第23章 食管癌 正式

PAGEPAGE2第二十三章食管癌我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，估計(jì)每年死于食管癌者超過(guò)19萬(wàn)人。20世紀(jì)70年代以來(lái)，我國(guó)通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查研究和病因?qū)W的研究以及高發(fā)地區(qū)的防治工作，基本查清了食管癌在全國(guó)的死亡情況和分布特點(diǎn)以及可能的病因。使我國(guó)食管癌的基礎(chǔ)研究和臨床診治方面達(dá)到了世界先進(jìn)水平。第一節(jié)概況一、發(fā)病情況食管癌主要高發(fā)于發(fā)展中的國(guó)家，例如伊朗和南非的某些地區(qū)發(fā)病率高達(dá)350-500/10萬(wàn)。在歐洲，除法國(guó)的某些地區(qū)外，發(fā)病率均非常低。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)食管癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年明顯的下降，1995年我國(guó)食管癌男性發(fā)病率為10.1/10萬(wàn)，與1980年相比(21.0/10萬(wàn))，下降55%,女性下降53%。至2000年,發(fā)病率男性居于肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸之后,位于第五位。女性居于乳腺癌、胃癌、肺癌、結(jié)腸癌之后，位于第五位。男性發(fā)病率（10.1/10萬(wàn)）高于女性（4.0/10萬(wàn)）。死亡率近年來(lái)無(wú)明顯的下降，據(jù)1995年全國(guó)部分城市調(diào)查資料顯示，總的死亡率為8.92/10萬(wàn)，與1987年（10.71/10萬(wàn)）相比，稍有下降，男性的死亡率為13.23/10萬(wàn)，女性的死亡率為5.96/10萬(wàn)。此由可見(jiàn)，男性的食管癌的發(fā)病率和死亡率均高于女性，約為2：1。1999年上海市食管癌男性發(fā)病率為9.8/10萬(wàn)（標(biāo)化后），居于第六位；而女性發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)(標(biāo)化后)，居于第十一位。在我國(guó)主要高發(fā)區(qū)有河北、河南、山西三省交界的太行山區(qū)，河南林縣，蘇北地區(qū)，鄂皖交界的大別山區(qū)，四川的北部地區(qū)，閩粵交界地區(qū)和新疆哈薩克族居住地區(qū)。二、病因?qū)W1．種族因素我國(guó)新疆是食管癌高發(fā)區(qū)，哈薩克族居民的食管癌發(fā)生率最高（33．90／10萬(wàn)），其次是蒙古族、維吾爾族、漢族，以苗族為最低1.09／10萬(wàn)，不同民族中食管癌發(fā)病率的不同，可能與不同民族的生活習(xí)慣和遺傳易感因素有關(guān)。食管癌的發(fā)生有一定的民族差異，如我國(guó)高發(fā)區(qū)河南林縣居民遷移到其他地區(qū)定居2-3代后食管癌的死亡率仍高于該地區(qū)居民5倍以上。移居到美國(guó)的中國(guó)移民，在美國(guó)出生的第2代發(fā)病率則增加1.91倍，死亡率在男性中為美國(guó)白人的2.94倍。2．吸煙和飲酒長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)生有關(guān)。吸煙量多者食管癌發(fā)病率比不吸煙者高7倍，大量飲酒者比不飲酒者食管癌發(fā)病率要高50倍。3．長(zhǎng)期食用粗、硬食物和進(jìn)食過(guò)快、過(guò)燙，易引起食管粘膜的機(jī)械性及物理性的刺激與損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜上皮增生、間變，最后導(dǎo)致癌變。同時(shí)食管慢性損傷為致癌物質(zhì)進(jìn)入創(chuàng)造條件，從而促使癌的發(fā)生。各種原因引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有食管粘膜上皮細(xì)胞間變或不典型增生者，癌變的危險(xiǎn)性更大。4．亞硝胺亞硝胺類(lèi)化合物是一種很強(qiáng)的致癌物，已知有十幾種亞硝胺能引起動(dòng)物的食管癌。這類(lèi)化合物主要包括亞硝胺和亞硝酸胺兩大類(lèi)。在食管癌高發(fā)區(qū)林縣的糧食、酸菜、井水中均可以檢測(cè)到較高含量的硝酸鹽、亞硝酸鹽，其含量和當(dāng)?shù)厥彻苌掀ぴ錾?