COPD患者靜脈血栓形成

*1COPD患者靜脈血栓形成

*2

摘要

目的：比較伴與不伴慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者靜脈血栓形成的臨床特征、預(yù)防、治療和結(jié)局。

方法：通過分析伍斯特靜脈血栓研究中2488例連續(xù)被確診為靜脈血栓形成的伴與不伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，比較其臨床特征、預(yù)防、治療和結(jié)局。*3

結(jié)果2488例靜脈血栓形成患者，其中484例有COPD病史，2004例無COPD病史。伴有COPD的患者與不伴COPD的患者比較，其年齡大（平均年齡為68vs63歲)、出現(xiàn)心力衰竭和制動的頻率更高。COPD患者更容易在住院期間(6.8%vs4%)和靜脈血栓形成后30天內(nèi)死亡（12.6%vs6.5%）。盡管COPD患者接受靜脈血栓栓塞預(yù)防的頻率較高，但是，其死亡率仍增加。制動使住院死亡和診斷靜脈血栓后30天內(nèi)死亡的風(fēng)險增加了一倍。結(jié)論伴有COPD的患者住院死亡和診斷靜脈血栓后30天內(nèi)死亡的風(fēng)險增加。伴有COPD的患者制動是不良結(jié)局的預(yù)測危險因素。*4關(guān)鍵詞：COPD深靜脈血栓預(yù)防肺栓塞靜脈血栓形成COPD患者靜脈血栓形成的風(fēng)險增加，包括肺栓塞，尤其是在COPD急性加重需要住院治療期間。*5COPD與促凝血狀態(tài)密切相關(guān)，以血循環(huán)中血源性組織促凝血因子活性增加、纖維蛋白原和凝血因子XIII水平升高為標(biāo)志。肺栓塞的發(fā)生率從門診COPD急性加重期患者的20%，增加至需要住院治療患者的25%。然而，尸體解剖結(jié)果顯示，COPD急性加重期需要住院的患者肺栓塞發(fā)生率可能接近30%。有些伴發(fā)的肺栓塞可能被誤診為COPD急性加重。*6

在年齡＜60歲的患者中，COPD是肺栓塞特別強(qiáng)的危險因素。COPD急性加重期住院經(jīng)常發(fā)生靜脈血栓栓塞的患者年死亡率是無靜脈血栓栓塞患者的２倍（分別為61.9%和31.8%，P=0.01）。COPD急性加重期住院患者發(fā)生靜脈血栓栓塞預(yù)示著復(fù)雜的臨床過程，包括需要住院時間更長和機(jī)械通氣。*7

雖然歐洲報道了COPD發(fā)生肺栓塞的大數(shù)量研究結(jié)果，但是在美國關(guān)于COPD患者及并發(fā)靜脈血栓栓塞患者的研究報道很少。伍斯特靜脈血栓研究是一項以馬薩諸塞州為中心的常住居民被確診為靜脈血栓的人群研究。目前的分析描述了臨床特征、預(yù)防措施、治療策略和484例伴有COPD、2004例不伴有COPD的靜脈血栓形成患者短期預(yù)后。*8

材料與方法

病例

合格的患者是衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)根據(jù)ICD第９版疾病分類在1999、2001、2003和2005年診斷為靜脈血栓栓塞的患者，均來自馬薩諸塞州市區(qū)、伍斯特11所醫(yī)療中心，并且這11所醫(yī)療中心均為經(jīng)機(jī)構(gòu)評審委員會核準(zhǔn)的單位。*9

如果是從登記處得到的回顧性資料，則不需要簽署知情同意書。資料調(diào)查包括出院診斷，以及門診、急診、放射和實驗室結(jié)果。所有可能合適的患者每一份病歷都由專門的摘錄者按照預(yù)先確定好的標(biāo)準(zhǔn)從有效性和特征性方面進(jìn)行審查。每一個可能合適的靜脈血栓栓塞病例單獨(dú)由研究組特定人員按照既定的診斷標(biāo)準(zhǔn)核實其有效性。每一個靜脈血栓栓塞病例參照Spencer等和Silverstein等修訂的分類歸納為確診、臨床診斷、擬診或非急性/排除診斷幾類。*10深靜脈血栓的確診需要有加壓超聲成像、CT、磁共振成像或靜脈造影等推測有急性血栓證據(jù)。肺栓塞的確診需要有CT或肺血管造影顯示有新的血栓形成證據(jù)。*11

