常見內(nèi)外科危重病人的護理常規(guī)演示文稿

常見內(nèi)外科危重病人的護理常規(guī)演示文稿本文檔共54頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點33分內(nèi)容提綱一、昏迷護理常規(guī)二、腦出血護理常規(guī)三、心肌梗死護理常規(guī)四、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)本文檔共54頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點33分

昏迷護理常規(guī)

昏迷是很多疾病的重危階段共同的臨床表現(xiàn)。淺昏迷的臨床特點：意識大部分喪失，無自主運動但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可表現(xiàn)出表情或運動反應，不能被喚醒；瞳孔對光反射正常，角膜反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。深昏迷的臨床特點：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失本文檔共54頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點33分護理評估：1.詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2.評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼吸中有無異味。3.檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側是否對稱、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激癥。5.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。本文檔共54頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點33分護理措施：1、患者取平臥，頭偏向一側，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。2、密切觀察病情變化，經(jīng)常呼喚昏迷者，以了解意識情況。病床使用床欄，對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。3、保持床單平整、清潔、干燥，每兩小時更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。本文檔共54頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點33分4、對于眼瞼不能閉合者，可用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5、口腔護理2次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6、保持大小便通暢。對于留置導尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7、記錄24小時出入水量，做好床頭交接。8、配備搶救藥品和器械。本文檔共54頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點33分腦出血護理常規(guī)內(nèi)囊出血的臨床特點：急性起病，迅速出現(xiàn)劇烈頭疼、嘔吐、對側肢體完全弛緩性偏癱，常伴有頭和眼轉向出血的病灶側、呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）另外病側瞳孔放大。本文檔共54頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點33分護理評估：1.病史評估：有無高血壓史（高血壓是腦出血最常見的病因）、發(fā)病前有無情緒變化、活動、用力等；有無劇烈頭痛史、有無腦卒中家族史等。2.身體評估：意識、瞳孔（兩側呈“針尖樣”縮小是腦橋出血的特征性表現(xiàn)）、語言功能、肌力、生命體征、腦膜刺激征等。本文檔共54頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點33分肌力分級法0級完全癱瘓1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級能做抗阻力動作，但較正常差5級正常肌力本文檔共54頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點33分護理措施：1.急性期絕對臥床休息，取側臥位，抬高床頭15°~30°以減輕腦水腫。頭冰袋可降頭部溫度，增加腦組織對缺氧的耐受力。發(fā)病后24~48小時內(nèi)避免搬動，保持病室安靜，限制探視；對譫妄躁動病人加保護性床欄。

2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化的食物。有意識障礙者及吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食。3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20﹪甘露醇時應防止藥物外滲并觀察尿量，如24小時內(nèi)尿量400mL應報告醫(yī)生。本文檔共54頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點33分4.嚴密觀察病情變化預防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時記錄生命體征、神志、瞳孔變化監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等應警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血應立即通知醫(yī)師處理。5.保持呼吸道通暢，給予吸氧。神志不清者頭偏向一側,適時吸痰防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背預防吸入性肺炎和肺不張。本文檔共54頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點33分6.保持大便通暢，避免用力排便，可進行腹部按摩，遵醫(yī)囑應用導瀉藥物，但禁止灌腸（以免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血）。7.保持癱瘓肢體功能位，盡早進行肢體功能和語言康復訓練，使病人盡可能恢復生活自理能力。保持床單平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。8.給予心理安撫和支持，鼓勵患者積極治療。本文檔共54頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點33分健康指導：1.堅持低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果保持大便通暢；戒煙酒忌、暴飲暴食；避免過度勞累情緒激動突然用力過度等不良刺激預防再出血。

2.遵醫(yī)囑服藥控制血壓血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。

3.指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。

本文檔共54頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點33分心肌梗死護理常規(guī)1.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭2.全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高等3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有惡心，嘔吐和上腹脹痛4.心率失常多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)，可伴有頭暈、乏力等癥狀5.休克：收縮壓低于80㎜Hg，煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等癥狀本文檔共54頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點33分護理評估：1.誘發(fā)因素（如情緒激動、血壓突然升高、飽餐、用力排便）。2.心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，有無放射到其他部位。3.血壓、脈搏、心率、心律變化。4.病人對疾病的認識程度及心理承受能力。本文檔共54頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點33分護理措施：

1、臥床休息：發(fā)病后1～3天內(nèi)應絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉可逐漸增加活動量。

2、疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。

3、吸氧：給予2～4L／分持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應。本文檔共54頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點33分4、保持情緒穩(wěn)定：病人心前區(qū)疼痛劇烈時，應有專人陪伴在病人身邊安慰病人，給予心理支持。5、飲食護理：最初2～3天以流食為主，隨病情好轉逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應低脂、易消化食品，需少量多餐。6、病情觀察：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心律、心率及尿量，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并協(xié)助搶救。本文檔共54頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點33分7、排便護理：指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。8、溶栓護理：心肌梗死發(fā)生在6小時之內(nèi)者，可遵醫(yī)囑進行溶栓治療，其目的是使閉塞冠脈再通，心肌得到再灌注。護理工作包括：①詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證②遵醫(yī)囑迅速配制并輸注溶栓藥物，使用鏈激酶需做皮試；③注意觀察用藥后有無過敏反應如發(fā)熱、皮疹等；用藥期間是否發(fā)生皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，尤應注意消化道出血；④用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血的時間，以判斷溶栓療效。本文檔共54頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點33分健康指導：