、食管癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。在食管癌高發(fā)區(qū)的居民胃液中，不僅能檢出亞硝酸類(lèi)物質(zhì)，而且發(fā)現(xiàn)在人群中的暴露水平與食管癌死亡率水平相一致，呈明顯的正相關(guān)。5．霉菌毒素已發(fā)現(xiàn)有10多種霉菌毒素，能誘發(fā)動(dòng)物不同器官的腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)食管癌高發(fā)區(qū)糧食中霉菌污染情況比低發(fā)區(qū)高2-15倍，河南林縣糧食中分離出的交鏈孢霉和串珠鐮刀菌的毒素能誘發(fā)人胚食管鱗狀細(xì)胞癌和大鼠的食管癌以及胃癌，通過(guò)對(duì)與食管癌的發(fā)生相關(guān)的霉菌毒素分離和研究，發(fā)現(xiàn)霉菌毒素在食管癌的病因中起重要作用。6．營(yíng)養(yǎng)和微量元素調(diào)查發(fā)現(xiàn)河南林縣水中缺少鉬，可能與食管癌的高發(fā)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，高發(fā)區(qū)人群中血清鉬、毛發(fā)鉬、尿鉬及食管癌組織中的鉬都低于正常水平。鉬的抑癌作用已被美國(guó)學(xué)者所證實(shí)?？v觀食管癌高發(fā)區(qū)大部分為發(fā)展中國(guó)家，仍然處于貧窮的地區(qū)，長(zhǎng)期缺乏維生素和蛋白質(zhì)以及核黃素，使食管粘膜上皮增生和間變而誘發(fā)食管癌的發(fā)生。三、病理學(xué)（一）解剖和分段食管上起于下咽部，下至食管胃結(jié)合部，總的長(zhǎng)度為22—24cm。近年來(lái)，考慮到臨床上手術(shù)前或其他治療前的準(zhǔn)確分段以及便于X線上確定標(biāo)志點(diǎn)，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）對(duì)食管的分段進(jìn)行了修改，分為頸段：從食管入口（下咽部）到胸骨切跡（胸骨入口，距門(mén)齒18cm）；上胸段食管起自胸骨入口至氣管分叉（距門(mén)齒24cm）；氣管分叉至賁門(mén)入口，這段一分為二，上1/2（到距門(mén)齒32cm處）為中胸段食管，下1/2（到距門(mén)齒40cm處）為下胸段食管。國(guó)內(nèi)外資料顯示，中胸段食管癌最多，占50%左右，下胸段次之（30%），接下就是上胸段（14%）和頸段（6%）。（二）淋巴引流食管頸段淋巴可通過(guò)頸部的頸深上和頸深下淋巴以及咽后淋巴結(jié)和頸部氣管旁淋巴結(jié)，直接或間接注入頸深淋巴結(jié)，再分別注入右淋巴導(dǎo)管和胸導(dǎo)管，少數(shù)可進(jìn)入鎖骨下淋巴結(jié)；胸段食管的淋巴引流在氣管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴結(jié)，再到氣管旁淋巴結(jié)，然后到甲狀腺下動(dòng)脈部位的淋巴結(jié)，最后注入頸深淋巴結(jié)；氣管分叉以下的淋巴下行注入胸主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和/或氣管支氣管淋巴結(jié)；肺下靜脈以下部分淋巴引流下行，經(jīng)膈肌食管裂孔注入腹腔淋巴結(jié)。腹段食管淋巴引流注入賁門(mén)旁淋巴結(jié)，胃上部淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。（三）病理分類(lèi)1．癌前期病變?cè)谑彻馨┲?0％～40％的病人伴有Barrett食管。食管腺癌中64％患者伴有Barrett食管。Barrett食管患者發(fā)生食管腺癌比正常人群高40倍。67Ki和PCNA檢測(cè)顯示Barrett食管上皮細(xì)胞增殖活性增加，流式細(xì)胞檢測(cè)有多達(dá)1／3的細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期G1期，S期的比例也相對(duì)增加，且異倍體的比例高達(dá)80％，并在染色體的多個(gè)位點(diǎn)有雜合子丟失，許多抑癌基因P53、APC、MCC等在食管中的異常表達(dá)提示，通過(guò)自分泌和旁分泌機(jī)制可以促使細(xì)胞周期進(jìn)展和癌變。因此Barrett食管上皮惡性變是由于基因突變與表達(dá)異常所致，尤其在食管腺癌的發(fā)生中起重要作用。