醫(yī)保專業(yè)知識試卷

醫(yī)保專業(yè)知識試卷一、填空題：1.重復(fù)收費：重復(fù)收取某項目費用。2.分解收費：將診療服務(wù)項目實施過程分解成多個環(huán)節(jié)逐個收費，或?qū)⒃\療項目內(nèi)涵中已包含的內(nèi)容單獨計費。3.超標(biāo)準(zhǔn)收費：超過規(guī)定的價格標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，且超出部分納入醫(yī)保結(jié)算。4.自立項目收費：將未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)項目按醫(yī)保項目價格收費。5.高套病種（病組）、規(guī)避入組：高套單病種（病組）診斷進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算；惡意規(guī)避按單病種結(jié)算方式進(jìn)行診療活動。6目錄外項目串換：將無收費標(biāo)準(zhǔn)的項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。7低價項目高套：不執(zhí)行原藥品、診療項目、器械或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價格標(biāo)準(zhǔn)，將低價項目套用高價項目的價格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。8無指征檢查、化驗：無疾病指征的情況下，向患者提供了不必要的檢查、化驗等服務(wù)。9無指征治療：與疾病無關(guān)，或無治療依據(jù)而反復(fù)多次治療。10套餐式檢查、化驗：無疾病指征的情況下，以組套形式開展檢查、化驗項目。11超醫(yī)保支付政策范圍：臨床藥品、診療項目與服務(wù)設(shè)施使用，超出醫(yī)保目錄限制性支付范圍并納入醫(yī)保結(jié)算。12無指征住院：不符合住院指征入院。13掛床住院：為患者辦理了住院手續(xù)，實際未按照住院診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化管理，或允許患者無特殊情況不在院（床）累計3天以上。14分解住院：在患者住院治療尚未達(dá)到出院條件的前提下，為基金辦理多次出、入院手續(xù)。15虛假結(jié)算：偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。16.人證不符（冒名就醫(yī)）：持非本人身份證件和社?？ǎɑ蜥t(yī)保憑證）到定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、刷卡，進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算。17.誘導(dǎo)住院：醫(yī)院采取虛假宣傳、向患者提供額外優(yōu)惠（如未經(jīng)批準(zhǔn)減免醫(yī)保費用）等方式吸引其住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。二、單選1、《醫(yī)療保險藥品目錄》中，“甲”類為目錄內(nèi)可直接按統(tǒng)籌比例報銷的藥品，“乙”類則為個人先按乙類藥品費總額先行自付(B)%后，再按規(guī)定報銷比例報銷。A、5%B、10%C、15%D、20%2、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過3天量，一般慢性疾病不得超過7天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不得超過（D）天量。A、10天B、15天C、20天D、30天3、我院患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)應(yīng)該是：（B）A、需辦理電子轉(zhuǎn)診手續(xù)B、需辦理電子和紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)C、不用辦轉(zhuǎn)診手續(xù)4、職工、居民醫(yī)保第一、二類門診特病認(rèn)定后，從次月起享受醫(yī)保待遇，除肺結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退待遇享受（）年外，其他病種待遇享受5年；第三類居民醫(yī)保門診特病認(rèn)定后，從（）起享受醫(yī)保待遇，除原發(fā)性生長激素缺乏癥待遇享受（）年外，其他病種待遇享受5年。（B）A、3年、次月、1年B、1年、次日、1年C、1年、次月、1年5、參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費用，須由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)的，對以上自費項目費用參保人員應(yīng)享有：（A）A知情同意權(quán)B選擇權(quán)C知曉權(quán)6、關(guān)于異地就醫(yī)住院報銷比例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在省內(nèi)三級醫(yī)院就醫(yī)，在政策范圍內(nèi)費用基本醫(yī)療保險報銷（），在省內(nèi)其他等級醫(yī)院及跨省醫(yī)院基本醫(yī)療保險報銷總費用的（），職工醫(yī)保報銷的報銷比例與市內(nèi)同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例一致。（B）A60%40%B50%31.5%C45%35%7、在一個年度內(nèi)，我市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為（）萬元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為（）萬元。(C)A1815B3020C30158、居民門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用，第一類按（）%報銷，每年限額報銷（）元，第二類按（）%報銷，每年限額報銷（）元，第三類按（）%報銷。