1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運動等不良因素。

2.合理調(diào)整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。

3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。

4.注意勞逸結合，康復期適當進行康復鍛煉。

5.按醫(yī)囑服藥，并定期門診隨訪，堅持治療。

6.指導病人及家屬當病情突然變化時應采取簡易應急措施。本文檔共54頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點33分糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)臨床表現(xiàn)：初感疲乏無力、極度口渴、多尿多飲，嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸有爛蘋果味、嗜睡、煩躁，病情進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重脫水、尿量減少、皮膚干燥、脈搏細速及血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。本文檔共54頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點33分糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī)護理評估：1.有無惡心、嘔吐、厭食、極度口渴等表現(xiàn)。2.有無呼吸困難，呼氣中有無爛蘋果味。3.皮膚彈性，眼球有無下陷，精神狀態(tài)等。4.誘因：胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當?shù)缺疚臋n共54頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點33分護理措施：1、絕對臥床休息，安排專人護理，密切觀察病情變化。2、惡心、嘔吐的護理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。3、加強病情觀察，如神志狀態(tài)，瞳孔大小及反應、體溫、呼吸、血壓和心率等，監(jiān)測并記錄血糖、血酮、血氣分析的變化，協(xié)助醫(yī)師治療。4、注意安全，意識障礙者應加床擋，定時翻身，保持皮膚完整性。5、遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療。6、感染的護理：做好口腔及皮膚護理，保持清潔。本文檔共54頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點33分健康指導：1、指導病人胰島素的注射方法、位置、劑量、尿液檢查法等。2、指導病人如出現(xiàn)神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲不振、極度口渴等需要立即就醫(yī)。3、指導病人正確使用胰島素，定期復查。4、保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，適當運動，避免勞累過度。本文檔共54頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點33分謝謝大家本文檔共54頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點33分外科常見病的護理

本文檔共54頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點33分目錄外二科常見病的定義一外二科疾病一般護理常規(guī)二顱內(nèi)血腫術前術后的護理三4CompanyLogo本文檔共54頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點33分一、外二科常見病的種類1.脊柱及四肢骨折2.顱腦損傷3.軟組織損傷4.燒傷5.腰椎間盤突出癥CompanyLogo本文檔共54頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點33分1.四肢骨折的定義發(fā)生于四肢長骨，由于外傷或疾病所引起的骨結構的完整性或連續(xù)性受到破壞，以疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及可捫及骨擦音、異常活動等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。骨折的專有體征：畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感CompanyLogo本文檔共54頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點33分2.顱腦損傷的定義顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨存在，也可與其他損傷復合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷臨床表現(xiàn)：意識障礙、頭痛、嘔吐、瞳孔的變化、生命體征的改變CompanyLogo本文檔共54頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點33分3.軟組織損傷的定義各種急性外傷或慢性勞損以及自己疾病病理等原因造成人體的皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經(jīng)血管等組織的病理損害CompanyLogo本文檔共54頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點33分4.燒傷的定義一般指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點33分5.腰椎間盤突出癥的定義腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征，俗稱“腰突癥”，是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點33分二、外二科疾病?？谱o理常規(guī)

1.骨科疾病一般護理常規(guī)

2.骨牽引護理常規(guī)

3.石膏固定護理常規(guī)CompanyLogo本文檔共54頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點33分1.骨科疾病一般護理常規(guī)（1）、按外科疾病一般護理常規(guī)（2）、除急診手術禁食禁飲外，其他患者給予高鈣、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，鼓勵患者多飲水。（3）、根據(jù)病情正確安置體位，抬高患肢（高于心臟水平），臥硬板床或氣墊床硬檔、保持關節(jié)功能位。（4）、密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、出入量及患肢末梢血液循環(huán)、感覺運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。采取適當?shù)淖o理措施、準確，及時做好記錄。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點33分（5）、對新牽引或打石膏的病人應列為交班項目。保持固定效果，觀察石膏、夾板牽引裝置是否妥當。

（6）、脊柱骨折合并截癱者，應按時翻身。翻身時保持軀干成一直線，避免因屈曲、扭轉使椎體錯位加重損傷。

（7）、骨折患者注意固定骨折部位，限制局部活動，根據(jù)骨折及固定情況適時地協(xié)助或指導患者進行被動或主動的功能鍛煉。防止肌肉萎縮、關節(jié)強直。