病理分型食管癌中95%為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌或肉瘤。食管癌的發(fā)展在病理上可以分為：①早期食管癌，或原位癌：上皮全層為癌細(xì)胞所占，但基底未見(jiàn)癌侵潤(rùn)。②粘膜內(nèi)癌或最早期浸潤(rùn)癌：浸入或累及粘膜固有層，但未穿透粘膜肌層。③粘膜下癌或早期浸潤(rùn)癌：癌細(xì)胞浸入粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層，但未累及肌層。④中晚期食管癌：癌細(xì)胞已穿透食管粘膜下層，浸潤(rùn)肌層或食管全層，甚至周?chē)M織。對(duì)早期食管癌切除標(biāo)本的大體形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生于食管粘膜上皮，可將早期食管癌分成4個(gè)類(lèi)型。①隱伏型：在新鮮標(biāo)本上，粘膜色澤較正常深，無(wú)隆起和凹陷。病理形態(tài)大部分表現(xiàn)為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為起源于食管的腺體或異位體，偶見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌與腺癌合并發(fā)生，病灶變得不明顯，僅見(jiàn)食管粘膜皺壁紊亂，即腺鱗癌，或由腺癌鱗化。鏡下為原位癌，是食管癌最早期鏡下表現(xiàn)。②糜爛型：病變粘膜輕度糜爛或凸凹不平呈不規(guī)則地圖樣，與正常組織分界清楚，呈顆粒狀。③斑塊型：大體標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤隆起呈灰白色斑塊狀，邊界清楚，切面質(zhì)地致密。鏡下表現(xiàn)為早期浸潤(rùn)癌，癌細(xì)胞浸入粘膜肌層或進(jìn)入粘膜下層。④乳頭狀型或隆起型：大體標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤呈外生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)狀隆起或乳頭狀突入管腔，基底有根蒂，與周?chē)Ｕ衬し纸缜宄?。中晚期食管癌的病理形態(tài)主要表現(xiàn)為粘膜肌層或外膜的侵入。四、分期臨床分期依靠臨床檢查，食管X線鋇餐檢查，食管內(nèi)窺鏡（或食管脫落細(xì)胞檢查）病理確診，以及參考胸部CT/MRI，腔內(nèi)超聲，腹部B超，肝功能，外周血象，心電圖及其它相應(yīng)檢查。常用UICC分期（表23-1）。表23-1TNM分期（UICC，1997）T（原發(fā)腫瘤）Tx原發(fā)腫瘤不能確定T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵犯粘膜或粘膜下層T2腫瘤侵犯肌層T3腫瘤侵犯食管外膜T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)N（區(qū)域淋巴結(jié)）*Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)定N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*區(qū)域淋巴結(jié)的定義：頸段食管區(qū)域淋巴結(jié)包括頸部和鎖骨上淋巴結(jié)，胸段食管區(qū)域淋巴結(jié)包括縱隔和胃旁淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)。M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)定M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移****下胸段食管腫瘤：M1a轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)；M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上胸段食管腫瘤：M1a轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)；M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中胸段食管腫瘤：M1a尚無(wú)適宜標(biāo)準(zhǔn)；M1b非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅡA期T2N0M0；T3N0M0ⅡB期T1N1M0；T2N1M0Ⅲ期T3N1M0；T4N0～1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1ⅣA期任何T，任何N，M1aⅣB期任何T，任何N，M1b第二節(jié)診斷和鑒別診斷一、臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡以高年齡為主，60-64歲組最高，其次為56--69歲，70歲以后逐漸下降。