DCB糖尿病病人以及小血管中的應(yīng)用

介入無(wú)植入

DCB在糖尿病病人中的應(yīng)用探索

糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥心血管疾病腎臟疾病高血壓牙齦疾病增加感染率神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變酮酸中毒LivingWithDiabetes:Complications.AmericanDiabetesAssociationWebsite./living-with-diabetes/complications/?utm_source=WWW&utm_medium=DropDownLWD&utm_content=Complications&utm_campaign=CON.Accessed10/18/11.冠心病等危癥LivingWithDiabetes:Complications.AmericanDiabetesAssociationWebsite./living-with-diabetes/complications/?utm_source=WWW&utm_medium=DropDownLWD&utm_content=Complications&utm_campaign=CON.Accessed10/18/11.糖尿病會(huì)增加包括冠心病在內(nèi)的多種嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)JuutilainenA,etal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907East-West研究：18年隨訪結(jié)果(n=2,432)心血管死亡率（％）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡HR1.9(1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-病程(年)芬蘭East-West研究（1998-2005）：18年隨訪結(jié)果(n=2,432)冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高5糖尿合并冠心?。翰∏楦鼮閺?fù)雜PCI=percutaneouscoronaryintervention.Imagefrom:?Medtronic,Inc.,2011.NestoR,etal.Presentedat:TCT.2003.

更富有挑戰(zhàn)的解剖結(jié)構(gòu)小血管更高的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率彌漫性病變糖尿病患者介入手術(shù)預(yù)后更多并發(fā)癥與降糖藥物的互相影響再狹窄率高術(shù)后一年心梗發(fā)生率更高UC201204378EN?Medtronic,Inc.Allrightsreserved糖尿病或非糖尿病患者中，西羅莫司洗脫支架和紫杉醇洗脫支架的不同臨床療效糖尿病無(wú)糖尿病心源性死亡、心?；蛉毖訲LR（%）Circulation.2011;124:893-900糖尿病無(wú)糖尿病心源性死亡、心梗或缺血性TLR（%）2年時(shí)不良事件非糖尿病患者糖尿病患者優(yōu)勢(shì)比(95%CI)，EES對(duì)比PESP優(yōu)勢(shì)比(95%CI)，EES對(duì)比PESP心源性死亡0.66（0.38-1.17）0.151.08（0.54-2.13）0.83心梗0.44（0.32-0.60）＜0.00010.87（0.55-1.40）0.58缺血事件驅(qū)動(dòng)的TLR0.50（0.39-0.66）＜0.00010.90（0.59-1.37）0.63支架血栓*0.15（0.07-0.30）＜0.00010.80（0.93-1.67）0.56主要心臟不良事件0.53（0.43-0.65）＜0.00010.94（0.68-1.30）0.71根據(jù)是否是糖尿病，不同支架類(lèi)型2年事件發(fā)生率的校正優(yōu)勢(shì)比CI：置信區(qū)間EES：西羅莫司洗脫支架PES：紫杉醇洗脫支架*根據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)定義的確診或疑似支架血栓Circulation.2011;124:893-900紫杉醇在糖尿病患者中的療效更好？藥物洗脫球囊和藥物涂層支架在PCI中的對(duì)比：

對(duì)1462位患者的薈萃分析結(jié)果LupiAetal.IntJCardiol.2013;168(5):4608-16作者年份刊物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)EPONIM患者比較DEBDES糖尿病隨訪Hamm2009AHA2009是PEPCADIII637DEB(plus100%BMS)vsDESSEQuentPleaseSirolimus175(27.5%)9個(gè)月Unverdorben2009Circulation是PEPCADII131DEB(plus7,5%BMS)vsDESSEQuentPleasePaclitaxel39(29.8%)12個(gè)月Cortese2010Heart是PICCOLETO60DEB(plusNA%BMS)vsDESDIORPaclitaxel24(40.0%)9個(gè)月Ali2011Eurointervention是PEPCADIV84DEB(plus100%BMS)vsDESSEQuentPleasePaclitaxel84(100.0%)6個(gè)月Stella2012CatheterCardiovascInterv是DEBIUT120DEB(plus100%BMS)vsDESDIORPaclitaxel13(10.8%)12個(gè)月Belkacemi2012JAmCollCardiol是DEBAMI150DEB(plus100%BMS)vsDESDIORPaclitaxel11(7,3%)6個(gè)月Latib2012JAmCollCardiol是BELLO182DEB(plus21%BMS)VSDESIMPACTPaclitaxel74(40,7%)6個(gè)月Mieres2012CardiovascRevMed不是DEAR316DEB(plus95,6%BMS)VSDESDIORmiscellanea316(100.0%)12個(gè)月LupiAetal.IntJCardiol.2013;168(5):4608-16結(jié)論：1.該薈萃分析顯示：與DES相比，DEB具有相似的臨床療效和安全性。因此，在合適的臨床情況下，DEB應(yīng)作為一種合理的治療CAD的替代選擇。2.Meta-回歸分析顯示DEB和DES之間晚期管腔丟失（LLL）的差別，隨著糖尿病占PCI人群的比例的升高而逆相關(guān)。DEB的療效在隨著糖尿病病人比例的升高而更顯優(yōu)勢(shì)。糖尿病患者中三種不同的PCI血運(yùn)重建策略的1年結(jié)果：