(B)A、70%200070%500075%B、70%100070%300075%C、70%200070%300075%9、職工門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用，第一類按（）%報銷，每年限額報銷（）元，第二類按（）%報銷，每年限額報銷（）元，第三類按（）%報銷。(C)A、70%200070%500075%B、70%100070%300075%C、70%200070%500075%10、下列哪個選項內(nèi)的疾病屬于居民門診特病可申報病種（D）A.精神類疾病、克羅恩病、糖尿病、癲癇B.風(fēng)濕性心臟病、腦血管意外、冠心病、銀屑病C.糖尿病（伴有并發(fā)癥）、惡性腫瘤、脊柱炎、癲癇D.甲狀腺功能亢進(jìn)、腦血管意外后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力11、居民門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報銷范圍的費用，建檔立卡貧困戶經(jīng)認(rèn)定后，不分特病種類，報銷比例均為（D）A、75%B、80%C、85%D、90%12、城鄉(xiāng)居民大病保險是否需要單獨交費（），城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險是否需要單獨交費（）。（C）A、不需要不需要B、需要需要C、不需要需要13、2020年，居民大病醫(yī)療保險起賠額為（A）元（慢腎透為6500元，農(nóng)村貧困人口含建檔立卡貧困人口、農(nóng)村特困供養(yǎng)人口、農(nóng)村低保對象5000元），按分段賠付予以賠付。A、10000B、1500C、900014、2020年，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付范圍是：被保險人在保險期間內(nèi)，個人當(dāng)年自付的合規(guī)醫(yī)療費用（合規(guī)醫(yī)療費用按國家、省、市文件規(guī)定執(zhí)行）累計達(dá)到(B)元職工醫(yī)療起賠額以上的費用，按分段賠付予以賠付。A、2000B、1500C、3000三、多項選擇題1、在下列診治中，做法正確的是（ABD）A.合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；B.參保人員要求使用某自費藥品時，向其做出解釋工作，并簽訂自費知情同意書；C.本可行B超檢查，但由于參保人員提出做磁共振檢查能更放心，依照參保人員要求開出磁共振檢查；D.發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。2、參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付（ABCD）A交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負(fù)責(zé)的；B斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為所致傷病的；C工傷；D性傳播疾病3、以下哪些屬基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（BC）A.取隆胸假體B.心臟搭橋術(shù)C.艾滋病D.切多指術(shù)4、異地就醫(yī)備案分為長期備案和臨時性備案，區(qū)別是，長期性備案是備案一次后，長期有效，備案時不用選擇具體醫(yī)院，直接選擇備案的地級市即可，地級市里所有異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院均可住院和報銷，臨時性備案是備案一次管一次，需要備案到具體的醫(yī)院。以下哪幾類人員辦理的備案為臨時性？（CD）A、異地安置退休人員B、異地長期居住人員C、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診人員D、急診人員5、申領(lǐng)電子社?？ê螅纯上駥嶓w社?？ㄒ粯樱褂冕t(yī)保個人賬戶購藥，當(dāng)實體卡掛失、注銷后，電子社保卡可不可以使用？(BCD)A、可以B、不可以，應(yīng)補(bǔ)辦新的實體社?？–、解除原有電子社?？ǖ年P(guān)聯(lián)D、申領(lǐng)新的電子社?？?。6、從2019年1月16日起，四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金在原支付范圍基礎(chǔ)上，可擴(kuò)大用于支付（ABC）人員的普通門診、門診特殊疾病、住院、健康體檢等需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費用。A.職工本人及其配偶B.夫妻雙方父母C.子女D.有血緣關(guān)系的親屬7、門診檢查轉(zhuǎn)入住院報銷的條件（ABCD）A.按門診票據(jù)繳費日期為準(zhǔn)，入院前三天，包含入院當(dāng)天，且節(jié)假日不順延。B.單項超過200元的檢查、檢驗項目。C.檢查、檢驗結(jié)果為陽性。D、日間手術(shù)、有完善臨床路徑的擇期手術(shù)病種，入院前7日內(nèi)所有檢查、檢驗費用8、我市城鎮(zhèn)職工（公務(wù)員）醫(yī)保報銷金額由（ABC）組成。A.基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付B.職工補(bǔ)充醫(yī)療保險支付C.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助9、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷由（ABCD）組成。A.基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付B.居民大病保險支付C.民政救助D.