死亡年齡以50-69歲為最高（占60%以上）。早期臨床癥狀：早期無(wú)明顯癥狀或僅有輕度胸骨后不適、食管燒灼感或疼痛，偶爾有局部異物感，有時(shí)吞咽食物產(chǎn)生輕度梗阻感，下段食管癌可引起上腹部不適、呃逆等癥狀。中晚期食管癌癥狀：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀，起初常是進(jìn)粗食或干糧后梗阻感，呈間隙性。隨著病情的發(fā)展，梗阻癥狀呈進(jìn)行性加重，并且表現(xiàn)為持續(xù)性。其程度與病理類(lèi)型有關(guān)，縮窄型和髓質(zhì)型更為嚴(yán)重。持續(xù)性胸背疼痛提示食管癌有外侵。聲音嘶啞提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤直接侵犯喉返神經(jīng)。食管穿孔可出現(xiàn)嗆咳，尤其在進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)更為明顯，嚴(yán)重則引起大出血。晚期病人由于腫瘤侵犯血管或穿透性潰瘍使血管破裂所致，表現(xiàn)為嘔血或黑便。晚期病人可出現(xiàn)惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)。二、影像學(xué)診斷（一）食管X線鋇餐檢查食管癌必須做食管X線鋇餐檢查，包括粘膜相、充盈相、收縮相和擴(kuò)張相。著重觀察病灶部位、長(zhǎng)度、充盈缺損、狹窄、潰瘍、穿孔、軸向改變，外侵征象和食管動(dòng)力學(xué)改變。早期分為扁平型、隆起型和凹陷型，中晚期分為蕈傘型、髓質(zhì)型、縮窄型和混合型，但更主要的是判斷外生性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。食管X線鋇餐檢查對(duì)早期食管癌尤其局限于粘膜層病變優(yōu)于CT/MRI，對(duì)潰瘍和穿孔的顯示亦優(yōu)于CT/MRI，尤其對(duì)于食管癌的隨訪和治療中的觀察較CT/MRI方便及簡(jiǎn)單。其缺點(diǎn)是無(wú)法直接觀察腫瘤外侵范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但可通過(guò)間接X(jué)線征象，如食管扭曲、尖角潰瘍，食管與鄰近器官的間距增大，氣管受壓移位等來(lái)判斷外侵的程度。（二）CT/MRI檢查CT或MRI應(yīng)作為食管癌確診后的常規(guī)檢查手段，兩者對(duì)食管癌的早期診斷和潰瘍、食管穿孔的顯示雖不如食管鋇餐，但CT/MRI能顯示腫瘤侵犯范圍及其周邊器官關(guān)系，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷亦優(yōu)于食管鋇餐，CT/MRI對(duì)照射野設(shè)置和術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要，并能提高TNM分期準(zhǔn)確性，即使受經(jīng)濟(jì)條件限制，CT平掃亦不失其價(jià)值，應(yīng)作為常規(guī)的治療前檢查。CT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的準(zhǔn)確率為70%，而對(duì)于大于1cm的縱隔淋巴結(jié)的診斷的準(zhǔn)確率為90%。CT對(duì)于腫瘤外侵的診斷的準(zhǔn)確率為90%左右，其敏感性和特異性均為90%。外侵的標(biāo)準(zhǔn)主要參考腫瘤段的食管與周?chē)＝M織的脂肪界面消失，以及食管壁的增厚和食管—主動(dòng)脈—椎體的三角區(qū)消失。（三）腔內(nèi)超聲顯像食管腔內(nèi)超聲對(duì)于局限于粘膜層的食管癌的診斷優(yōu)于食管鋇餐檢查，對(duì)于T分期的準(zhǔn)確率為85%，對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷的準(zhǔn)確率為79%。