14例妊娠合并重癥肝病臨床分析

14例妊娠合并重癥肝病臨床分析

作者：王根菊，韓國(guó)榮，余敏敏

【摘要】目的：探討妊娠期重癥肝病(簡(jiǎn)稱妊娠重肝)的病因，綜合治療及終止妊娠時(shí)機(jī)、方法的選擇對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：對(duì)14例妊娠重肝患者的臨床資料包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果：14例晚孕合并重肝者乙型肝炎病毒(HBV)感染9例。14例患者確診后均予綜合治療(即護(hù)肝降酶降黃，盡快盡早地使用血漿、白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物)，其中13例待生命體征稍平穩(wěn)后，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，12例產(chǎn)婦得以生存，13例嬰兒均存活。1例經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)婦生存，新生兒因早產(chǎn)死亡。結(jié)論：HBV感染是妊娠重肝的主要病因；一旦確診，在綜合治療基礎(chǔ)上盡快終止妊娠，短期不能陰道分娩者立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，是防止妊娠重肝患者病情進(jìn)一步加重和提高生存率的關(guān)鍵措施。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并重癥肝病;病因；綜合治療;終止妊娠

妊娠合并重癥肝病(以下簡(jiǎn)稱妊娠重肝)者往往病情嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病死率高，發(fā)生在妊娠各期的重癥肝病更有其獨(dú)特之處。由于妊娠已造成孕婦肝臟負(fù)擔(dān)加重,若發(fā)生重肝則使患者的肝臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，因此妊娠重肝具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，即在短期內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙、肝性腦病、中毒性腸麻痹、水或電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、急性肺損傷等并發(fā)癥，病死率可高達(dá)80%，是造成我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。我院自2007年1月～2008年3月共收治妊娠重肝孕婦14例，現(xiàn)將其病因、臨床表現(xiàn)、生化特點(diǎn)及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

一般資料

2007年1月至2008年3月，我院產(chǎn)科共收治268例妊娠期肝病孕婦，其中14例表現(xiàn)為妊娠晚期黃疸驟然進(jìn)行性加深伴明顯消化道癥狀，產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、腎功能不全、昏迷。按急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為AHFP。孕婦年齡23～30歲，平均孕周33周(28～40周)，12例初產(chǎn)婦，2例經(jīng)產(chǎn)婦。14例中11例臨床診斷為妊娠期暴發(fā)性肝炎［其中9例為乙型肝炎病毒感染，占%；2例為戊型肝炎病毒感染，占%］；3例臨床診斷為妊娠急性脂肪肝(AFLP)，占%，AFLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］。14例病人中5例有膽酶分離，總膽紅素26～367mmol·L－1；11例有低蛋白血癥，其中6例白蛋白顯著降低，＜30g·L－1；10例出現(xiàn)膽堿酯酶升高，乳酸脫氫酶降低，間接膽紅素升高；14例病人均出現(xiàn)凝血功能異常，凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度(ACT)明顯下降；就診時(shí)6例腎功能異常，治療過(guò)程中7例發(fā)生腎功能衰竭；4例輕度貧血，3例白細(xì)胞明顯升高，11例尿膽紅素陽(yáng)性，7例尿蛋白陽(yáng)性。8例合并妊娠高血壓疾病，3例并發(fā)腦病，3例發(fā)生胎兒窘迫。產(chǎn)婦生存13例，死亡1例(為AFLP患者)；新生兒死亡1例。

檢測(cè)項(xiàng)目

血清肝炎病毒免疫標(biāo)志：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清抗甲型肝炎病毒(抗HAV)、HBV標(biāo)志(HBVM)、抗丙型肝炎病毒(抗HCV)、抗丁型肝炎病毒(抗HDV)、抗HEV、抗HBVIgM和抗巨細(xì)胞病毒IgM(抗CMVIgM)。肝、腎功能及凝血功能：采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血TB、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、CHE、LDH、TBA、ALB、肌酐、尿素氮、PT、ACT、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)、凝血酶時(shí)間(TT)。

結(jié)果

14例病人中，12例于入院后確診為重肝，經(jīng)積極糾正一般狀況，2d內(nèi)即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，母嬰均生存；1例在外院就診，轉(zhuǎn)入我院后因胎兒窘迫引產(chǎn)，產(chǎn)后產(chǎn)婦生存，嬰兒死亡；1例在外院因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒存活，產(chǎn)婦12h內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深而轉(zhuǎn)入我院，確診為AFLP，后因并發(fā)DIC、妊娠高血壓疾病、腦病Ⅲ度、腎衰，于產(chǎn)后8d死亡。

