低鉀血癥的處置

低鉀血癥目錄1.K的生理學(xué)意義2.K的代謝與調(diào)節(jié)3.低鉀血癥的定義4.低鉀血癥的病因及發(fā)病機(jī)制5.低鉀血癥的臨床表現(xiàn)6.低鉀血癥的診斷思路7.低鉀血癥的并發(fā)癥、預(yù)防及治療K+的生理學(xué)意義Homeostasis：機(jī)體在神經(jīng)系統(tǒng)和體液的調(diào)節(jié)下，通過(guò)各個(gè)器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)活動(dòng)，共同維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，叫做內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。包括：pH、滲透壓、各種化學(xué)物質(zhì)的含量、溫度等等。K+的生理學(xué)意義1、維持細(xì)胞的新陳代2、維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓及酸堿平衡3、保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性能4、維持正常心肌收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)K+的代謝每日需要40～80mmol(氯化鉀3～6g)體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%（3.5-5.5mmol/L）腎臟排出，不吃也排。細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)K+代謝的調(diào)節(jié)1.K+吸收的調(diào)節(jié)空腸以上部位以排K為主，回腸段以吸收K為主吸收量與攝入量成正相關(guān)，但吸收入血的速度是比較緩和，所以口服補(bǔ)K的劑量雖然比較大，但對(duì)病員總是比較安全的。胃腸道對(duì)K的吸收并非隨血K濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。2.K+分布的調(diào)節(jié)胰島素、兒茶酚胺、物質(zhì)代謝狀況、酸堿平衡狀況、血滲透壓等。3.K+分泌的調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)的機(jī)制RAAS系統(tǒng)鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)鉀近曲小管,髓袢,近段的遠(yuǎn)曲小管：幾乎全部吸收（90%～95%）遠(yuǎn)段的遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

容量感受器㈠減少腎血流量壓力感受器㈠交感↑直接促進(jìn)腎小管對(duì)Na的重吸收血容量↓滲透壓感受器㈠促進(jìn)腎素的釋放腎球旁細(xì)胞釋放血Na↓腎灌注壓↓腎素↑流經(jīng)致密斑的細(xì)胞外液Na↓體液因素:PG，NE，Adr,glucagon,AngⅡ，ADH（VP），ET，ANP，NOACE肺血管表面收縮血管，提高血壓促進(jìn)交感神經(jīng)釋放遞質(zhì):突觸前興奮Ang原AngⅠAngⅡ興奮交感神經(jīng)中樞肝臟合成并釋放減少腎血流，減少GFR直接促進(jìn)近端腎小管對(duì)Na的重吸收促進(jìn)腎上腺球狀帶釋放醛固酮腎保鈉、保水，排鉀、排氫低鉀血癥<3.5mmol／L稱(chēng)低血鉀癥<3.0mmol／L示中度低血鉀癥<2.5mmol／L示重度低血鉀癥<2.0mmol／L危及生命安全低鉀血癥的病因及發(fā)病機(jī)制1.攝入不足2.排法過(guò)多：消化道，腎臟，皮膚（出汗燒傷）3.鉀從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移攝入不足（1）禁食或厭食腎臟的保K+功能較差，禁食或厭食超過(guò)1周可以發(fā)生低鉀血癥。（2）偏食少數(shù)患者偏食，如僅食面包，其食物中含K+量極少（3）營(yíng)養(yǎng)不良，慢性酒精中毒，Crhon病，短腸綜合癥等。消化道排泄過(guò)多（1）胃液丟失K+：嘔吐、胃腸引流（2）腹瀉

：糞液中鉀含量可達(dá)100mmol/L，腹瀉時(shí)引起K+、Na+丟失，血容量下降，繼發(fā)性醛固酮增高，促進(jìn)低鉀血癥的發(fā)生。Verner-Morrison綜合征，絨毛狀腺瘤，長(zhǎng)期濫用瀉劑，甲狀腺髓樣癌，瘺管通便劑過(guò)度，霍亂。經(jīng)皮膚失鉀汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下，出汗不致引起低鉀血癥。但在高溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)，大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。腎臟失鉀過(guò)多1、滲透性利尿

高血糖、甘露醇、大量等滲氫化鈉、重碳酸鹽等，在近曲小管和享氏袢升支K+、Na+、H2O重吸收減少，到遠(yuǎn)端腎單位液體增多，尿K+排渣增加，并可引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加。2、利尿劑

噻嗪類(lèi)、醋唑磺胺、速尿、利尿酸鈉等利尿劑都可使尿K+增多，引起低血鉀。腎臟失鉀過(guò)多3.原發(fā)性醛固酮增多癥：4.繼發(fā)性醛固酮增多癥：5.糖皮質(zhì)激素增多及相關(guān)疾病6.遺傳性疾?。築atterSyndromeGiltelmanSyndromeLiddleSyndromeFanconiSyndrome腎小管酸中毒（Ⅰ和Ⅱ型）表觀鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇激素過(guò)多綜合征7某些藥物促進(jìn)尿K+排泄：