所以對(duì)于腫瘤侵犯深度和胸腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷亦優(yōu)于CT/MRI，其TNM分期的準(zhǔn)確性亦優(yōu)于CT/MRI，并能進(jìn)行活檢，應(yīng)加以推廣，其主要缺點(diǎn)是對(duì)腫瘤侵犯范圍的整體顯像不如CT/MRI直觀，大探頭腔內(nèi)超聲對(duì)食管Ⅲ0和Ⅳ0狹窄者難以通過(guò)，小探頭直徑只有2.6mm，更為可取。三、病理學(xué)診斷取得病理學(xué)診斷的方法有兩個(gè)：①食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：優(yōu)點(diǎn)在于方法簡(jiǎn)便、安全，病人痛苦少、準(zhǔn)確率在90%。禁忌征：出血或出血傾向者；伴有食管靜脈曲張者；有穿孔或穿孔前征象或深潰瘍者；放射治療后的病例；嚴(yán)重的高血壓及心臟??；上呼吸道或上消化道急性感染；全身狀況衰弱等情況者。②食管鏡檢查：優(yōu)點(diǎn)在于操作比較容易，病人易接受，損傷少，安全可靠，可以觀察到腫快的形態(tài)，大小、部位，并可行多點(diǎn)位置的活檢和脫落細(xì)胞檢查，是食管癌的診斷理想方法之一。禁忌癥為：嚴(yán)重心肺疾病者；胸主動(dòng)脈瘤患者；腦卒中及衰竭者。對(duì)于巨大食管憩室，食管靜脈曲張，高度脊柱彎曲，深潰瘍、嚴(yán)重出血傾向及衰竭者，應(yīng)慎重食管鏡檢查。四、診斷和鑒別診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)及鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡或脫落細(xì)胞檢查，食管癌的診斷并不難。但要準(zhǔn)確地了解腫瘤侵犯范圍及臨床分期，以及治療方法的選擇，CT或MRI或腔內(nèi)超聲檢查仍然十分必要。食管癌要與下列疾病相鑒別：①食管慢性炎癥：可能有進(jìn)食梗阻感，鋇餐表現(xiàn)為粘膜紊亂，或管壁僵硬，尤其是經(jīng)過(guò)放射治療后的病人，往往難以和原發(fā)食管癌或食管癌治療后未控相區(qū)別，此時(shí)內(nèi)窺鏡檢查十分重要，必須通過(guò)病理檢查來(lái)相區(qū)別。②食管外壓性疾?。喝缰鲃?dòng)脈瘤、胸內(nèi)甲狀腺，縱隔腫瘤、結(jié)節(jié)病等。常表現(xiàn)為食管外壓性改變，但粘膜光整，食管鏡見(jiàn)粘膜正常，依賴(lài)CT或MRI檢查可區(qū)別。但是當(dāng)縱隔腫瘤侵犯食管時(shí)，難以區(qū)別。③食管其他腫瘤：食管平滑肌肉瘤或其他肉瘤類(lèi)，常在影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣清晰，光整的腫塊，而粘膜表面光整，未見(jiàn)潰瘍或糜爛，腔內(nèi)超聲或MRI檢查有助于明確診斷，當(dāng)然手術(shù)后病理檢查為理想的診斷方法。④食管良性腫瘤：食管平滑肌瘤，食管腺瘤、食管乳頭息肉等，常表現(xiàn)為邊緣規(guī)則，光整的腫塊，為非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，X片及CT上表現(xiàn)為邊緣光整，突出管腔內(nèi)或外壓狀的腫塊表現(xiàn)，食管鏡檢查及病理活檢易于鑒別。⑤食管功能失常：神經(jīng)官能癥、功能性食管痙攣、神經(jīng)性吞咽無(wú)力，食管賁門(mén)失馳癥等，均可產(chǎn)生吞咽困難和進(jìn)食梗阻癥狀，通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查及影象學(xué)檢查，結(jié)合病史，易于與食管癌相鑒別。⑥其他良性疾?。菏彻芰夹元M窄、憩室、血管瘤、食管靜脈曲張等，均有表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻的癥狀，但食管X線鋇餐檢查表現(xiàn)為粘膜無(wú)中斷、良性狹窄，通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查便于診斷，易于與食管癌鑒別。第三節(jié)治療手術(shù)治療（一）適應(yīng)癥無(wú)心肺疾病、肺功能正常，全身狀況良好。CT檢查顯示腫瘤外侵不明顯，或其與主動(dòng)脈夾角<90度或食管主動(dòng)脈間脂肪三角區(qū)未完全占據(jù)，或未侵及周?chē)徑鞴僬摺Ｏ露问彻馨┯捎卩徑鞴偕?，易于手術(shù)切除，故以手術(shù)治療為主，上胸段和頸段食管癌由于部位高，鄰近器官多，手術(shù)較復(fù)雜，并且療效不滿意，手術(shù)切除率仍低，創(chuàng)面大，術(shù)后需作永久性氣管造口，需嚴(yán)格掌握指征。