三級醫(yī)院血液凈化護理質量評價標準

三級醫(yī)院血液凈化護理質量評價標準項目內(nèi)容分值150分評價方法設施布局合理布局，三區(qū)劃分（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)）嚴格，各類標識齊全、規(guī)范、醒目，符合醫(yī)院感染管理要求。（3分）環(huán)境安靜、整潔、舒適，每日進行有效的空氣消毒，治療室環(huán)境達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-1995）中規(guī)定的對Ⅲ類環(huán)境的要求。（3分）建立相應工作區(qū)，設醫(yī)務人員辦公區(qū)和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房等清潔區(qū)：透析準備室等半清潔區(qū)：透析治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、污物處理區(qū)等污染區(qū)。有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間、隔離透析區(qū)或透析單元。（4分）透析單元使用面積不少于3.2平方米，間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2分）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。配備供氧裝置、負壓吸引裝置。（2分）透析治療室有雙路供電或不間斷電源。（2分）水處理間的使用面積不低于水處理機占地面積的1.5倍。（1分）設備配備：至少配備10臺血液透析機，配備滿足工作需要的水處理設備，必要的職業(yè)防護用品；心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車等急救設備；至少具備一臺能夠上網(wǎng)的電腦進行信息上報。（3分）20分現(xiàn)場查看實際布局、配置設備、儀器等。人力資源管理根據(jù)透析機和患者的數(shù)量合理配備護士，每臺透析機至少配備0.4名護士，根據(jù)連續(xù)性腎臟替代治療技術的開展增配相應的護士。（2分）護理人員應為本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)護士，且接受至少3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓，考核合格后方可上崗。（2分）護士長（或護士組長）應當具備一定透析護理工作經(jīng)驗和主管護師以上技術職稱。（2分）護理人員需掌握血液透析機及各種透析通路的護理、操作規(guī)范、報警識別及處理、并發(fā)癥的觀察與處理等理論和技能。（3分）科室有不同層級護士的培訓與考核計劃，護士培訓與考核結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同層級護理人員的特點。（3分）嚴格落實考核計劃，有記錄與考核分析。對考核不合格的人員進行再培訓與考核，有記錄。（3分）15分查看科室資料，訪談護理管理人員及護士，詢問工作落實情況，現(xiàn)場查看排班、護士執(zhí)業(yè)資格證。護理質量與安全制度建設有質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理規(guī)范的血液透析治療流程。（3分）有設備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。（3分）有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。（3分）有特殊患者（病危、病重）交接流程，嚴格執(zhí)行科室間無縫隙交接，并有相應交接記錄。（3分）有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄。（3分）15分查看科室資料、訪談護理管理人員及護士。?？谱o理治療前護士應對患者的病情進行認真評估，嚴格掌握血液凈化的指征，透析前嚴格核對患者的姓名及透析用物、用物類別及消毒用品的有效期等，評估患者的血管通路、患者病情等情況，并認真交接班。（5分）及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確設置治療參數(shù)。（3分）嚴格遵循無菌技術進行操作。（3分）雙人查對透析治療參數(shù)，儀器運行情況，管道固定等。（2分）責任護士應熟悉患者的病情、治療、心理、營養(yǎng)狀況、陽性檢查結果等，并結合患者的病情有針對性地給予健康教育，做好基礎護理及?？谱o理，落實護理措施。（4分）治療期間，護士定時（常規(guī)每小時1次，特殊情況隨時）進行巡視，監(jiān)測生命體征變化，觀察穿刺部位皮膚有無滲血，及時處理。（3分）保證各種管路銜接緊密、固定妥當、管道通暢，及時識別與處理儀器的各種報警及故障，并做好記錄。（3分）協(xié)助透析患者取舒適體位，嚴密觀察病情變化，出現(xiàn)緊急意外情況、并發(fā)癥及時報告醫(yī)生，并采取相應處理，做好記錄。（4分）治療結束后，遵醫(yī)囑對中心靜脈導管正確封管，包扎妥當；內(nèi)瘺穿刺點正確壓迫止血，并向患者宣教相關知識。