液速度。四、本卷須知1、禁吃、禁煙、禁酒。2、保證足夠睡眠和休息。3、使用硝普鈉應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，經(jīng)輸液泵泵入掌握滴速。七、急性左心衰護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度。2、評估病人有無煩躁不安、出冷汗、口唇發(fā)紺、面色青紫等。3、評估患者皮膚的顏色、溫度、濕度。4、觀察神志、面色、呼吸、心率、心律、血壓、尿量、皮膚顏色及溫度的改變。5、觀察病人的喘憋程度是否改善，缺氧改正的情形。二、護(hù)理措施1、體位：取端坐臥位或半坐臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。2、吸氧：高流量〔6-8升/分〕酒精〔20-30%〕去泡沫給氧，病情格外嚴(yán)峻時(shí)行面罩給氧或無創(chuàng)機(jī)械通氣支持，必要時(shí)行氣管插管。3、連續(xù)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度的改變。4、建立靜脈通道：遵醫(yī)囑X使用藥物，如血管擴(kuò)張藥、利尿藥、強(qiáng)心藥等，觀察藥物療效和不良反響。5、抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、腦鈉肽、血?dú)夥治龅取?、加強(qiáng)心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、向病人及家屬宣教有關(guān)防治和急救知識。2、指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合，保證足夠睡眠，幸免各種刺激。四、本卷須知1、注意嚴(yán)格掌握輸液速度。2、取端坐臥位或半坐臥位預(yù)防墜床。八、急性呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、觀察呼吸節(jié)律、頻率、深度改變。2、觀察發(fā)紺的程度，觀察心率、心律及血壓的改變。3、觀察是否顯現(xiàn)精神、神經(jīng)病癥。二、護(hù)理措施1、保持呼吸道通暢，準(zhǔn)時(shí)去除呼吸道分泌物，使用口咽通氣導(dǎo)管解除舌后墜。2、氧氣吸入，1型呼吸衰竭〔PaO2〈60mmHg,PaCO2〈50mmHg〕給予高濃度氧療，11型呼吸衰竭〔PaO2〈60mmHg,PaCO2〉50mmHg〕給予低濃度氧療，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)氧濃度，保證氧療成效。3、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用藥物。4、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電、血壓、血氧飽和度的改變，并觀察神志、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，觀察缺氧病癥有無改善。5、心理支持，關(guān)心病人心理狀況，解除其緊張焦慮情緒。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)II型呼衰病人進(jìn)行縮唇運(yùn)動，通過腹式呼吸減少肺內(nèi)殘氣量，增加有效通氣量，改善通氣功能。2、指導(dǎo)病人幸免較大耗氧量運(yùn)動。3、指導(dǎo)病人幸免勞累、情緒沖動等不良因素刺激。四、本卷須知1、11型呼衰病人忌咼濃度給氧，以防因缺氧完全改正，使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的刺激而導(dǎo)致呼吸抑制。2、呼衰病人呼吸道凈化作用減弱，炎性分泌物增多，引起肺泡通氣功能缺少。在氧療和改善通氣之前，肯定采取措施，保持呼吸道通暢。九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、健康史了解患者疾病史、服藥史、手術(shù)史等。2、病癥和體征嘔血和黑便；失血性周圍循環(huán)衰竭；發(fā)熱；氮質(zhì)血癥等。3、輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、糞便隱血等；消化內(nèi)鏡檢查；X線鋇餐檢查；選擇性動脈造影。4、社會心理評估患者的心理反響、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。二、護(hù)理措施1、執(zhí)行內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一樣護(hù)理常規(guī)。2、一樣急救措施患者肯定臥床休息，頭偏向一側(cè)，床旁打算吸引器，必要時(shí)吸氧。3、積極補(bǔ)充血容量保持2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑備血、輸血。4、病情觀察及護(hù)理監(jiān)測生命體征、意識及尿量，觀察嘔血及便血的量、顏色、性質(zhì)和出血時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)留取標(biāo)本送檢。5、藥物止血的護(hù)理口服或胃內(nèi)灌注止血藥。