民政優(yōu)撫10、下列哪些情形辦理異地就醫(yī)登記備案后，可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)療費用？（ABCD）A.退休以后在異地安置和長期在異地居住生活者B.因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外（含省內(nèi)跨市州和省外）就醫(yī)者C.因出差、探親、旅游等原因臨時在異地突發(fā)疾病需就地急癥搶救或外傷住院者（跨省就醫(yī)不支持外傷入院備案）D.其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)者11、實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需具備下列哪些基本前提？（ABC）A.參保病人按參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定已辦理了異地就醫(yī)登記備案B.持有二代以上社會保障卡C.就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)12、下列屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為有：（ABCDE）A誘導(dǎo)不具備住院指征的人住院B為參保人員提供虛假發(fā)票C虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)D將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍E串換藥品、耗材、物品、診療項目等13、職工醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，參保職工享有以下哪些待遇保障？（ABCD）A、住院醫(yī)療費用、個人賬戶費用B、門診特殊疾病醫(yī)療費用C、藥品單行支付費用D、計劃生育醫(yī)療費用和生育津貼14、2019年11月27日宜賓市醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制實施辦法，其中“兩病”是指哪兩病？（AC）A、高血壓B、冠心病C、糖尿病D、惡性腫瘤15、“兩病”患者在門診報銷要滿足哪些條件？（ABCD）A、參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險B、已采取藥物治療的輕癥患者C、就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是二級及以下的定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)D、未享受高血壓、糖尿病門診特殊疾病待遇。16、2019年國家藥品目錄中藥品備注一欄有“▲”的藥品，其含義是什么？（CD）A、限生育保險支付B、限工傷保險支付C、限參保人員門診使用D、定點藥店購藥時醫(yī)?；鹩枰灾Ц?7、辦理住院病人醫(yī)保登記時，符合轉(zhuǎn)診單有效的條件：（ABC）A、二級乙等以上等級的醫(yī)院B、轉(zhuǎn)診單開具時間在入院前三日的時間范圍內(nèi)（入院當(dāng)天和前兩天）C、醫(yī)生已備注擇期手術(shù)，推遲住院時間的18、以下（ABCDE）屬不合理收費問題。A、重復(fù)收費B、分解收費C、超標(biāo)準(zhǔn)收費D、自立項目收費E、高套病種（病組）19、以下（ABCDE）屬不規(guī)范診療問題。A、無指征檢查、化驗B、分解住院C、套餐式檢查、化驗D、無指征住院E、掛床住院填空題：1、2023年我省居民個人繳費執(zhí)行國家確定標(biāo)準(zhǔn)，（350）2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用每年累計最高支付限額為（10萬元）3、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是，三級（1500元），二級（600元），一級（100元）4、臨時備案的方式（現(xiàn)場備案）、（電話備案）5、一張轉(zhuǎn)診單的最長時效是（一年）6、由三甲醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診單在職人員報銷比例為（80%），退休人員報銷比例為（75%）7、辦理門診特殊病慢性病需要的資料為（三張《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》）8、門診特殊病慢性病的二類病種一共有（22種）9、城鎮(zhèn)職工一類病種的最高支付限額為（10萬元）10、城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性每年的起付標(biāo)準(zhǔn)為（200元）11、城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病報銷比例，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為（50%），二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為（70%）。12、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險由哪幾部分構(gòu)成？由基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補(bǔ)助、病醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險構(gòu)成。13、西寧市靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的8%或4.2%繳費；按_____繳費的不建立個人帳戶。4.2%14、醫(yī)療救助中按50%進(jìn)行資助的人員類別：城鄉(xiāng)最低生活保障對象，低收入家庭中的重度殘疾人（含享受殘疾人生活補(bǔ)貼的重度殘疾人），低收入家庭中60周歲及以上老年人、未成年人，重點優(yōu)撫對象，15、基本醫(yī)療保險費由（用人單位）和（職工）雙方共同