新生兒常見疾病的機(jī)械通氣策略詳解演示文稿

新生兒常見疾病的機(jī)械通氣策略詳解演示文稿本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分（優(yōu)選）新生兒常見疾病的機(jī)械通氣策略本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分盡可能采用自主或部分輔助通氣模式自主通氣模式（Auto,Spont):CPAP

適用于肺泡萎陷性疾病、I型呼衰、輕度II型呼衰、早產(chǎn)兒呼吸暫停等部分輔助通氣模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，適用于大部分呼衰患兒輔助控制通氣模式（A/C）：PCV、VCV

只用于無自主呼吸或自主呼吸顯著不足盡可能采用自主或部分輔助通氣，不僅可減少肺損傷，而且較易撤機(jī)本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分低容量通氣原則：在容量控制模式下，以較小潮氣量達(dá)到肺適當(dāng)通氣和充氧，以減少肺的容量損傷（volumetrauma）足月新生兒的理論潮氣量為6～8ml/kg，早產(chǎn)兒為8～10ml/kg傳統(tǒng)機(jī)械通氣一般將潮氣量設(shè)置在10～15ml/kg目前主張按需要給予較小潮氣量5～8ml/kg，使氣道壓保持在安全范圍，以避免潛在的氣道與肺損傷。本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分因每分鐘通氣量=潮氣量×頻率，為保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，低容量通氣常需配合較高的呼吸頻率低容量通氣主要用于限制性肺部疾病尤其是氣漏綜合征、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分低壓力通氣原則：在壓力控制模式下，以較低的壓力達(dá)到肺的適當(dāng)通氣和充氧，以減少肺的壓力損傷（barotrauma）在患兒氣道、肺的順應(yīng)性和阻力不變情況下，吸氣峰壓與潮氣量成正比，從這一意義上看,低壓力通氣也可減少肺的容量損傷本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分低壓力通氣由于潮氣量減少，為保證適當(dāng)?shù)拿糠昼娡饬?，亦需配合較高的呼吸頻率主要用于肺間質(zhì)氣腫、氣漏、早產(chǎn)兒呼吸暫停等本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分允許性低氧血癥新生兒正常的PaO2范圍為80～100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥但只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不會(huì)造成組織和器官損傷為避免容量損傷、壓力損傷、氧的副作用機(jī)械通氣的目標(biāo)值為：足月兒50～80mmHg早產(chǎn)兒50～70mmHg

而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

允許性高碳酸血癥新生兒正常的PaCO2為30～35cmH2O治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮氣量、過度通氣引起肺損傷有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，對(duì)急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55～60mmHg為避免容量和（或）壓力損傷，機(jī)械通氣使PaCO2降至45～55mmHg即可本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分PHY的作用：可減少肺損傷，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白釋放氧（氧離解曲線右移）PHY的潛在缺點(diǎn)：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力，對(duì)IVH、ROP的發(fā)生率可能有一定影響本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分新生兒常見疾病的

機(jī)械通氣策略新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應(yīng)性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時(shí)間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動(dòng)脈高壓有一定關(guān)系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關(guān)本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分機(jī)械通氣策略

輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級(jí)RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無效（CPAP=6,FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需氣管插管行機(jī)械通氣治療重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級(jí)RDS征象，應(yīng)氣管插管行機(jī)械通氣治療本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

BW＜1500gRDS患兒常需氣管插管機(jī)械通氣,最好在上呼吸機(jī)前給于PS替代治療胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上機(jī)前應(yīng)給予PS替代治療機(jī)械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2,維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺損傷本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞15cmH2O，達(dá)4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應(yīng)及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動(dòng)脈壓力機(jī)械通氣72h后，如有肺部感染征象，膿性分泌物，PaCO2增高，應(yīng)按肺炎機(jī)械通氣策略處理本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分機(jī)械通氣方法

持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)作用：穩(wěn)定擴(kuò)張肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合；減少氣管插管和呼吸機(jī)的應(yīng)用方法：CPAP壓力一般為4～6cmH2O，F(xiàn)iO20.4～0.6，如病情需要可調(diào)高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提高壓力，每次1～2cmH2O,CPAP最高不＞8cmH2O本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，改善通氣穩(wěn)定肺泡容積，改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流，改善氧合減少呼吸功保持呼吸道通暢本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

方法：采用SIMV和PEEP模式初調(diào)參數(shù)：PIP20～25cmH2O(或VT7ml/㎏),PEEP4～6cmH2O，RR35～45bpm，F(xiàn)iO20.4～0.5，I：E為1：1～2本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

機(jī)械通氣30min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)：TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg：提示通氣不足，可提高RR、PIP(或VT)、FiO2TcSO2＜90%，PaO2＜50mmHg：先提高FiO2，不顯效再調(diào)高RR和（或）PIPPaCO2＞60mmHg：可先調(diào)高RR，不顯效再調(diào)高PIP本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

根據(jù)肺部X線變化特點(diǎn)調(diào)節(jié)：兩肺廣泛顆粒影，肺透亮度明顯降低可調(diào)高PEEP肺透亮度增加，提示通氣改善應(yīng)調(diào)低PEEP，以避免發(fā)生肺氣漏本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