2討論

病因分析

引起重肝的常見(jiàn)病因包括藥物(如乙酰氨基酚)、病毒感染、遺傳性肝臟病(如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓t細(xì)胞生成型原卟啉病)、自身免疫性肝炎、AFLP等。由本組資料可以看出，HBV感染依然是妊娠重肝的首要原因，其次為AFLP，HEV感染也是妊娠重肝的常見(jiàn)原因。

妊娠重肝是妊娠晚期嚴(yán)重的合并癥，一旦發(fā)生，母嬰的死亡率極高，尤其妊娠合并慢性重型肝炎是在慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化的病理基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死,由于患者肝臟功能損害嚴(yán)重、并發(fā)癥多等，死亡率可達(dá)80%以上。AFLP為發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)征,其發(fā)生率為1/，多發(fā)生于孕30～38周，10%～100%的AFLP患者有妊娠高血壓疾?。?］,雙胎或男胎的孕婦較易發(fā)生,母嬰死亡率高達(dá)75%～80%［4］。AFLP的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與孕期體內(nèi)激素異常、先天遺傳、病毒感染、中毒、藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠高血壓疾病等因素有關(guān)［5］。國(guó)內(nèi)外研究多集中在AFLP與線粒體內(nèi)脂肪酸B氧化障礙的關(guān)系上，其主要病理改變是肝臟脂肪變性［6］。另有學(xué)者認(rèn)為，AFLP可能與接觸化學(xué)物質(zhì)有關(guān)［7］。妊娠晚期一旦發(fā)生重型戊型肝炎，病情進(jìn)展迅速，母嬰的死亡率極高，早期文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)80%以上。由于妊娠婦女是個(gè)特殊的群體，用藥多比較慎重，故藥物引起的重肝少見(jiàn)，我院近10年來(lái)未見(jiàn)此類病例。

診斷與鑒別診斷

妊娠重肝中重型肝炎的診斷較為容易，血清學(xué)檢測(cè)有明確的病毒感染和復(fù)制，排除藥物引起的肝損害和AFLP。

AFLP的診斷，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)為：既往無(wú)肝病病史，孕晚期急性起病,發(fā)病前1周左右出現(xiàn)明顯消化道癥狀、黃疸、ALT增高、腦病、腎衰及出血傾向,多合并妊娠高血壓疾??；肝細(xì)胞呈微囊泡樣；B超提示脂肪肝，CT示肝密度降低；排除現(xiàn)癥肝炎、藥物性肝炎、中毒和其它妊娠合并癥。本病常見(jiàn)于孕晚期及產(chǎn)褥期，而肝炎可發(fā)生于孕早、中、晚期；血象示白細(xì)胞顯著增多,平均29×109L－1左右,且多在短期內(nèi)進(jìn)行性升高，可有髓外造血；常伴較嚴(yán)重的貧血、低蛋白血癥，ALB降低而球蛋白正常是區(qū)別于重癥肝炎的又一特點(diǎn)；多伴低血糖,當(dāng)血糖低于mmol·L－1時(shí)可發(fā)生低血糖性昏迷，輸注高糖后昏迷緩解，可與肝性腦病相鑒別；尿膽紅素早期常陰性，是簡(jiǎn)單而又重要的診斷指標(biāo)，但后期可轉(zhuǎn)陽(yáng)，故如為陽(yáng)性不能排除此?。籄LT輕度升高，血膽紅素呈輕中度升高，而重癥肝炎兩者均重度升高；另外AFLP并發(fā)腎衰及消化道出血早，嘔血特點(diǎn)為反復(fù)、少量地吐出暗紅色或咖啡樣液體，不同于重癥肝炎的噴射性嘔吐，且無(wú)肝炎病毒現(xiàn)癥感染血清學(xué)證據(jù)，但確診仍依據(jù)于肝穿。

值得注意的是，對(duì)妊娠重肝的診斷，肝穿刺病理檢查無(wú)疑是金標(biāo)準(zhǔn)，但肝活檢為創(chuàng)傷性檢查,可引起肝內(nèi)出血、血腹等嚴(yán)重并發(fā)癥,故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。肝穿刺術(shù)后，穿刺點(diǎn)應(yīng)立即予多頭腹帶加壓包扎，外加沙袋以防止出血，加強(qiáng)護(hù)理，絕對(duì)臥床8h并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。如肝穿刺受限制,鑒別診斷可借助B超和CT,尤其當(dāng)臨床高度懷疑AFLP時(shí),CT無(wú)疑具快速佐診作用。