（二）手術(shù)切除范圍切除食管病灶上下至少5.0cm的食管長(zhǎng)度，以及周?chē)窘Y(jié)締組織，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃包括二野清掃和三野清掃。二野清掃術(shù)是給予縱隔和胃上部淋巴結(jié)清掃。三野清掃術(shù)是包括頸部、胸部和腹部區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。二野清掃范圍不如三野廣泛和徹底。由此，三野清掃技術(shù)越來(lái)越受到廣泛的推薦。（三）術(shù)后并發(fā)癥及其處理主要的術(shù)后并發(fā)癥如下：①肺部炎癥、肺功能不全：術(shù)前戒煙酒、術(shù)后鼓勵(lì)排痰、抗生素預(yù)防。②吻合口瘺：報(bào)道發(fā)生率為3%左右，近來(lái)三野清掃術(shù)后，其發(fā)生率明顯下降。頸部吻合口瘺無(wú)須手術(shù)，治愈率高。少數(shù)早期瘺，可選擇手術(shù)治療，而中晚期瘺可采用保守治療。③吻合口狹窄：在除外復(fù)發(fā)后，可行擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重者可行腔內(nèi)支架術(shù)。④膿胸或乳糜胸：閉式引流、抗生素藥物治療。外放療（一）放療的形式1．術(shù)前放療目的在于使難以手術(shù)切除的腫瘤縮小，便于手術(shù)切除，同時(shí)改善術(shù)前病人的一般狀況，便于耐受手術(shù)治療。目前有的方式有：①快速術(shù)前放療：20Gy/10次，2周，或20Gy/4-5次，1周，照射后1周左右手術(shù)。②常規(guī)術(shù)前放療：40-50Gy/20-25次，4-5周，休息4-6周手術(shù)。③高劑量術(shù)前放療：照射50-60Gy/25-30次，5-6周，休息4-6周后手術(shù)，此方法由于療程長(zhǎng)，可能增加手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)術(shù)前放射治療的評(píng)價(jià)仍有分歧，目前無(wú)肯定的結(jié)果，許多作者均報(bào)道未能提高療效，但北京中科院腫瘤醫(yī)院425例食管癌術(shù)前放療資料顯示，術(shù)前放療組的療效優(yōu)于單純手術(shù)組。而其余若干分組研究資料均顯示術(shù)前放療未能提高長(zhǎng)期生存率，但手術(shù)切除率有明顯升高。本院施學(xué)輝教授報(bào)道136例術(shù)前放療病例，手術(shù)切除率為93%，但5年生存率僅為22%。而近來(lái)許多學(xué)者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，予以術(shù)前放療和化療結(jié)合起來(lái)，達(dá)到手術(shù)切除率93%，而術(shù)后病理陰性者達(dá)20%，長(zhǎng)期療效有待于隨訪。2．術(shù)后放療目的在于殺滅不能切除或殘留病灶，以及術(shù)后消滅亞臨床病灶，防止局部復(fù)發(fā)。對(duì)于前者，已無(wú)任何爭(zhēng)議。但后者爭(zhēng)議較多。許多作者對(duì)術(shù)后預(yù)防性放射持否定態(tài)度，認(rèn)為未能提高生存，同時(shí)有降低生存率的危險(xiǎn)。因?yàn)榭赡茴A(yù)防性照射導(dǎo)致局部損傷增加，影響生存質(zhì)量，而有報(bào)道對(duì)于術(shù)后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后預(yù)防性放療療效最好，其余情況均未顯示出術(shù)后放療的優(yōu)越性。3．單純根治性放射目的在于治愈病人，最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)又盡可能地保護(hù)正常組織，減輕放射性損傷，提高病人的生活質(zhì)量。它的適應(yīng)征：①適用于早期食管癌，拒絕手術(shù)者，或由于內(nèi)科疾病不宜手術(shù)者。②上胸段和頸段食管癌：由于鄰近器官限制及手術(shù)創(chuàng)面大，適于放射治療，且療效優(yōu)于手術(shù)治療。③中胸段食管癌的腫瘤明顯外侵，與降主動(dòng)脈的間隙完全消失，不宜手術(shù)。④全身狀況中等，至少可進(jìn)流質(zhì)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)穿孔出血征象，無(wú)內(nèi)科禁忌癥。4．