阿根廷糖尿病登記研究結(jié)果(DEAR)CardiovascRevascMed.2012Sep-Oct;13(5):265-71.DEAR登記研究:

糖尿病患者的全球性比較追蹤試驗(yàn)一年隨訪臨床結(jié)果變量BMS(N=96)PEB（N=91）優(yōu)勢(shì)比（95%置信區(qū)間）P值靶血管失敗率29(30.2%)10(11.0%)0.330(0.16–0.68).003主要不良心血管事件31(32.3%)12(13.2%)0.368(0.18–0.72).003全因死亡6(6.5%)3(3.3%)0.664(0.16–2.70).563心源性死亡3(3.3%)2(2.2%)0.801(0.13–4.95).812心肌梗死7(7.2%)3(3.3%)0.549(0.13–2.17).386死亡/心肌梗死13(13.5%)4(2.2%)0.324(0.10–1.00).051靶血管血運(yùn)重建24(22.9%)9(8.3%)0.583(0.39–0.85).005靶病變血運(yùn)重建22(21.0%)7(6.6%)0.386(0.16–0.90).029變量DES(N=129)PEB（N=91）優(yōu)勢(shì)比（95%置信區(qū)間）P值靶血管失敗率24(18.6%)10(11.0%)0.757(0.52–1.09).138主要不良心血管事件24(18.6%)12(13.2%)0.831(0.58–1.17).295全因死亡8(6.2%)3(3.3%)0.815(0.41–1.58).543心源性死亡3(2.3%)2(2.2%)1.061(0.43–2.63).896心肌梗死8(6.2%)3(3.3%)0.743(0.38–1.44).387死亡/心肌梗死12(9.3%)4(4.4%)0.679(0.38–1.19).180靶血管血運(yùn)重建24(14.0%)9(8.3%)0.567(0.26–1.22).149靶病變血運(yùn)重建17(9.4%)7(6.6%)0.937(0.60–1.46).775CardiovascRevascMed.2012Sep-Oct;13(5):265-71.結(jié)論·在該糖尿病患者隊(duì)列中，中期結(jié)果顯示，PEB治療安全且主要不良心臟

事件和靶血管失敗率都較低?！EB治療的12個(gè)月結(jié)果與DES組的臨床事件發(fā)生率相當(dāng)，但顯著低于BMS組CardiovascRevascMed.2012Sep-Oct;13(5):265-71.DCB治療彌漫性冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變的探索RCA:culpritvesselwithmultiplestenosesandTIMI2flow右冠的多處病變通常做法:”金屬鎧甲”3.5x30mmResoluteIntegrity3.5x30mmResoluteIntegrity3.0x30ResoluteIntegrity3.5x24mmResoluteIntegrity長(zhǎng)支架是不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子0.030.060.02nsnsMishraetal.AJC2006;98:357-61DCB+點(diǎn)支架的可能優(yōu)勢(shì)DCB已經(jīng)顯現(xiàn)出可以有效的抑制再狹窄并促進(jìn)原發(fā)病變中血管的愈合越長(zhǎng)的支架伴隨著越高的支架再狹窄發(fā)生率不殘留金屬和聚合物,不改變血管原始生理和物理形態(tài)(更少的炎癥和內(nèi)皮功能失調(diào))點(diǎn)支架可以為血管為未來(lái)可能的CABG留出機(jī)會(huì).5.可能更適合某些復(fù)雜病變:糖尿病,小血管病變,分叉病變,支架內(nèi)再狹窄彌漫性冠狀動(dòng)脈病變的介入治療策略彌漫性冠脈病變多合并其他疾?。ㄈ缣悄虿。┬枰踩敫嗷蚋L(zhǎng)的支架彌漫性病變的介入治療困境置入支架治療支架長(zhǎng)度和/或數(shù)量是支架血栓和ISR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素DCB？單純DCB或DCB+DES治療彌漫性冠脈原發(fā)病變CostopoulosC,etal.JACCCardiovascInterv.2013;6(11):1153-1159研究目的：評(píng)價(jià)單純DCB或DCB+DES治療彌漫性冠脈原發(fā)病變的療效研究設(shè)計(jì)：回顧性分析，選取同期僅DES治療的匹配患者作為對(duì)照入選患者：2009年6月至2012年10月在意大利米蘭的2家PCI中心，納入接受單純DCB或DCB+DES治療彌漫性冠脈原發(fā)病變（>25mm）患者69例（93