撤機(jī)：生命體征穩(wěn)定肺部病變明顯改善肺功能明顯好轉(zhuǎn)血?dú)饩S持在正常范圍可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機(jī)本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

高頻振蕩通氣作用：復(fù)張肺泡改善氧合與氣體交換減少肺氣漏發(fā)生率減輕肺水腫和炎癥變化本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O，PaO2仍＜50mmHg達(dá)4h以上初調(diào)參數(shù)：振蕩頻率（f）10Hz，振蕩壓力幅度（△P）40cmH2O，偏置氣流6～8L/min，平均氣道壓（Paw）15cmH2O，或按常頻通氣時(shí)的MAP增加2cmH2O，F(xiàn)iO20.6，Ti33%本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

參數(shù)調(diào)節(jié)：原則：維持TcSO290～95%，或血?dú)庠谶m當(dāng)范圍；X線胸片顯示膈肌位于第8～9后肋水平需提高PaO2:可每次調(diào)高FiO2

0.1，或調(diào)高△P5～10cmH2O，降低f1～2Hz需降低PaCO2:可調(diào)高△P5～10cmH2O，降低Paw2～3cmH2O本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分高頻通氣的撤離指征：生命體征穩(wěn)定TcSO2維持在90～95%，或血?dú)庠谶m當(dāng)范圍X線胸片顯示肺部通氣良好撤機(jī)方法：逐步降低參數(shù)，當(dāng)FiO2

降至0.3，Paw降至10～15cmH2O時(shí)仍能維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍，可改為常頻通氣，逐步撤機(jī)。本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分胎糞吸入綜合征（MAS）

病因與病理生理改變：胎糞顆粒吸入堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均勻，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞引起肺化學(xué)性炎癥并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動(dòng)脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

機(jī)械通氣策略：根據(jù)肺部X線特點(diǎn)采取不同的機(jī)械通氣策略以肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹鳎髁靠缮愿撸?～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當(dāng)延長，I：E=1：1.5～2.0，根據(jù)PaCO2設(shè)定RR本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應(yīng)使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達(dá)7.35-7.45若發(fā)生進(jìn)行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應(yīng)給予相應(yīng)治療MAS患兒自主呼吸強(qiáng)，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機(jī)合拍。本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

機(jī)械通氣方法

常頻通氣指征：嚴(yán)重呼吸困難，RR＞70bpm，胸廓明顯隆起，三凹征明顯，或反復(fù)呼吸暫停紫紺經(jīng)氧療無改善，患兒反應(yīng)低下，呼吸節(jié)律不規(guī)則經(jīng)保溫、吸氧和糾酸后，血?dú)馊援惓＃琾H＜7.25，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

通氣模式：SIMV初調(diào)參數(shù)：以肺不張、低PaO2為主：PIP28～30cmH2O

PEEP2～3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E＝1：1.5，RR35～40bpm以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20～25cmH2OPEEP0cmH2O，RR40～45bpm，I：E＝1：1.5～2本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分參數(shù)調(diào)節(jié)：以肺不張、低PaO2為主：PIP28～30cmH2O，PEEP2～3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長，I：E=1：1.5，RR35～40bpm以肺氣腫、高PaCO2為主：PIP20～25cmH2O，PEEP0cmH2O，RR40～45bpm，I：E=1：1.5～2本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分應(yīng)注意的問題：因患兒存在不同程度肺氣腫，故PEEP應(yīng)偏低MAS患兒Tc延長，應(yīng)有足夠的TE，避免內(nèi)生性PEEP患兒自主呼吸強(qiáng)，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑合并PPHN，應(yīng)給予iNO或肺血管擴(kuò)張劑本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

高頻通氣方法：高容量策略初調(diào)參數(shù)：f12～15Hz，△P40～45cmH2O，偏置氣流20～25L/min，Paw15～20cmH2O，或較常頻通氣高2cmH2O，F(xiàn)iO20.6～1.0，Ti33%。本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分參數(shù)調(diào)節(jié)：偏置氣流、TI保持不變需提高PaO2：調(diào)高Paw，每次1～2cmH2O，最大值為30cmH2O，或調(diào)高FiO2

需降低PaCO2：調(diào)高△P，每次2～4cmH2O，最大值為60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

最小壓力策略參數(shù)調(diào)節(jié)：將f置于10Hz，△P35～40cmH2O，根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)△P，一旦△P確定，調(diào)節(jié)Paw，使其低于常頻通氣時(shí)的10%～20%，當(dāng)FiO2＜0.6，血?dú)饽芫S持正常，即可逐漸調(diào)低Paw原則：維持TcSO290%～95%，或血?dú)庠谶m當(dāng)范圍；X線胸片顯示膈肌位于第8～9后肋水平；胸壁明顯震動(dòng)本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存常同時(shí)合并Ⅱ型肺泡細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時(shí)存在，對(duì)正壓通氣表現(xiàn)不同反應(yīng)本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

機(jī)械通氣的作用：改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合；“壓迫性止血”作用。本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分

機(jī)械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關(guān)，治療應(yīng)以強(qiáng)心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根據(jù)血?dú)庠O(shè)置RR、TI和FiO2本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\8點(diǎn)44分上呼吸機(jī)初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可