（3分）30分現(xiàn)場查看病情和提問護士所分管患者病情評估及診療護理情況，現(xiàn)場查看護士對機器操作及報警的處理、透析中并發(fā)癥的緊急處理。醫(yī)院感染管理制度落實有醫(yī)院感染管理的相關制度，定期組織學習培訓，各級護理人員知曉相關內(nèi)容。（2分）有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練。（3分）有血液凈化的接診制度，對所有初次血液透析的患者進行乙肝肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查。（3分）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療，應配備感染患者專門的透析操作用品車。護理人員應相對固定，護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（3分）感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。（2分）建議HIV陽性患者到指定的醫(yī)院透析或轉腹膜透析。（2分）15分查看科室資料，提問護士相關知識知曉情況，現(xiàn)場查看各項措施落實情況。人員防護工作人員從專門的工作人員通道進入血液凈化室（中心），在更衣室更換干凈整潔的工作服。（3分）進入工作區(qū)，應先洗手，按工作要求穿戴個人防護設備，如手套、口罩工作服等。（3分）工作人員操作中應嚴格遵循手衛(wèi)生的要求，穿戴個人防護裝置。（3分）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。（2分）嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)，外來人員經(jīng)允許方可進入透析治療區(qū)。（2分）工作人員定期進行乙肝、丙肝標志物檢測。（2分）15分現(xiàn)場查看落實情況，抽查醫(yī)護人員標準預防措施執(zhí)行情況。透析機管理每次透析結束后，如無肉眼可見的污染時應對透析機外部采用濃度為500mg/L的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒；如果血液污染到透析機，應立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用濃度為500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。（3分）每次透析結束時應按照透析機使用說明書要求對機器內(nèi)部管路進行消毒，透析時如發(fā)生破膜，動、靜脈傳感器保護罩滲漏，在透析結束時應對機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。（3分）乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。隔離透析患者使用的物品，如透析機、治療車、病歷、血壓計、聽診器應標識明確、單獨使用。（4分）10分現(xiàn)場查看工作人員消毒隔離、無菌操作執(zhí)行情況。醫(yī)院感染管理物品器材管理無菌物品保存、取放符合要求，標識醒目，在有效期內(nèi)，一人一用一滅菌。（2分）消毒劑質量合格，定點放置，包裝合格，無過期。浸泡液保持有效濃度，監(jiān)測符合要求。（2分）各種透析耗材符合國家標準，存放符合要求，在有效期內(nèi)，有提取使用流程與登記制度。（3分）嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。使用前認真檢查，一次性衛(wèi)生材料一人一用一處置，處置符合醫(yī)院感染管理要求。（2分）透析管路預沖后必須4h內(nèi)使用，否則要重新預沖。（2分）透析液和透析粉符合國家標準,透析液配制有操作常規(guī)，工作人員能按照透析液配制有操作常規(guī)配液。（2分）嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理，日產(chǎn)日清，密閉運送，有記錄。（2分）15分查看科室資料，現(xiàn)場查看物品、器材存儲、登記、使用等情況。衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：每季度一次，結果符合要求并有記錄?？諝馀囵B(yǎng)細菌數(shù)應≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿），透析單元內(nèi)物品表面細菌數(shù)≤10cfu/cm2。（3分）每月采集透析用水檢測細菌總數(shù)，應不超過100cfu/ml，每季度采集透析用水檢測內(nèi)毒素，應不得超過1Eu/ml，采樣部位為反滲水輸水路的末端。（3分）每月采集透析液監(jiān)測細菌總數(shù)，應不超過100cfu/ml，每季度采集透析液檢測內(nèi)毒素，應不得超過1Eu/ml，采樣部位為透析液進入透析器的位置，每臺透析機每年至少檢測1次。（3分）反滲水的pH值應維持在5-7。（2分）化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