臨床診斷肺栓塞需要有高度可疑的肺通氣-血流灌注異常證據(jù)。靜脈血栓形成患者如果沒有行確診試驗檢查或檢查不能確定，或病歷中記錄醫(yī)師作出深靜脈血栓或肺栓塞的臨床診斷，或有靜脈血栓的癥狀、體征，或患者經(jīng)過抗凝治療或植入下腔靜脈濾器等，則列為擬診病例。如果靜脈血栓形成的分類不能立即明確，主要檢查者重新審核病歷。僅僅確定診斷、臨床診斷和擬診病例納入分析，對納入登記者沒有排除標(biāo)準(zhǔn)。*12靜脈血栓形成的新發(fā)病例是指那些既往沒有深靜脈血栓或肺栓塞病史而發(fā)病的患者。復(fù)發(fā)性靜脈血栓形成是指在以前影像學(xué)檢查證實沒有受累的靜脈或肺動脈部位上出現(xiàn)新的血栓。*13資料收集

從病歷中抽取相關(guān)的資料，包括一般情況、伴發(fā)病、危險因素、診斷與治療、既往預(yù)防性用藥和結(jié)果等。根據(jù)住院和急診病歷提供的信息，凡是曾診斷為COPD、慢性肺疾病、肺氣腫或慢性支氣管炎的患者都?xì)w為有COPD。外科手術(shù)是指通過全身麻醉或硬膜外麻醉持續(xù)30min或以上的大手術(shù)。制動是指根據(jù)病歷記錄限制走動、僅限于從床到椅子或從床到盥洗室的有限活動、絕對臥床休息?！敖凇钡呐R床特征為靜脈血栓形成診斷前3個月之內(nèi)。*14在1999、2001和2003年研究中，大出血是指任何一次出血需要輸血、住院治療或?qū)е轮酗L(fēng)、心肌梗死甚至死亡。根據(jù)國際血栓與止血學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)，我們修改了2005年病例群組標(biāo)準(zhǔn)，大出血是指臨床上出現(xiàn)開放性出血導(dǎo)致死亡、發(fā)生在重要部位（如顱內(nèi)、眼內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包內(nèi)、肌肉與筋膜室綜合征）、需要輸注至少2個單位的洗滌紅細(xì)胞或?qū)е卵t蛋白下降20g/L以上。*15關(guān)于血栓預(yù)防用藥的資料來源于在診斷深靜脈血栓或肺栓塞之前3個月內(nèi)因非靜脈血栓性疾病住院或大手術(shù)的患者。這些信息均是從發(fā)生靜脈血栓的同期病歷中提取的。來自伍斯特地區(qū)其他醫(yī)院的病歷經(jīng)過審核，以防之前不是因靜脈血栓形成住院。通過檢索、篩查參與醫(yī)院的住院病歷，判定是否為第一次靜脈血栓或大出血復(fù)發(fā)。通過檢索馬薩諸塞州各醫(yī)院病歷和死亡證收集所有死亡率資料，隨訪遠(yuǎn)期結(jié)果中位隨訪時間為922天。*16統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料采用平均數(shù)、中位數(shù)和分布頻率來計算，分別對伴有與不伴有COPD的靜脈血栓患者之間一般情況、伴發(fā)病、危險因素、診斷治療措施、預(yù)防和結(jié)局進(jìn)行х2檢驗或Fisher精確概率法檢驗計數(shù)資料，運(yùn)用t檢驗來檢驗計量資料。靜脈血栓復(fù)發(fā)、大出血和死亡的累積發(fā)生率運(yùn)用壽命表方法進(jìn)行估計。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗采用雙側(cè)α，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。*17