處病變），選擇同期經(jīng)過(guò)臨床特征匹配的、接受二代DES治療的93例

患者作為對(duì)照。主要終點(diǎn)：MACE（全因死亡、MI、TVR）、TVR和TLR發(fā)生率DCB的使用策略CostopoulosC,etal.JACCCardiovascInterv.2013;6(11):1153-1159治療策略病變（n=93）病變長(zhǎng)度（mm）DES覆蓋的病變長(zhǎng)度比例治療階段的DCB/DES比例單純DCB52（56.0）35.4±5.7NANA新普力?DCB和DES（雜交）34（36.6）67.7±13.444.6±15.31.24DEB+DES（補(bǔ)救性置入）7（7.4）36.7±5.239.9±8.81.51超過(guò)半數(shù)病變使用了單純DCB策略兩組基線和即刻的QCA結(jié)果CostopoulosC,etal.JACCCardiovascInterv.2013;6(11):1153-1159DES組的術(shù)后即刻血管造影數(shù)據(jù)優(yōu)于單純DCB或DCB+DES組特征單純DCB或DCB+DES（n=93）單純DES（n=93）P值基線0.48

參考血管直徑，mm2.44±0.372.58±0.29<0.01

最小管腔直徑，mm0.66±0.300.67±0.260.68

直徑狹窄比例，%72.9±11.373.9±10.70.58

長(zhǎng)度，mm47.3±18.147.6±18.60.88術(shù)后即刻

最小管腔直徑，mm1.78±0.412.19±0.37<0.01

直徑狹窄比例，%26.5±7.9315.6±4.98<0.01

急性獲得，mm1.12±0.451.52±0.44<0.012年隨訪時(shí)兩組的臨床事件發(fā)生率相當(dāng)CostopoulosC,etal.JACCCardiovascInterv.2013;6(11):1153-1159DCB±DES組單純DES組P值TLR（每病變），%8.0±3.99.3±3.20.858月月風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)DCB+/-DES69單純DES93風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)DCB+/-DES69單純DES93單純DESDCB+/-DES單純DESDCB+/-DESMACETVRTLR單純DCB（短）或DCB+DES（長(zhǎng)病變）可用于治療彌漫性冠脈原發(fā)病變“無(wú)金屬支架”的多中心經(jīng)驗(yàn)SanRaffaeleHospitalandEMOGVMColumbus,Milan,ItalyAzeemLatib,TadashiMiyazaki,AntonioColomboHeartCenterSegebergerKliniken,BadSegeberg,GermanyMohamedAbdel-Wahab，GertRichardt

AmbrogioClinicalInstitute,Milan,ItalyLucaTesta,FrancescoBedogni22

SanGiovannidiDioHospital,Agrigento,ItalySalvatoreGeraci,GiuseppeCaramannoEuroIntervention.2016;11(4):e1589-e1595BRS/DCB雜交策略的適應(yīng)證-彌漫性病變：近端BVS，遠(yuǎn)端DCB-分叉病變：主支BRS，側(cè)支DCB-ISR或ISR合并遠(yuǎn)端血管denovo病變23EuroIntervention.2016;11(4):e1589-e1595臨床結(jié)果24*定義為：在BRS和DCB治療的節(jié)段內(nèi)殘存狹窄小于30%，并且無(wú)院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生。**所有TLR均發(fā)生在彌漫性病變/多處冠脈病變的患者，且經(jīng)再次PCI治療后康復(fù)。平均隨訪時(shí)間12個(gè)月（IQR6-18）BRS+DCB雜交策略n=42位患者操作成功*，n（%）42（100）全因死亡，n（%）0圍手術(shù)期心梗（CKMB大于正常上限的五倍），n（%）2（4.7）每位病人TLR，n(%)**5(11.9)確診/疑似血栓，n（%）0EuroIntervention.2016;11(4):e1589-e1595結(jié)論251直徑小于2.5mm的末梢小血管2通過(guò)避免SB植入支架預(yù)防分叉病變SB開(kāi)口處再狹窄3與DES聯(lián)合治療彌漫性病變4與BRS聯(lián)合使用的無(wú)金屬支架策略-BELLO研究的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)令人滿意-縮短支架長(zhǎng)度和全金屬外殼-血管修復(fù)，促進(jìn)血管愈合，預(yù)防晚期事件小結(jié)DCB作為一種新型治療手段為心臟介入醫(yī)生提供了更多的治療選擇，除治療ISR、分叉病變和小血管疾病外，在

糖尿病彌漫性病變的PCI治療中也具有一定優(yōu)勢(shì)：DCB治療彌漫性冠脈原發(fā)病變有效且安全，可作為不適合植入DES患者的有效替代DCB需要的DAPT時(shí)間更短，更適合出血風(fēng)險(xiǎn)高和近期擬行手術(shù)操作的患者，通過(guò)降低了DAPT的藥品費(fèi)用從而更具成本效益急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的

為了使患者得到更好的、專(zhuān)科的治療，早日康復(fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。（2）解釋?zhuān)焊嬷颊?、通知家屬、?lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動(dòng)靜脈管路。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車(chē)的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車(chē)的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。（3）評(píng)估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問(wèn)題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過(guò)敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2．醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

3．轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開(kāi)通留置的靜脈通路；