大量青霉素、羧芐青霉素鈉鹽、兩性霉素、慶大霉素；一些具有鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇作用的藥物如甘草、生胃酮等。尚有順鉑等抗癌藥。鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移1.胰島素和/或葡萄糖胰島素與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用2.堿中毒3.低鉀性周期性麻痹

4.甲狀腺機(jī)能亢5.鋇中毒

，俗稱(chēng)“趴病”6.棉子油中毒，俗稱(chēng)“軟病”7.細(xì)胞攝鉀過(guò)多

如細(xì)胞快速增殖8.急性應(yīng)激狀態(tài)

顱腦外傷，心肺復(fù)蘇、震顫性詀妄、急性缺血性心臟病等導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血K+可降到3.0mmol/L。9.反復(fù)輸入冷存紅細(xì)胞

冷存洗滌過(guò)的紅細(xì)胞在冷存過(guò)程中可丟失鉀50%左右；人為低體溫，促進(jìn)K+進(jìn)入胞內(nèi)，也可使血鉀至3.0mmol/L。10.某些藥物：腎上腺素、麻黃堿類(lèi)藥物、支氣管擴(kuò)張劑、荼堿、咖啡因、維拉帕米中毒等，均促使K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而發(fā)生低血鉀癥。低鉀血癥臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力，肌無(wú)力常由雙下肢開(kāi)始，后延及雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，以近端較重，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。(2)消化系統(tǒng)缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。(3)心血管系統(tǒng)低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。心電圖可出現(xiàn)U波。(4)泌尿系統(tǒng)長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。(5)酸堿平衡紊亂低血鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒。低鉀血癥的診斷思路1.確定低血鉀：典型癥狀+ECG+血清<3.5mmol/L2.確定是腎性或腎外性：24h尿K+定量3.檢查RAAS、24小時(shí)尿電解質(zhì)、血激素水平和酸堿平衡狀態(tài)。血K+<3.7mmol/L，24h尿K+>30mmol/24h血K+<3.5mmol/L，24h尿K+>25mmol/24h腎性失鉀血K+<3.0mmol/L，24h尿K+>20mmol/24h腎性失鉀腎素醛固酮高血壓尿Ca2+尿H酸堿平衡原發(fā)性醛固酮增多癥↓↑有—↑堿血癥繼發(fā)性醛固酮增多癥（除肝功能衰竭）↑↑有—↑堿血癥表觀鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇激素過(guò)多綜合征↓↓有—↑堿血癥ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征↓↓有—↑堿血癥非ACTH依賴(lài)性Cushing綜合征↓↓有—↑堿血癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生↓↑有—↑堿血癥BatterSyndrome↑↑無(wú)↑↑堿血癥GiltelmanSyndrome↑↑無(wú)↓↑堿血癥LiddleSyndrome↓↓有—↑堿血癥FanconiSyndrome↑↑無(wú)↑HCO3+排出多酸血癥腎小管酸中毒（Ⅰ和Ⅱ型）——無(wú)—↓酸血癥鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移1.胰島素和/或葡萄糖，低鉀性周期性麻痹，鋇中毒，棉子油中毒，急性應(yīng)激狀態(tài)，反復(fù)輸入冷存紅細(xì)胞，某些藥物：詢(xún)問(wèn)病史。2.堿中毒：查血?dú)夥治?，并尋找堿中毒的原因。3.甲狀腺機(jī)能亢：甲功六項(xiàng)。4.細(xì)胞攝鉀過(guò)多：血常規(guī)，用藥使等。低鉀血癥的并發(fā)癥1、低鉀血癥并發(fā)有低鈣，低鎂，低鈣時(shí)常表現(xiàn)為手足搐搦，它們的癥狀也可以相互混淆，應(yīng)注意在補(bǔ)充鉀的同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}、鎂。2、低鉀血癥可以引起各種類(lèi)型的心律失常。3、高鉀血癥：可能因?yàn)橹委煵划?dāng)，反而引起高鉀血癥。4、低鉀血癥還可以引起腎功能的病變，故治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察尿量。低鉀血癥的預(yù)防及治療1.進(jìn)行原發(fā)病的治療，有利血鉀恢復(fù)正常。2.對(duì)低血鉀癥的患者應(yīng)積極補(bǔ)鉀治療。3.有少尿或無(wú)尿時(shí)，首先要改善腎功能，待每日尿量500ml以上時(shí)補(bǔ)鉀才較安全。4.一般以口服途徑較安全。但血<2.5mmol/L、有心律紊亂危險(xiǎn)者，可靜脈補(bǔ)鉀，但需控制補(bǔ)鉀的濃度和速度。5.枸櫞酸鉀，醋酸鉀含鉀特別適用于高氯血癥性低血鉀，如腎小管酸中毒者。附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。一、概述消化道出血的分類(lèi)是解決臨床實(shí)際問(wèn)題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類(lèi)。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類(lèi)，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周?chē)h(huán)衰竭，若出血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門(mén)脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見(jiàn)原因：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周?chē)h(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來(lái)至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無(wú)水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚(yú)肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。七、治療6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmHg；牽拉固定要確切；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分