②降低門脈壓力的藥物：血管加壓素、生長抑素及其衍生物。遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效及不良反響。6、做好三腔二囊管壓迫止血術(shù)的護(hù)理。7、內(nèi)鏡下止血護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者肯定臥床休息3-7天，遵醫(yī)囑并依據(jù)病情合理進(jìn)吃。8、喝吃護(hù)理急性顯現(xiàn)時(shí)應(yīng)禁吃；少量出血無嘔血時(shí)，給予溫涼、清淡的流吃；出血停止后改為半流質(zhì)喝吃，逐漸改為正常喝吃，幸免生硬及刺激性吃物。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、疾病知識指導(dǎo)：介紹上消化道出血的病因、誘因、預(yù)防及護(hù)理知識，遵醫(yī)囑用藥，學(xué)會識別早期出血征象，準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。2、健康生活指導(dǎo)：幸免暴喝暴吃，禁吃粗糙、刺激性的吃物，生活有規(guī)律，保持良好的心情。四、本卷須知1、排便肯定先看后沖，注意觀察有無再出血、嘔血及黑便。2、出血期協(xié)助患者床上大小便，注意保持床單位清潔、齊整，預(yù)防跌倒墜床的發(fā)生。3、潰瘍病患者要規(guī)律進(jìn)少吃多餐；肝硬化患者應(yīng)進(jìn)吃軟吃，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，如保肝及降低門脈壓力藥物等，嚴(yán)格交待藥物用法及本卷須知等，藥物應(yīng)研成粉末服用。按時(shí)就診、復(fù)查等。十、低血糖危象護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、神志、瞳孔、生命體征的改變。2、血糖。3、交感神經(jīng)愉快的病癥：大汗、發(fā)抖、視物模糊、饑餓、脆弱無力以及緊張、面色慘白、心悸、惡心嘔吐、四肢發(fā)冷等。4、中樞神經(jīng)抑制的病癥：焦慮、肌肉痙攣、昏迷等。二、護(hù)理措施1、補(bǔ)充糖分、升高血糖：清醒病人口服糖水，昏迷者馬上靜脈注射50%葡萄糖60ml，并續(xù)以10%葡萄糖靜脈滴注。2、對癥醫(yī)治：抽搐者應(yīng)用適量冷靜藥，預(yù)防外傷；有腦水腫者予以20%甘露醇醫(yī)治。3、加強(qiáng)根底護(hù)理：做好口腔、皮膚護(hù)理。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、合理用藥，不要隨意更改降糖藥物及劑量。2、注射速效或短效胰島素后要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐。3、簡潔發(fā)生夜間低血糖者，晚餐適當(dāng)增加主吃或含蛋白質(zhì)較高的吃物。4、監(jiān)測血糖，依據(jù)血糖水平準(zhǔn)時(shí)調(diào)整藥物劑量。四、本卷須知活動時(shí)注意預(yù)防低血糖，身邊備糖果或餅干或喝料?；颊唠S身攜帶識別卡。十一、急性腦疝護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評估1、觀察有無劇烈頭痛，是否進(jìn)行性加重，是否伴有惡心、嘔吐。2、意識、瞳孔、生命體征改變。3、肢體活動情形。4、有無呼吸道梗阻。5、尿量。二、護(hù)理措施1、快速靜脈輸入20%甘露醇，呋塞米等強(qiáng)脫水劑和利尿劑。2、保持呼吸道通暢，吸氧。3、緊密觀察呼吸、心跳及瞳孔的改變，呼吸驟停者馬上進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。4、留置尿管，記錄尿量，了解脫水的成效。5、緊急做好術(shù)前打算。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、介紹疾病相關(guān)知識和醫(yī)治方法，讓家屬了解其病情。2、保持大便通暢，必要時(shí)給予腹瀉藥或人工排便，以免排便用力。3、喝吃以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的吃物〔如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等〕為宜。如有惡心、嘔吐應(yīng)暫停進(jìn)吃。保持足夠睡眠。4、按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。5、加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助醫(yī)治，如高壓氧等。四、本卷須知1、脫水劑要準(zhǔn)時(shí)X快速輸入。2、限制液體入量，應(yīng)用脫水藥、糖皮質(zhì)激素，冬眠低溫等醫(yī)治，以減輕腦水腫到達(dá)降低顱內(nèi)壓的目的。3、對有腦積水的病人，要先穿刺側(cè)腦室做外引流術(shù)，臨時(shí)掌握顱內(nèi)高壓，待病因診斷明確后再手術(shù)醫(yī)治。4、術(shù)后留置引流管時(shí)確保引流管低于引流水平。