通過控制影響預(yù)后的潛在性混雜因素，運(yùn)用多元回歸分析評價COPD是否與住院期間死亡和診斷靜脈血栓后30天內(nèi)死亡風(fēng)險增加有相關(guān)性。根據(jù)單因素分析結(jié)果和以往的知識選擇出回歸模型中的變量。這些變量包括年齡、性別、制動48小時以上、病史（缺血性心臟病史、植入中心靜脈導(dǎo)管、診斷為靜脈血栓從ICU轉(zhuǎn)出不足3個月、慢性腎病和心衰）、預(yù)防血栓形成的治療。統(tǒng)計學(xué)分析軟件為SAS9.2。*18結(jié)果

基本特征

伴有COPD的靜脈血栓患者年齡比沒有COPD患者年齡大（平均年齡68.2&62.7歲，P＜0.0001）。*19

伴有COPD的患者在因非靜脈血栓相關(guān)性疾病而住院期間更容易發(fā)生靜脈血栓（35.7&26.35%，P＜0.0001）。既有COPD又有靜脈血栓栓塞的患者比不伴有COPD的患者平均住院時間更長（12.4&10.1天，P＜0.01）。兩組靜脈血栓的診斷分類相似，每一組中有93%以上的靜脈血栓診斷為確診病例。*20伴發(fā)病和危險因素

伴有COPD的靜脈血栓栓塞患者較不伴有COPD的該病患者更易罹患活動受限的伴發(fā)疾病、感染性疾病、心衰、缺血性心臟病和慢性腎病。*21伴有COPD的靜脈血栓栓塞患者在診斷靜脈血栓栓塞3個月內(nèi)給予植入中心靜脈導(dǎo)管、入住ICU以及行氣管內(nèi)插管的可能性大。*22靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)伴有COPD的患者出現(xiàn)靜脈血栓形成的癥狀通常不典型。但是，伴有COPD的靜脈血栓形成患者更容易出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽，在靜脈血栓形成診斷時表現(xiàn)為心動過速、低血壓和低氧血癥等更常見，見表3。伴或不伴有COPD患者靜脈血栓的類型之間沒有區(qū)別。*23靜脈血栓形成的預(yù)防伴有COPD、因非靜脈血栓相關(guān)性疾病住院或接受大手術(shù)的患者在診斷深靜脈血栓或肺栓塞前3個月內(nèi)行預(yù)防性抗血栓治療的患者較不伴有COPD患者更多（60%與46.6%，P＜0.0001），見表4。伴有COPD患者更可能接受皮下注射普通肝素或華法林預(yù)防靜脈血栓形成。*24靜脈血栓形成的治療對于伴或不伴COPD的靜脈血栓形成患者治療初期最常用的腸外抗凝治療為靜脈注射普通肝素和低分子肝素。同時發(fā)現(xiàn)伴或不伴有COPD的靜脈血栓形成患者很多使用下腔靜脈濾篩（分別為14.1%與11.3%）。*25伴有COPD患者較不伴有COPD的患者在確診靜脈血栓形成后住院期間和30天內(nèi)死亡率均高（分別為6.8%與4%,P＜0.01；12.6%與6.5%，P＜0.0001)。我們比較了伴或不伴有COPD并確診為靜脈血栓形成的患者與伴及不伴有COPD并確診、臨床診斷或擬診為靜脈血栓形成的患者后發(fā)現(xiàn)，兩者住院死亡率和30天內(nèi)死亡率沒有顯著性差異。治療結(jié)果