（8）、對長期臥床者，加強基礎護理、心理護理、營養(yǎng)調(diào)配，囑多飲水，多吃粗纖維食物。（9）、預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染和深靜脈栓塞、肌肉萎縮及關節(jié)僵直等并發(fā)癥。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第35頁；編輯于星期一\16點33分2.骨牽引護理常規(guī)（1）、對牽引病人認真交接班，每班嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體運動、感覺情況。（2）、保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果（3）、牽引的重量應根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減，否則易造成牽引失敗而影響治療。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第36頁；編輯于星期一\16點33分（4）、做好病人的基礎護理，防止發(fā)生墜積性肺炎和褥瘡。（5）、指導并協(xié)助病人做主動和被動訓練，防止廢用綜合癥。（6）、鼓勵病人多飲水，多吃粗纖維食物，定時按摩腹部,防止發(fā)生泌尿系統(tǒng)結石和便秘。（7）作骨牽引病人，床尾或床頭應抬高15-30cm使形成與牽引力方向相反的反牽引力.CompanyLogo本文檔共54頁；當前第37頁；編輯于星期一\16點33分3.石膏固定護理常規(guī)

（

(1)、石膏固定時，松緊適宜，患肢如有蒼白、厥冷、發(fā)紺等情況，應及時匯報并采取措施。

(2)、石膏未干之前，盡量不要搬運病人；搬動時，要用手掌平托，不可用手抓捏。切勿牽拉、壓迫、活動，也不可在石膏上放置重物。溫度低、濕度大時可用燈或電吹風吹干。

(3)、石膏干后搬動時應平托，翻身或改變體位時應加以保護。

CompanyLogo本文檔共54頁；當前第38頁；編輯于星期一\16點33分

(4)、邊緣應修理整齊、光滑，保持床單及石膏整潔。

(5)、傷口出血時可用筆做記號，注意出血外滲的速度。

(6)、如石膏內(nèi)有腐臭味，應通知醫(yī)生及時換藥。

(7)、石膏固定后就可以指導病人做固定內(nèi)的肌肉收縮運動。

(8)、病情允許鼓勵病人下床站立，再扶拐短距離行走，循序漸進。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第39頁；編輯于星期一\16點33分三、顱內(nèi)血腫清除術后的護理

（一）體位體位引流期間應絕對臥床四周以上，對術后意識不清者，將其床頭抬高15～30°，有利靜脈血的回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第40頁；編輯于星期一\16點33分（二）病情觀察術后應密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況，分析判斷顱內(nèi)壓及腦水腫的改善情況。若發(fā)現(xiàn)病人有瞳孔變化、意識障礙加深，應考慮有再出血的可能，應及時通知醫(yī)生進行處理，注意觀察體溫變化，分析是中樞性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)中樞性發(fā)熱應及時采取降溫措施，以降低腦細胞代謝，保護腦組織。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第41頁；編輯于星期一\16點33分（三）管道的護理（1）頭部引流管引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時，應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管，敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴密觀測引流量及性質(zhì)。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報告醫(yī)生及時處理。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第42頁；編輯于星期一\16點33分（2）氣管切開術后，氣道吸人氣體的過濾，加溫及濕化作用降低，不僅易引起氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰痂或痰栓堵塞套管，而且肺部感染率亦隨之升高。故應保持室內(nèi)空氣濕度60～70％，以維持氣管纖毛運動的生理要求，保持氣道持續(xù)濕化，按時翻身扣背，及時有效吸痰。加強套管局部護理，保持通暢，氣管內(nèi)套管每天煮沸消毒20分鐘，一天兩次。躁動患者，防止將套管自行拔出。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第43頁；編輯于星期一\16點33分（四）并發(fā)癥的觀察

護理顱內(nèi)血腫術后患者因長期臥床，及氣管切開，易發(fā)生墜積性肺炎，護理上應保持呼吸通暢，鼓勵患者咳嗽，定時翻身叩背，充分有效吸痰，必要時給予霧化吸入。消化道出血是此病常見并發(fā)癥，術后連續(xù)3～4d抽取胃液觀察及做大便潛血實驗，如無異常盡早給予胃腸道營養(yǎng)，以保護胃黏膜。如有出血癥狀，應停止鼻飼、胃管注入止血藥及保護胃黏膜藥。由于長期臥床，食欲不佳，患者多出現(xiàn)便秘，應多食纖維豐富的水果、蔬菜，多飲水，必要時給開塞露塞肛門或灌腸，以防排便時用力過大引起再出血。術后每1～2小時翻身、扣背、按摩受壓部位，保持床鋪平整、干燥，加強營養(yǎng)，預防褥瘡發(fā)生。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第44頁；編輯于星期一\16點33分1.基礎護理

保持患者良好的個人衛(wèi)生按要求做好晨晚間護理，必要時床上擦浴，保持床單位整潔。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)病情行口腔護理。做好眼部的護理保持會陰清潔病人病情重CompanyLogo本文檔共54頁；當前第45頁；編輯于星期一\16點33分2、皮膚護理

六勤一注意：即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交班。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第46頁；編輯于星期一\16點33分3、維持排泄功能

留置尿管者做好尿道護理。CompanyLogo本文檔共54頁；當前第47頁；編輯于星期一\16點33分4、營養(yǎng)（飲食）和水分的補充CompanyLogo本文檔共54頁；當前第48頁；編輯于星期一