十二、多器官功能障礙綜合征〔MODS〕護(hù)理常規(guī)【概述】多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴(yán)峻外傷大手術(shù)或嚴(yán)峻感染后應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體在24小時(shí)相繼或同時(shí)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭?！咀o(hù)理】一、觀察要點(diǎn)1、緊密觀察病情改變，包含脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識狀態(tài)、尿量、指端溫度和色澤等。2、緊密監(jiān)測各系統(tǒng)功能狀況。二、護(hù)理評估1、引起MODS的原因。2、意識狀態(tài)改變；使用冷靜藥物應(yīng)觀察冷靜成效；有無痛痛不適。3、生命體征：包含體溫、心率、血壓及中心靜脈壓。4、皮膚溫度、顏色及末梢循環(huán)。5、每小時(shí)尿量。6、消化系統(tǒng)：是否存在胃腸減壓，觀察腹脹、腹痛、腸鳴音、大便情形等。7、凝血功能：引流管及穿刺點(diǎn)有無出血傾向。8、輔助檢查結(jié)果。9、藥物成效及副作用。三、護(hù)理措施1、執(zhí)行重癥醫(yī)學(xué)科疾病一樣護(hù)理常規(guī)。2、打算好搶救物品及藥品。3、緊密觀察病情改變，覺察非常準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率及心律，了解脈搏快慢強(qiáng)弱，規(guī)章和否和血管充盈度及彈性，注意有無交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)，緊密監(jiān)測血壓、CVP、PAWP的改變。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征〞〔即顯現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷〕強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸改變等，監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊母淖?。腎功能監(jiān)測：X記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr改變。神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識狀態(tài)、神志、瞳孔、反響等的改變。定時(shí)檢測肝功能，注意保肝，必要時(shí)行人工肝醫(yī)治。腸道功能監(jiān)測和支持：依據(jù)醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動力藥物，保持腸道通暢。監(jiān)測體溫改變，當(dāng)嚴(yán)峻感染合并膿毒性休克時(shí)，口溫可達(dá)40￡以上而皮溫可低于35t以下，提示病情十分嚴(yán)峻，常是危險(xiǎn)或臨終表現(xiàn)。觀察末梢溫度和皮膚色澤。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)改變。4、X記錄出入量。5、嚴(yán)格掌握院內(nèi)感染，做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防措施。加強(qiáng)對吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。6、加強(qiáng)根底護(hù)理和心理護(hù)理。四、健康指導(dǎo)要點(diǎn)適當(dāng)鍛煉，增加機(jī)體抗擊力。加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)吃高蛋白、豐富維生素、易消化的吃物。五、本卷須知嚴(yán)格無菌操作，幸免醫(yī)源性感染的發(fā)生。十三、彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)【概述】由于某些致病因子的作用，首先激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶，血液處于一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)內(nèi)形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時(shí)又激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機(jī)制，導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的出血，貧血、休克、器官功能障礙，這種疾病過程稱為布滿性血管內(nèi)凝血?！咀o(hù)理】一、觀察要點(diǎn)1、觀察出血病癥：有無廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等病癥。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2、觀察有無微循環(huán)障礙病癥：皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等病癥。3、觀察有無高凝和栓塞病