姑息性放射治療目的在于緩解癥狀，改善進(jìn)食，延長(zhǎng)生存期，減輕病人的痛苦，適于晚期食管癌。5．放療與化療的綜合治療由于既往食管癌的長(zhǎng)期療效均十分差，主要原因是復(fù)發(fā)為主（占70%左右），而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅占30%左右，所以人們把重點(diǎn)放在解決局部病灶問(wèn)題。近年來(lái)由于非常規(guī)分割照射的開(kāi)展，尤其后程加速超分割放療方法，使食管癌的5年局控率達(dá)70%，5年生存率提高到30%左右，在這組病人中主要的死亡原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，為了減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，聯(lián)合應(yīng)用化療勢(shì)在必行。目前結(jié)合化療方案有誘導(dǎo)化療、序貫化療及同期化療，而同期化療被認(rèn)為比較理想的方法。美國(guó)RTOG報(bào)道同期化療臨床III期試驗(yàn)顯示，同期化療組的療效明顯提高。（二）放療的照射技術(shù)1.放射線的選擇頸段、上胸段可選擇60Co，4-8MV高能X線，中胸段、下胸段者可選用18MV高能X線或18MV以上的X線，無(wú)條件者也可選用60Co或4-8MVX線。2、放射范圍及照射野的設(shè)置根據(jù)CT所顯示的腫瘤的范圍，照射野應(yīng)包括病灶上、下3-4cm，寬度要包括病灶段最寬處兩側(cè)擴(kuò)大1cm，前后考慮氣管受量以及脊髓受量，僅放寬0.5cm（氣管受侵例外）。采用多野照射的設(shè)計(jì)。3、分割劑量、總劑量和照射時(shí)間（1）常規(guī)分割常規(guī)分割照射方法是每次1.8-2.0Gy，每周5次，總劑量66-70Gy。此方法已經(jīng)使用近三十年。優(yōu)點(diǎn)在于急性反應(yīng)比較少，但是腫瘤的局控率和生存率比較低，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院資料顯示，5年生存率為15%。（2）非常規(guī)分割照射由于近來(lái)放射性物學(xué)的發(fā)展，尤其對(duì)于腫瘤細(xì)胞再增殖理論的認(rèn)識(shí)，許多實(shí)驗(yàn)表明在放療過(guò)程中，腫瘤干細(xì)胞發(fā)生加速再增殖，從而要求探索非常規(guī)分割的新照射方法。首先使用的是超分割放療，即使每次照射量減小，而每日次數(shù)增加，總劑量增加，總療程不變。然而實(shí)際的療效并不如人意，從報(bào)道的隨機(jī)III期試驗(yàn)結(jié)果顯示，總的長(zhǎng)期生存率無(wú)明顯提高，且后期反應(yīng)并未減輕。后來(lái)，又試用加速超分割的方法：即減少每次量，增加每日照射次數(shù)，總的療程縮短，總劑量不變。根據(jù)近來(lái)報(bào)道，此方法并未提高生存率。在1988年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院施學(xué)輝首先提出使用后程加速超分割方法。理論依據(jù)在于對(duì)腫瘤細(xì)胞動(dòng)力學(xué)研究的結(jié)果，腫瘤干細(xì)胞的加速再增殖在常規(guī)分割放療開(kāi)始后4-6周。由此，設(shè)想出后程加速超分割方法：即先用常規(guī)分割照射4周后，再用加速超分割放療。方法為：每次1.8Gy，每周5次，先照射總量41.4Gy，然后改用每次1.5Gy，每日二次，照射18次。照射總量達(dá)68.4Gy/41次，6.4周。自1988年至1990年完成85例食管鱗癌的臨床III期試驗(yàn)。結(jié)果顯示，后加速放療組5年局控率由26.2%提高至55.8%，5年生存率由14.3%提高至32.6%。雖然急性反應(yīng)增加，但病人能夠耐受。（三）放療反應(yīng)1．急性放射反應(yīng)最常見(jiàn)的為急性放射性食管炎和氣管炎，發(fā)生于常規(guī)放療開(kāi)始后2周左右，在4周達(dá)到高峰。需要對(duì)癥處理。食管穿孔、食管-氣管瘺、出血：常發(fā)生于腫瘤有深部潰瘍者，一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，必須中止放射治療，改用支持治療、抗感染或止血等對(duì)癥處理，嚴(yán)重者應(yīng)立即手術(shù)（止血或穿孔修補(bǔ)或胃造瘺術(shù)）。2．后期放射損傷常見(jiàn)的是放射性氣管狹窄，輕度導(dǎo)致頑固性咳嗽，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息死亡。