伴有COPD的靜脈血栓形成患者較不伴有COPD的靜脈血栓形成患者在靜脈血栓形成后更容易出現(xiàn)復(fù)雜的病理過程，見表６。*26

制動和血栓預(yù)防治療與住院死亡風(fēng)險增加２倍有相關(guān)性；COPD、制動和血栓預(yù)防治療與診斷靜脈血栓形成后30天死亡有獨(dú)立的相關(guān)性。*27討論我們發(fā)現(xiàn)原有COPD的患者發(fā)生靜脈血栓后比沒有COPD的患者住院死亡率高70%，在出現(xiàn)靜脈血栓30天內(nèi)死亡率是后者的２倍。COPD患者制動尤其不利，與住院期間死亡率及診斷靜脈血栓后30天死亡率升高相關(guān)。*28心衰、缺血性心臟病、慢性腎病等共存疾病不僅增加靜脈血栓形成的風(fēng)險，而且使治療和預(yù)后變得更復(fù)雜。盡管合并COPD的靜脈血栓形成患者更多的接受預(yù)防血栓治療，但是其死亡風(fēng)險仍然增加。*29我們的結(jié)果與COPD合并肺栓塞患者總體死亡率高的研究一致。COPD合并其他共存疾病如心衰、缺血性心臟病等限制肺栓塞患者耐受機(jī)械通氣和血流動力學(xué)改變的能力。因此，由于COPD患者中有很多患者已經(jīng)并發(fā)了右心功能不全，當(dāng)發(fā)生急性肺栓塞時右心衰竭加重，更容易出現(xiàn)心血管衰竭。*30

我們推測，由于COPD患者伴發(fā)病多，臨床醫(yī)師更有可能采取預(yù)防血栓措施，這種假設(shè)或許能解釋因預(yù)防靜脈血栓形成導(dǎo)致的死亡率增加。另外的解釋就是，靜脈血栓的預(yù)防用藥，特別是預(yù)防性抗凝治療，對于那些經(jīng)常出現(xiàn)危重癥或伴有多種疾病從而有出血傾向的患者是有害的。最后需要說明的是，由于本研究是回顧性分析，隱匿性偏倚或許影響上述結(jié)果。*31

當(dāng)前的研究顯示，伴有COPD的患者在診斷靜脈血栓之前活動受限很常見，與我們的２項研究結(jié)果相似。在伴有COPD的靜脈血栓患者中有一半以上存在活動受限，并且與住院期間死亡率增加至２倍及診斷靜脈血栓30天內(nèi)死亡有相關(guān)性。*32

死亡率增加也可能是由于COPD的急性加重導(dǎo)致活動受限。我們的資料提示，對于COPD的患者，在住院期間和出院后應(yīng)當(dāng)盡力減少患者活動受限來幫助預(yù)防靜脈血栓形成。*33對我們結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合研究設(shè)計等具體情況進(jìn)行理解，如納入研究的對象大多數(shù)為白色人種，因而我們的結(jié)果不一定在其他種族人群中具有普遍性。納入時沒有行肺功能檢測或吸入支氣管舒張劑證實COPD的診斷，因此，一些患者可能因臨床診斷不正確而錯誤納入COPD組，而另一些肺功能檢測有氣流受限或需要吸入支氣管舒張劑的COPD患者卻錯誤地納入到無COPD組。

*34此外，由于伍斯特靜脈血栓研究沒有獲得有關(guān)COPD嚴(yán)重程度和分型（氣腫型或慢性支氣管炎型）的資料，因此無法說明COPD嚴(yán)重程度或分型與我們研究結(jié)果的相互關(guān)系。盡管納入研究時對患者的一般情況進(jìn)行了大量工作的評估，但是仍可能存在一些混雜因素。*35

我們的研究資料來源于大型的回顧性分析，評價COPD合并靜脈血栓患者的結(jié)局。該分析所采用的方法與已發(fā)表的臨床資料評價標(biāo)準(zhǔn)一致。連續(xù)納入來自城市、郊區(qū)和農(nóng)村已被確診靜脈血栓患者以代表當(dāng)?shù)氐恼w人群。*36COPD患者住院期間或確診靜脈血栓后30天內(nèi)死亡風(fēng)險明顯增加。在COPD合并靜脈血栓的患者中，制動尤其有害，并且與住院期間或出院后死亡率增加１倍有相關(guān)性。盡管COPD患者更多的接受預(yù)防靜脈血栓治療，但是其死亡率仍有增加。質(zhì)量改進(jìn)方法不僅僅局限于增加預(yù)防血栓的藥方，諸如最大限度的減少制動能有效防止COPD患者等易患病人群靜脈血栓形成。結(jié)論附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