治療

糾正全身狀況患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快護(hù)肝、降酶、降黃治療，但糾正凝血功能、糾正低蛋白血癥顯得更為重要，應(yīng)采用新鮮的血漿、人血白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，少量多次交替使用，同時(shí)預(yù)防感染，必要時(shí)可行血漿置換治療。血漿置換可補(bǔ)充大量的凝血因子，改善凝血功能，清除生物活性物質(zhì)，降低血脂，增加機(jī)體的抗感染能力，有利于機(jī)體的恢復(fù)。本組4例患者予血漿置換，取得滿意效果。大部分妊娠重肝的病人會(huì)并發(fā)腎功能衰竭，要密切觀察腎功能的變化，盡量幫助病人順利渡過(guò)少尿期、多尿期，注意電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，切不可矯枉過(guò)正。妊娠重肝的病人一旦發(fā)生意識(shí)障礙，要明確是肝性昏迷還是低血糖昏迷，因?yàn)檫@類病人由于肝臟大面積破壞，糖代謝出現(xiàn)障礙，經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，要及時(shí)給予高糖糾正低血糖狀態(tài)。

及時(shí)終止妊娠待全身情況稍微糾正后，除已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程短期內(nèi)能結(jié)束分娩者，否則不論是否進(jìn)入產(chǎn)程、胎兒是否存活，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。剖宮產(chǎn)采取的手術(shù)方式以縱切口為宜。本組有1例采用橫切口，病人術(shù)后24h發(fā)生DIC，切口下方廣泛出血，再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)操作不如縱切口方便。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)放置腹腔引流管和皮下引流管，以及時(shí)了解腹腔出血滲血情況和進(jìn)行切口的充分引流。DIC是妊娠重肝最常見(jiàn)的并發(fā)癥,防止出血是改善妊娠重肝患者預(yù)后的關(guān)鍵［8］。

隨著近年來(lái)收治肝病病人的增加，我們對(duì)妊娠重肝的認(rèn)識(shí)更加深入，在糾正全身狀況的同時(shí)，一般在確診后48h內(nèi)及時(shí)終止妊娠，病人的生存率明顯提高。對(duì)妊娠重肝患者，自然分娩耗時(shí)耗力，可加劇病情惡化，采用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠，以盡快減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，可以明顯提高患者的生存率。當(dāng)然決定預(yù)后的因素不單是是否早期終止妊娠，還與腦病、凝血障礙程度密切相關(guān)。

總之，妊娠重肝的治療極為困難,因?yàn)樗粌H是肝臟本身的嚴(yán)重病變,同時(shí)機(jī)體可發(fā)生多方面的病理生理變化。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早救治。因此熟悉該病的臨床特點(diǎn),孕期規(guī)范建立三級(jí)圍產(chǎn)保健系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)非常重要，發(fā)現(xiàn)疑似者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院明確診斷、及早治療。處理的原則是積極治療后迅速終止妊娠。終止妊娠后，肝臟負(fù)擔(dān)減輕，各臟器功能才有望恢復(fù)，當(dāng)然分娩或手術(shù)的創(chuàng)傷、產(chǎn)后大出血和大量血制品的使用又可進(jìn)一步加重各器官的損傷，帶來(lái)一定的治療矛盾。本組死亡的1例為發(fā)現(xiàn)肝功能異常后未予重視，延誤了救治時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為，組織多學(xué)科的搶救小組共同協(xié)作，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)、動(dòng)態(tài)觀察、掌握病情變化和調(diào)整治療，對(duì)患者的搶救成功十分關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

［1］劉絲蓀，易為民.妊娠期肝功能衰竭的搶救［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17:336338.

［2］曹澤毅.妊娠急性脂肪肝［M］.//曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：499500.

［3］韓寧，孟齡新.妊娠急性脂肪肝的臨床治療研究[J].中國(guó)醫(yī)報(bào)，2003，32：565566.

［4］紀(jì)克寧.妊娠期肝?。跩］.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1990,6(2):226229.

［5］MABIEWmanagementofgastroenterologiccomplicationsofpregnancy［J］.GastroenterolClinNorthAm,1992,21(4):923935.

［6］TANAC,vanKRIEKENJH,PETERS