另外放射性食管狹窄也較普遍，可以通過(guò)食管擴(kuò)張術(shù)或支架術(shù)解決。肺纖維化是另一常見(jiàn)的后期反應(yīng)，多發(fā)生于近椎體的后段、肺門(mén)，為纖維條索狀致密影，在放射野內(nèi)多見(jiàn)，為不可逆的放射后遺癥。放射性脊髓病也偶見(jiàn)，多發(fā)生在無(wú)TPS的治療單位、或晚期癌出現(xiàn)食管扭曲，使得后斜野難以避開(kāi)脊髓，從而脊髓受到較高劑量照射，由此，為避免放射性脊髓炎的產(chǎn)生，嚴(yán)格控制脊髓受量是預(yù)防其發(fā)生的唯一辦法。三、腔內(nèi)放療和腔內(nèi)加熱治療（一）腔內(nèi)放療適應(yīng)于外照射后的加量治療或姑息性治療（如復(fù)發(fā)后治療，晚期為了緩解梗阻的治療）。不可以作為根治性治療的主要手段，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握治療指征。其治療方法為：用60Co或137CS或192Ir作為放射源，每周1次，每次5-7Gy，連用2-3次，劑量計(jì)算參考點(diǎn)為距源1cm處，即粘膜下0.5cm左右。其優(yōu)點(diǎn)在于減少外照射劑量，從而減輕肺、氣管、脊髓等正常組織的受量，從而減輕放射反應(yīng)。缺點(diǎn)在于源的位置難以固定，在食管中移動(dòng)，使劑量分布不均。另外不適于有明顯外侵或偏心性生長(zhǎng)的腫瘤，尤其是CT掃描顯示食管壁厚度超過(guò)1cm時(shí)，或有深潰瘍時(shí)，應(yīng)禁忌使用腔內(nèi)放療。（二）腔內(nèi)加熱治療腔內(nèi)加熱治療是近來(lái)使用的較新的治療方法，目前使用的射頻熱療儀，使得食管部位溫度持續(xù)在42℃左右，而鄰近器官如心、肺、大血管均通過(guò)血流或氣體交換，未起到加熱的效果，從而使食管受到增加放射敏感性的效果，而正常組織受到保護(hù)。目前推薦的加熱方法是：每周一至二次，每次30分鐘，溫度保持在42℃，但梗阻嚴(yán)重，有深潰瘍或穿孔前征象者，不宜使用。四、化學(xué)治療對(duì)食管癌有效的單藥有5Fu、DDP、MTX|MMC、BLM、VDS等。大量病例分析結(jié)果表明單藥有效率15%~30%。近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新藥有NVB、Taxol、Gemzar等。新藥有效率25%~32%。單藥療效不佳，很少有CR，緩解期2~5月。僅起姑息作用。兩藥或三藥聯(lián)合化療方案較單藥有效率提高。常用的方案有DDP+5Fu、DDP+VDS+BLM、DDP+MTX+BLM、Taxol+DDP、Taxol+DDP+Vp-16等。聯(lián)合化療的有效率44%~70%。中位有效時(shí)間7月。其中DDP+5Fu對(duì)鱗癌的有效率50%~60%，毒副反應(yīng)能耐受，是食管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)食管腺癌亦有35%療效。此外DDP和5Fu都有放射增敏作用，因此常作為放化療綜合治療所選擇的方案?；煶Ｗ鳛橐话闱闆r較好的晚期食管癌的治療，但作用有限。可手術(shù)的食管癌病人因合并有其他疾患不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)，經(jīng)化療和放療綜合治療的療效與單純手術(shù)相仿或略好。此外隨即的前瞻性研究也證實(shí)了化療加放療優(yōu)于單純放療。在一組胸段食管癌或腺癌的病人隨即接受5Fu+DDP綜合放療50Gy或單純放療64Gy，中位生存期分別為12.5月和9月，2年生存率38%和10%。綜合治療的局部控制率高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，但治療相關(guān)的毒副作用明顯。術(shù)前放化療在一些III期臨床試驗(yàn)中顯示了生存的益處。術(shù)后標(biāo)本達(dá)病理學(xué)完全緩解者50%可長(zhǎng)期生存。①DDP+5-FUDDP75mg/m2第1天、靜脈滴注，或25mg/m2第1-3天靜脈滴注5-FU500mg/m2第1-5天靜脈滴注，或24小時(shí)持續(xù)滴注②DDP+BLM+5-FUDDP、5-FU同上，BLM10mg/m2第3天，靜脈滴注或肌注③DDP+VP16DDP75mg/m2，第1天滴注，或30mg/m2第1至3天靜脈滴注VP1680mg/m2，第1-3天靜脈滴注④DDP+ADM+5-FUDDP75mg/m2，第1天，靜脈滴注ADM30mg/m2，